今天我們和大家分享兩例盆腔積液合併巧克力囊腫的硬化治療病例。
45歲的章女士（化名）於1999年剖腹產術後感染出現腸粘連。2003年腹腔鏡治療後粘連更加嚴重，2004年進行開腹手術並將子宮摘除。術後出現了高熱、感染，逐漸形成盆腔積液。短短5年裡遭受了一次剖腹產、一次腹腔鏡、一次開腹手術，對身心的巨大損害可想而知，章女士本人再也不願意開刀了。14年來，她和家屬輾轉求醫，外科專家對這種多次術後感染的情況一籌莫展，並表示即使再開刀也不一定能治好。章女士又寄希望於藥物治療，但效果並不理想，積液一年比一年多，在小腹部位形成了高高隆起的腫物，引起腹痛、腰痛，嚴重影響生活質量。
無獨有偶，42歲的楊女士（化名）2015年體檢時發現卵巢囊腫，曾行腹腔鏡下右側卵巢囊腫剝除術，術後1年出現盆腔積液，擬通過腹腔鏡切除雙側輸卵管及子宮，術中發現子宮後壁與大段腸管緻密廣泛粘連，切除術存在風險，醫生向家屬交代病情後，放棄切除子宮。術後附件區出現逐漸增大的囊腫，並對其他臟器產生壓迫，藥物治療無效。因為盆腔粘連嚴重，手術副損傷發生率極高，再次手術存在很大困難。
正當兩位女士和家人一籌莫展時，他們所在地區的醫生來我院學習，了解到超聲引導下的介入治療可以有效解決複雜且無法再手術的盆腔積液問題。2018年12月和2019年1月，兩位患者轉診到我們科，通過介入超聲治療順利解除了盆腔積液之苦。
針對複雜的「大囊套小囊」，引流治標，硬化治本
我們通過超聲檢查發現章女士和楊女士的盆腔囊腫大小均超過10釐米。同時，兩人的大囊腫裡均存在一個直徑超過3釐米的巧克力囊腫，這種「大囊套小囊」的現象在臨床較為少見。
盆腔包裹性積液最大徑超過15cm
（以章女士超聲圖像為例）
包裹性積液中還存在一個直徑超過3cm的巧克力囊腫
（以章女士超聲圖像為例）
2018年12月和2019年1月，結合病史和影像學檢查，我們為兩位患者進行了超聲引導下囊腫硬化治療：患者無須全麻，手術只需要在利多卡因局部麻醉下進行。在超聲引導下，我們經腹壁穿刺，首先將PTC針置入「小囊」（卵巢巧克力囊腫）內，抽出暗紅色液體，以 0.9% 氯化鈉溶液反覆衝洗。這是因為卵巢巧克力囊腫囊壁較厚，囊液黏稠，需要衝洗至囊液完全清亮再進行硬化方可達到治癒目的。此時「大囊」（盆腔包裹性積液）和「小囊」相通，我們將PTC針後退入大囊內，置入導絲，擴張通路後置入引流管，將囊液慢慢引流出來。待聲像圖上明顯顯示囊腔塌陷，囊腔內所見的無回聲區基本消失，我們注入1%聚桂醇反覆衝洗囊壁至清亮，並留置3分種，讓其在囊內起到充分硬化作用，同時滅活「大囊「和「小囊」的內壁細胞，達到不再分泌囊液的「治本」目的。其後將硬化劑抽出，後接引流袋。
整個診療過程持續約30分種。手術操作過程順利，患者均無不適，引流後腹部隆起的包塊迅速平復，術後即下床行走，在病房觀察2天後無不良反應，順利出院。一周後均來我科複診，治療效果理想。術後3月複查，未見復發。
超聲引導下硬化治療盆腔包裹性積液及盆腔囊腫的優勢
盆腔包裹性積液亦稱盆腔腹膜假性囊腫，盆腔腹膜炎性囊腫[1]，多繼發於盆腹部手術或盆腔炎症，常因盆腔手術後刺激性損傷而形成。該病變大多為良性病變，雖然不至危及患者生命，但其症狀常給患者造成巨大痛苦，嚴重影響生活質量。隨著婦科手術的增加，盆腔包裹性積液的發病率逐年上升[2]。
臨床上盆腔囊腫的治療方法包括開腹手術、腹腔鏡手術，以及近年來興起的超聲引導下硬化治療。傳統開腹手術創傷大，術後易發生粘連，腹腔鏡手術雖減少了創傷，但費用高，術後也有一定復發率。與它們相比，超聲引導下硬化治療具有相對簡便、價廉的優勢，且從功能等同於手術或腔鏡切除，逐漸被臨床接受[3]。該方法在門診即可完成，手術時間短，術後恢復快，患者痛苦少，治療本身不損傷周圍臟器，治療後迅速消除囊腫對周圍臟器的壓迫，有利於臟器功能的恢復[4,5]。對手術後復發、或無法承受再次手術的患者尤為適合，且患者損傷小、花費少，較手術和腔鏡治療更具優勢。
醫療技術進步是患者最大的福音
與外科手術、腔鏡手術相比，介入超聲還非常年輕，但在臨床上也體現出其特有的優勢。每種技術都有自己的適應症，無需爭執哪種技術更先進、更完善，但臨床醫生有責任為患者選擇最佳治療方案。
近年來，介入超聲技術在眾多專家、學者努力下逐步推廣到全國，但宣傳、推廣的力度還不夠，特別是基層醫院和邊遠地區的醫務人員很多還尚未聽說過這門技術，更不要說熟練掌握了。工作中我常常感慨，患者早一點知道我們，或許就會少吃很多苦，少走很多彎路。接診每一位患者，我們都如履薄冰，爭取用這種微創、安全的技術幫助他們更早地減少痛苦。我們也盼望全國各地介入超聲同行可以迅速成長起來，共同推動這一領域的發展，這是我們的責任。
撰稿：於明安、李妍等
參考文獻：
[1]Kiran A J.Imaging of peritoneal inclusioncysts[J].American Roen-tgen Ray Society,2000,174:1559-1563.
