探討疫情形勢下網際網路醫療的發展及展望。基於文獻搜索及分析歸納等方法，研究了疫情與網際網路醫療發展的相互影響，並對網際網路醫療發展中有關問題或挑戰及未來發展進行了探討。疫情促進了網際網路醫療的發展，而網際網路醫療為疫情防控發揮了積極的作用。目前網際網路醫療還存在個人信息保護、網絡安全、醫療風險及法律責任、醫療質量及監管、醫療服務公平性等問題。疫情促進了網際網路醫療從支撐非核心醫療業務到支撐核心醫療業務的轉變，進一步推進了網際網路醫療服務的發展。
引言
新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）自2019年12月爆發後，迅速在各地傳播，截至2020年4月20日上午7時，全球185個國家和地區共累計確診新型冠狀病毒感染病例2401379例，死亡165044例，防疫形勢異常嚴峻。控制傳染性疾病的有效措施之一是切斷傳播途徑，避免人群聚集。醫院人員密集且可能存在傳染源，一向被視為疾病傳染的高風險環境。基於網際網路的醫療健康服務能夠減少患者往來醫院，一定程度上有益於控制疾病的傳播，因此可以認為網際網路醫療在疫情形勢下迎來了新的發展契機。
網際網路醫療的有關概念
網際網路醫療沒有統一的概念定義，可分為廣義和狹義。廣義定義可參考孟群等的定義，網際網路醫療是以網際網路為載體、以信息技術為手段（包括移動通訊技術、雲計算、物聯網、大數據等）與傳統醫療健康服務深度融合而形成的一種新型醫療健康服務業態的總稱。狹義的定義則限於醫療服務。網際網路醫療根據其是否涉及醫療核心業務分為兩類，一類是涉及醫療非核心業務，以健康諮詢、信息服務為主，屬於醫療服務的輔助，範圍包括預約掛號、信息查詢、結算支付、信息推送、健康諮詢等，可稱為網際網路醫療輔助；另一類是涉及診斷治療等醫療核心業務，包括三種，網際網路診療、網際網路醫院和遠程醫療，其中遠程醫療包括遠程會診、遠程診斷等。見表1。
表1 網際網路醫療分類
疫情與網際網路醫療發展的相互促進
疫情加速了網際網路企業在醫療服務方面的應用發展新冠肺炎疫情爆發後，關於疫情的有關諮詢以及其他疾病的有關諮詢需求增加，促進網際網路企業通過網絡為公眾提供在線問診或在線諮詢服務。根據馮文等調研分析，在1月20日至2月3日的10天期間，就有19家公司開通新冠肺炎線上諮詢服務，其中66.7%提供衍生健康問題諮詢，少數開展遠程會診。據不完全統計，京東健康、平安好醫生、丁香醫生、阿里健康、健康160、春雨醫生、好大夫在線、企鵝杏仁、微醫、醫聯、妙手醫生和微脈等十多家網際網路企業紛紛響應，為抗擊疫情獻策獻力。各平臺數據顯示，截止2020年1月30日12時，阿里健康於手機淘寶、支付寶上搭建的新冠肺炎在線義診活動累積訪問用戶數已破280萬；截止2月1日，春雨醫生新冠肺炎義診活動累計解答超53萬例諮詢；微醫網際網路總醫院新冠肺炎免費義診專區截止2月3日12點訪問量超過7 959.63萬，累計提供醫療諮詢服務近92.24萬人次。平安好醫生平臺7*24小時接診，從疫情發生以來到4月8日期間，累計訪問人次達11.1億，新註冊用戶量增長10倍。
疫情激勵了醫療機構網際網路醫療服務的發展為避免醫院聚集而產生交叉感染，醫療機構主動開展網際網路醫療服務，在網際網路診療和網際網路醫院的資質獲批之前就開展了網際網路諮詢的服務，同時積極準備網際網路診療或網際網路醫院的資質的申請工作。
北京朝陽醫院於1月30日開通網上免費健康諮詢，感染、呼吸危重、急診、兒科等科室的醫務人員為網友免費進行健康諮詢。根據1月31日統計顯示，全國已有21個省，50家醫療機構開通網際網路在線問診，針對發熱門診提供線上服務，減輕門診病人預檢分診壓力，減少交叉感染機率。
