抗凝治療是房顫患者卒中預防的基本策略。今年歐洲心臟病學會年會（ESC 2020）上，2020 ESC心房顫動診斷與管理指南重磅發布，是ESC 2020最為亮眼的學術內容之一。新指南更新了哪些精彩內容？為房顫抗凝治療的臨床實踐帶來哪些借鑑和指導意義？
本期心對話，我們特別邀請到首都醫科大學附屬北京朝陽醫院楊新春教授、北京協和醫院方全教授、河北醫科大學第二醫院都紅教授、天津胸科醫院馬薇教授以及北京大學第三醫院張媛教授，在新指南背景下，探討房顫導管消融圍術期抗凝管理、PCI合併房顫的抗栓治療，並深刻解讀2020年 ESC房顫管理指南
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都紅：2020 ESC房顫診斷和管理指南解讀
一. 房顫的綜合管理
指南提出了"ABC"管理路徑，A--抗凝/預防卒中：強調根據CHA2DS2-VASc評分識別低風險患者，其餘患者應口服抗凝藥物，預防卒中；B--更好地控制症狀：優化心率控制，並考慮控制節律；C--管理合併症：識別合併症以及心血管疾病危險因素，改善生活方式，如減重、規律鍛鍊、減少飲酒等。
房顫患者的綜合管理對於改善預後至關重要。指南強調，綜合管理需要一個協調一致的以患者為中心的個體化護理體系，以便由跨學科團隊來提供最佳治療。
二. 房顫的診斷和評估
房顫常發生在有心血管危險因素/共病的患者中，有時可能是未診斷疾病的標誌。因此，所有房顫患者都將受益於全面的心血管評估。
對於所有房顫患者，均應詢問病史，進行12導聯心電圖檢查及甲狀腺功能、腎功能、電解質、全血細胞分析、經胸心臟超聲檢查。對於特定房顫患者，應根據患者情況檢查動態心電圖、經食道心臟超聲、冠脈CTA、頭顱CT等。
三. 房顫的卒中預防
新指南肯定了CHA2DS2-VASc評分在房顫卒中風險評估中的地位。CHA2DS2-VASc評分=0分的男性和評分=1分的女性，缺血性卒中或死亡風險較低，無需卒中預防治療。
高出血風險患者不應停用抗凝藥，而應該動態評估患者的出血風險，加強抗凝治療過程中的監測。
預防血栓栓塞事件的更新
推薦採用正式的風險評分評估出血風險，以幫助識別無法糾正和可以糾正的出血風險因素，以及識別潛在的高出血風險患者，以便安排更早、更頻繁的臨床檢查和隨訪。
對於使用維生素K拮抗劑且INR達標率低的房顫患者（INR在治療窗內的時間
房顫患者卒中預防抗凝治療的3步流程如下圖所示。
對於符合抗凝的非瓣膜性房顫患者，建議使用NOAC而不是VKA。
左心耳封堵術後抗栓治療策略如下表所示。
ACS/CCS/PCI術後患者的二級預防
對於這部分特殊患者，應仔細評估缺血和出血風險，並對可糾正的出血危險因素進行積極調整，不可糾正的危險因素加強監測。
房顫合併PCI的患者，應個體化制定抗栓方案。ACS行PCI的患者，抗凝+抗血小板治療12個月，CCS行PCI患者中，抗凝+抗血小板治療6個月，之後長期維持口服抗凝單藥治療。無需行PCI的房顫合併冠心病患者，同樣推薦口服抗凝單藥治療。
如果患者符合NOAC指徵，推薦NOAC優於VKA，用於與抗血小板藥物聯合治療。
房顫合併ACS或CCS行PCI者，一般情況下三聯抗栓治療只限於圍術期（
急性卒中/顱內出血後房顫患者的管理
若房顫患者為缺血性卒中高風險，在發生顱內出血事件後，推薦NOAC優於VKA，重新啟動抗凝的時機需要與神經科/卒中專家討論。
房顫合併急性缺血性卒中患者，建議長期口服抗凝藥進行卒中二級預防，在符合條件的患者中，選擇NOAC而不是VKA；顱內出血後房顫患者的二級預防，在符合NOAC條件的患者中，優選NOAC而不是VKA。