[2]郎景和.新世紀的婦科腹腔鏡手術[J].中華婦產科雜誌,2004,39(5):380-381.
[3]張晶,汪龍霞,王軍燕,國風梅.超聲引導乙醇短時間凝固治療盆腔囊性腫物療效分析[J].中國醫學影像技術,2003,19(3):277-279.
[4]顧春美，胡金菊，楊林.盆腔包裹性積液3種治療方法比較[J].中國婦幼健康研究,2007,18(3):261-262.
[5]王萍平,汪龍霞,李晨,徐虹.超聲引導下穿刺治療盆腔包裹性積液[J].解放軍醫學院學報,2014,35(11):1116-1118.
中日友好醫院介入超聲醫學科目前主要開展的治療項目有：
1、超聲引導下微波/射頻消融治療，包括甲狀腺腫瘤、乳腺腫瘤、肝臟腫瘤、腎臟腫瘤、外周型肺癌、子宮肌瘤、甲狀旁腺腫瘤、不同部位轉移性淋巴結等。
技術要點和優勢：上述治療均是在超聲引導下將微波/射頻電極針經皮直徑插入腫瘤內，通過高溫高熱殺滅腫瘤，治療無需全麻，局麻下就可進行，術後即刻患者就可下地活動，術後第二天就可以出院，治療只針對腫瘤，對周圍臟器沒有損傷,具有微創、安全、有效的優勢。
2、超聲引導下囊腫硬化治療，包括肝囊腫、腎囊腫、卵巢囊腫、甲狀腺囊腫、腸繫膜囊腫等等。
技術要點和優勢：該治療是在超聲引導下將穿刺針直徑插入囊腫內，將囊內液體抽出，再將硬化劑注入囊內，短時間內就可以完全滅活囊腫內細胞，等同於在功能上切除腫瘤，再將硬化劑抽出。該方法治療簡便，手術時間一般十多分鐘，多數情況下在門診就可進行，術後復發率極低，治療本身不損傷周圍臟器，治療後還消除對周圍臟器的壓迫，有利於臟器功能的恢復。
3、超聲引導下穿刺活檢，包括不同臟器的良惡性腫瘤、增大的淋巴結、不同部位的炎症性病變等等。
技術要點和優勢：穿刺本身是為了獲得病理或病源學診斷，使下一步的治療有更強的針對性，該方法是在超聲引導下直接經皮穿刺獲得少量病變組織，進行檢驗，具有微創、安全、有效的優勢。
4、多種影像學綜合診斷，包括超聲、CT、核磁、PET-CT和核素掃描等。因為每種影像學具有其自身的特點和優勢，不同影像學相互結合可以從多方面分析病變，有利於對病變性質進行更準確的判斷。
專家介紹
於明安，男，副主任醫師，解放軍總醫院博士和博士後，中日友好醫院介入超聲醫學科副主任，北京協和醫學院和首都醫科大學碩士研究生導師。中國超聲醫學工程學會介入超聲學會常委，海醫會超聲醫學專家委員會介入超聲學組常委，中國研究型醫院學會甲狀旁腺及骨代謝疾病專業委員會委員，中華中醫藥學會腫瘤創新聯盟常務理事，北京乳腺病防治學會腫瘤免疫治療專業委員會委員。
1995年畢業以來，先後從事放射診斷、超聲診斷、CT/MRI診斷工作。2008年起，師從介入超聲領域知名專家、中華醫學會介入超聲專業委員會主任委員、解放軍總醫院梁萍教授學習介入超聲相關技術，並攻讀博士學位和從事博士後研究。
現每年完成介入手術量近3000臺，主要擅長肝癌、腎癌、甲狀腺/甲狀旁腺腫瘤、肺癌、子宮肌瘤、轉移性淋巴結的超聲引導下微波/射頻消融治療、放射性粒子植入治療；不同部位囊腫如肝囊腫、腎囊腫、盆腔囊腫的硬化治療；不同部位膿腫或積液的置管引流;不同部位腫瘤的穿刺活檢、超聲造影;疑難病例的多種影像學綜合診斷等。
發表中英文論著30餘篇，參與編寫中英文書籍6部，獲得科研獎勵一等獎、二等獎各一次，並多次參與科技部實施的重大課題項目。在國際上首次發明利用高頻超聲監測嬰幼兒鈣營養的新技術，首次發明利用影像學評價人體生物力學的方法;在介入超聲領域, 論文「微波消融肝內膽管細胞癌(SCI)」獲2011-2013年度中國介入領域最具影響力的十篇文章之一。在國際上首次報導微波消融術後復發性甲旁亢的報導，並在國際影像專業最具影響力的「RADIOLOGY」發表微波消融甲旁亢的相關文章。
曾獲中日醫院2016年優秀醫務工作者稱號。2018年榮獲中日醫院第三屆辛育齡青年獎。