患者，女，67 歲，既往體健，因「發熱 6 天，腹瀉 4 天，皮疹 1 天」於 2016-05-02 入院。
患者入院前 6 天無明顯誘因出現發熱，感畏寒寒戰，最高體溫 40.5℃，伴全身肌肉酸痛，無其他不適，在家自服頭孢體溫仍反覆。入院前 4 天患者進食發芽豌豆後出現腹瀉，為黃色稀水樣便，伴上腹部疼痛，自服左氧氟沙星無明顯效果。
入院前 2 天來院門診，2016-04-30 查血常規+CRP：WBC 17.55*109/L，N% 87%，CRP 183.0 mg/L，予頭孢曲松針抗感染治療後腹瀉緩解，但仍有發熱，入院前 1 天出現四肢散在皮下紅色硬結，伴觸痛，擬「感染性發熱」收住入院。
入院查體：P 105 次/分，R 19 次/分，BP 147/85 mmHg，T 39.2℃。精神軟，急性病容，淺表淋巴結未及腫大，四肢散在皮下紅色硬結，雙下肢大腿為著，最大者約鵪鶉蛋大小，觸痛明顯。心肺無殊。腹平軟，上腹部壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy 徵 (-)，肝區及雙腎區無叩痛，移動性濁音 (-)，雙下肢無水腫。神經系統無殊。
病例分析
患者急性起病，毒血症狀明顯，高熱伴炎症指標明顯升高，門診多種抗生素治療無效，首先考慮嚴重細菌性感染可能，同時伴有腹痛腹瀉，感染部位首先考慮消化道。入院當天複查血常規+CRP：WBC 11.10*109/L，N% 84%，CRP 246.4 mg/L，考慮感染未控制，予比阿培南針 0.3 g q8 h 加強抗感染。患者病程中出現四肢散在皮下痛性硬結，血源性感染或感染後變態反應亦不能排除，予繼續完善檢查。
查 PCT 0.35ng/ml；ALT 55 U/L，AST 90 U/L；Fer 689.9 μg/L；IgE 20.2 IU/ml；ESR 78.0 mm/h；補體正常；ANA 弱陽性 (1：32)；ANCA 陰性；心磷脂抗體陰性；血培養陰性；腹部 B 超、胸部 CT 平掃、心臟 B 超無明顯異常。患者仍持續高熱，05-06 複查血常規+CRP：WBC 12.87*109 /L，N% 87.8%，CRP 286.3 mg/L；同時發現皮下硬結表面出現可疑膿點，化膿性病變不能排除，考慮陽性菌血源性播散，予停用比阿培南針，改哌拉西林他唑巴坦針 4.5 g q8 h 聯合萬古黴素針 1 g q12 h 抗感染，患者仍持續發熱。
05-09 查皮下結節 B 超：全身紅腫處皮下脂肪層局部增厚伴回聲改變，考慮脂膜炎。
予聯繫行皮膚活檢，並停用萬古黴素針，繼續哌拉西林他唑巴坦針抗感染，皮膚活檢後臨時地塞米松針 5 mg 靜推，並加用洛索洛芬片 60 mg q8 h 抗炎，次日患者體溫恢復正常，皮下痛性硬結逐步消退，05-11 複查血常規+CRP：WBC 9.88*109/L，N% 76.6%，CRP 62.6 mg/L，05-13 病理回報示脂膜炎伴血管炎。請風溼免疫科會診示患者皮下痛性硬結已基本消退，暫不予激素治療，繼續洛索洛芬片抗炎治療，予帶藥出院，門診隨診。
討論
結節性脂膜炎 (Nodular panniculitis) 是一種發病機制尚不明確的非化膿性炎症性疾病，有學者認為脂肪組織代謝異常及免疫損傷是主要原因。本病好發於女性，約佔 75%，任何年齡均可發病，以 30-50 歲最為多見。臨床上呈急性或亞急性過程，主要表現為皮下結節、發熱、關節肌肉酸痛及內臟損害 (最常見的受累臟器是肝臟)，文獻報導甚至可誘發噬血細胞性淋巴組織細胞增生症 [1]。皮下結節呈多發性、對稱性、成群分布，最常受累的部位是雙下肢，以大腿多見，結節成批反覆出現，大小不等，中等硬度，邊界清楚，有明顯疼痛和觸痛，表麵皮膚可正常、潮紅或浮腫，經數周或數月結節消退後，局部皮膚呈凹陷性萎縮和色素沉著。根據受累部位，可分為皮膚型和系統型 [2,3]。
皮膚結節活檢是診斷的主要依據，其組織病理學特徵：早期為脂肪細胞變性、壞死和炎症細胞浸潤，伴有不同程度的血管炎症改變，繼之出現以吞噬脂肪顆粒為特點的脂質肉芽腫反應，可有泡沫細胞、噬脂性巨細胞、成纖維細胞和血管增生等，最後皮下脂肪萎縮纖維化和鈣鹽沉著 [2,3]。
治療上首先應去除可疑病因，如消除感染灶、停用可疑的致病藥物。NSAIDs 類藥物對關節痛及皮下結節引起的疼痛、發熱有效果。急性加重可選用糖皮質激素和免疫抑制劑。有報導僅少部分患者可達到長期緩解，但大多數患者病程遷延難愈，反覆發作，部分患者可因嚴重內臟損害或繼發其他疾病而導致病情加重，甚至死亡。因此普遍認為系統型患者預後差 [4]。Barthel 等曾報導一例使用糖皮質激素聯合多種免疫抑制劑治療效果不佳，改用沙利度胺後達到持續緩解的病例 [5]。
本文系浙江省人民醫院感染病科黃益澄、楊丹紅、潘紅英授權發布
病例圖片由本文作者提供
參考文獻:
[1] Liu H, Chen YD, Wu Y, et al. Nodular Panniculitis with Hemophagocytic Lymphohistiocytosis. Chin Med J (Engl), 2018, 131(23):2860-2861.
[2] 中華醫學會風溼病學分會. 結節性脂膜炎診治指南草案. 中華風溼病學雜誌, 2004,8(4):253-255.]
[3] 劉元軍, 李曉明. 脂膜炎的臨床研究進展. 西南軍醫, 2012, 14(1): 111-113.
[4] Moraes AJ, Soares PM, Zapata AL, et al. Panniculitis in childhood and adolescence. Pediatr Int, 2006, 48(1):48-53.
[5] Barthel HR, Charrier U, Kramer M, et al. Successful treatment of idiopathic febrile panniculitis (Weber-Christian disease) with thalidomide in a patient having failed multiple other medical therapies. J Clin Rheumatol, 2002, 8(5):256-9.