活動性出血管理
抗凝患者活動性出血的管理流程如下圖所示。
對於有嚴重活動性出血的房顫患者，建議中斷抗凝藥物，直到確定出血原因，並解決活動性出血，以及立即執行特殊的診斷和治療幹預措施，以確定和管理出血的原因和來源。
四. 心室率和節律控制
心室率控制的推薦意見
指南對心室率控制的推薦意見如下表所示。
房顫的節律控制和導管消融更新
對於有症狀的房顫患者，建議採用節律控制療法改善症狀和生活質量，長期節律控制的流程見下圖。接受心臟復律的房顫患者，建議使用NOAC，其療效和安全性至少與華法林相似。
對於藥物治療無效或不能耐受的症狀性持續性房顫患者，應積極行導管消融治療，以改善房顫復發症狀。當心動過速引起心肌病的可能性很高時，建議使用導管消融術逆轉房顫患者的左室功能不全。
房顫導管消融術建議在不中斷抗凝藥物的情況下進行。房顫導管消融術後，建議至少2個月繼續使用華法林或NOAC進行全身抗凝治療，並在消融後2個月以上長期持續全身抗凝，這一點是基於患者的卒中風險因素，而不是消融過程的成功或失敗。
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馬薇：雙通道抗凝在目前冠心病治療的一些新的啟示
隨著醫療技術的改進，冠心病發病率和病死率有所下降，但是目前全球缺血性疾病致死率、死亡率仍然非常高，冠心病的防治依然是非常重要的話題。
強化或延長抗血小板治療的探索
2006年發表在《新英格蘭醫學雜誌》的CHARISMA研究對比了氯比格雷聯合阿司匹林以及安慰劑聯合阿司匹林對心血管疾病患者的療效。結果顯示，與單用阿司匹林相比，氯吡格雷聯合用藥組遠期不良事件和全因死亡率沒有顯著性差異，而通過隊列研究，極高危的人群如既往有心梗、卒中以及外周動脈硬化的這類患者，P值有顯著性差異。
對於已經植入支架的患者，術後長期的雙聯的抗血小板治療應是一年，一年後是否停用一種抗板藥？DAPT研究入選了2萬餘例植入支架的患者，隨機對比阿司匹林聯合氯吡格雷以及阿司匹林單藥進行長期抗凝治療的差異。結果顯示，雙抗治療延長30個月，降低了心血管事件，但全因死亡和出血風險增加。
雙抗治療是雙刃劍，對於支架術後已經到達一年的患者，是否停用一種抗血小板藥，要綜合考慮患者的出血風險及發生冠脈事件的風險，再給予綜合的治療。
關於替格瑞洛與阿司匹林的合用對於冠脈事件的影響，PEGASUS-TIMI54研究探討了既往心梗患者中，不同劑量替格瑞洛與阿司匹林合用以及單用阿司匹林對遠期預後的影響。結果發現，聯合用藥用於既往心梗患者有獲益，但增加大出血風險。隨著替格瑞洛聯合劑量增加，出血的風險增加。
回顧近年來對於強化抗血小板治療的探索，心血管不良事件確實在不同程度上有所降低，但是其中最為關注的出血事件均有不同程度的升高，且在死亡率上沒有得到明顯的獲益。所以基於上述這些實驗，目前對於慢性冠心病患者的探索仍然在繼續。
慢性冠心病患者中抗栓方案的探索
國際多中心的COMPASS研究納入冠心病以及外周動脈硬化患者超過2.7萬例，隨機給予利伐沙班2.5 mg BID+阿司匹林或利伐沙班5 mg BID，對照組給予阿司匹林100 mg QD，隨訪時間23個月。隨訪發現，聯合應用利伐沙班組出血事件發生率雖然與阿司匹林組相比有顯著性的差異，但致死性出血沒有顯著性差異，隨著臨床使用時間的延長，MACE發生率逐步降低，出血風險未增加。
基於這一研究，2019年ESC慢性冠脈症候群（CCS）指南推薦利伐沙班2.5 mg bid聯合阿司匹林用於CCS的二級預防。指南指出，對於缺血中高危但無出血高風險的患者可以考慮第二種抗栓藥物聯合阿司匹林進行長期二級預防。2020年ESC NSTE-ACS指南對於NSTE-ACS患者介入治療1年後延長抗栓治療也給出了相似的建議。
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張媛：房顫射頻消融圍術期利伐沙班應用的臨床證據
利伐沙班在房顫圍術期積累了大量的臨床證據，一些研究提示其在射頻消融術前可以有效的消除血栓，並且在術中術後具有良好的抗凝效果。
X-TRA研究針對明確的左房或左心耳血栓房顫患者，給予利伐沙班20 mg QD，觀察6周以後的血栓情況。結果發現，41.5%的左房血栓完全消退了，60.4%的血栓體積明顯減少。證明術前給予利伐沙班可以有效消除血栓。
VENTURE-AF研究比較未間斷使用利伐沙班或維生素K拮抗劑（VKA）在擬導管消融的非瓣膜性房顫患者中的安全性。主要終點是導管消融後30天內的大出血事件。次要終點包括血栓栓塞事件（心肌梗死、卒中、全身性栓塞或血管性死亡）、其他出血事件和其他不良事件的發生率。結果發現，利伐沙班組無缺血性卒中及血管性死亡事件，而VKA組仍有大出血事件和血栓栓塞事件發生。
ASCERTAIN研究比較了利伐沙班和華法林對導管消融後無症狀腦卒中發生率的影響，發現利伐沙班和華法令組無症狀腦梗塞發生率無顯著差異。
在圍術期的其他方面利伐沙班的使用也積累了一些證據。一項納入射頻消融術房顫患者的研究，比較了術中活化凝血時間達標率及至ACT達標時間的差異，發現與華法林及利伐沙班相比，達比加群ACT達標率低且至ACT達標時間顯著增加。
此外，抗凝藥物和PPI合用在射頻消融圍術期非常常見，利伐沙班和抑酸藥合用時，藥物濃度不受影響，而達比加群的血藥濃度會減少12%~30%。而且利伐沙班無需考慮胃腸內酸鹼值，對胃腸道刺激較小。在用藥方面，利伐沙班每日口服一次，可碾碎服用或鼻飼，使用簡便，患者依從性更高。
基於VENTURE-AF研究，2016年ESC指南推薦NOAC作為VKA替代之選用於房顫導管消融圍術期抗凝治療。
2018年我國關於房顫認識和治療建議推薦，房顫導管消融術前服用治療劑量的華法林或NOAC的患者，圍術期無需中斷抗凝藥物，消融術後推薦華法林或NOAC抗凝至少2個月。
專家討論
方全：臨床中，許多患者在消融術前抗凝三周仍有血栓，如何把握術前抗凝的時長？什麼情況下需要延長抗凝時間？
張媛：如果心房有血栓，一般希望抗凝時間更長一點，大概三個月左右，血栓比較大時，適當延長至半年。雖然臨床研究顯示6周以後40%的血栓完全消退，還有很多的患者血栓沒有消退，根據以前華法林的用藥經驗，有的患者需要半年左右血栓才能完全消退。血栓消退是一個非常緩慢的過程。如果是持續性房顫，一般至少進行三周的抗凝以後再收入院。但對於一些年輕的陣發性房顫患者症狀比較重，相對來說比較積極一點，可以很快收住院。
方全：對於初發房顫是否需要提前啟動抗凝治療？
楊新春：首先如果涉及轉復治療，48小時是作為一個不抗凝不能轉復的截點。再者，急性房顫或者初發房顫應該在24小時左右啟動抗凝或轉復。因為24小時之內自行轉復率比較高，但24小時以後一方面自行轉復概率明顯下降，另一方面就是這時候開始轉復，用了轉復的藥物也不能立刻轉復，包括胺碘酮也需要8~10個小時以上的時間，甚至需要24小時。因此即使24小時開始轉復也不一定能保證48小時之內轉復成功。
相反，如果提前啟動抗凝，超過48小時沒轉復就可以繼續轉復，因為已經提前在沒有血栓的時候開始進行抗凝，形成血栓的可能性大大降低。24小時應該是個時間節點，有人可能更積極一點把12小時當成一個節點也是可以考慮的，但是更多的文獻顯示24小時內自動轉復率比較高，超過24小時自動轉復率就大大降低。