在網際網路診療和網際網路醫院的資質審批方面，截止4月19日，北京市已經獲北京市級衛生健康行政管理部門審批的網際網路診療執業許可的醫院有22家，其中19家是2月份疫情發生以來申請並獲批的。根據上海市衛健委4月13日消息，上海市已有13家醫院獲得網際網路醫院牌照，網際網路醫院已累計開展診療服務1.4萬人次，開具在線處方4 300餘張。甘肅省4月2日有5家醫院作為甘肅省首批網際網路醫院集體上線。
疫情促進了網際網路醫療相關政策的推進和突破國家衛健委於2月3日和2月6日於兩次發文，要求在疫情防控工作中充分利用「網際網路+醫療」的優勢作用，為人民群眾提供優質便捷的診療諮詢服務，進一步完善「網際網路+醫療健康」服務功能，推動網際網路診療諮詢服務在疫情防控中發揮更為重要的作用。
國家醫療保障局於２０１９年８月發布了關於「網際網路＋」醫療服務價格和醫保支付政策的指導意見，疫情加快了網際網路醫療的醫保支付政策的落實。2020年2月18日，北京市醫療保障局和北京市衛生健康委員會聯合發文，制定公布網際網路複診項目價格及醫保支付政策。截至4月14日，北京已有五家醫保定點醫療機構開通的網際網路診療服務納入醫保。2月23日，上海市醫保局表示，上海將具備網際網路診療服務方式的定點醫療機構試行納入醫保支付範圍。3月20日，陝西首批12家醫院網際網路診療納入醫保。武漢市從2月24號起將華中科技大學附屬協和醫院、武漢大學人民醫院和武漢市中心醫院的網際網路診療納入醫保，2月26日，將微醫網際網路總醫院納入醫保支付。
網際網路醫療服務為疫情防控發揮了積極的作用醫院基於網際網路醫療服務在疫情期間發揮了重要作用，武漢同濟醫院的網際網路醫院在疫情期間共看診20多萬例，配送物流10多萬例，實現線上線下診療一體化服務，為就診過程提供醫療安全保障，提供專屬線上問診醫生工作站，為患者提供多個接入渠道。寧夏截至2月7日報導時，已有22家網際網路醫院加入新型冠狀病毒感染的肺炎抗疫戰役中，通過開通網際網路醫院免費發熱諮詢，線上諮詢專業醫生，開展在線問診3萬餘例，減少就醫次數，從而避免交叉感染。在3月1日國務院聯防聯控機制新聞發布會上，國家衛生健康委醫政醫管局監察專員郭燕紅介紹，浙江通過開通線上醫療服務，使得發熱門診的醫療量就診量降低了50%，疫情比較嚴重的湖北，也指導醫療機構加強了線上醫療服務，對正常的特別是慢病患者的醫療服務提供網上醫療、網上會診，同時利用視頻手段進行線上醫療服務。通過一系列的舉措，既滿足了患者的醫療服務需求，同時也減少了患者的聚集，降低了感染的風險。
網際網路醫療發展有關問題或挑戰
患者個人信息隱私保護的問題基於網際網路的醫療服務必然會涉及到在網際網路上採集和處理個人敏感信息和健康檔案和病歷信息，對於個人信息隱私保護在管理和技術方面都面臨著挑戰。根據經濟日報、中國經濟網4月11日報導，近日，國家計算機病毒應急處理中心在「淨網2020」專項行動中對網際網路監測發現，20餘款外賣、醫療和在線教育類移動應用存在涉嫌隱私不合規行為，通報下架處理。在網際網路診療服務方式的審核中發現，醫療機構在個人信息隱私保護相關管理方面有待進一步完善。
網絡安全面臨的挑戰通常，醫院信息系統在醫院內網中部署，基於網際網路的診療相關系統在外網部署，而在網際網路診療和網際網路醫院的實施中，由於涉及線上線下服務的銜接以及一體化管理，必然會涉及到個人信息、處方信息以及電子病歷的內外網交互，信息的內外網交互帶來了網絡安全方面的風險和挑戰。
對分級診療實施的不利影響大型醫療機構由於其信息系統建設比較好，在申請網際網路診療和網際網路資質時，與基層醫療機構相比具有優勢。基層醫療機構的信息系統多數沒有達到網際網路診療和網際網路醫院準入所要求的信息系統安全三級等保的水平，同時由於基層信息技術人員支撐比較薄弱，在網際網路診療的資質申請方面處於劣勢地位。而網際網路診療和網際網路醫院針對的是常見病和慢性病的複診，大醫院在網際網路醫療服務的優勢勢必會導致常見病和慢性病的診治更多地流向大醫院。
醫療服務的公平性問題目前的網際網路診療服務是針對常見病和慢性病的複診，慢性病患者主要是中老年人，手機的應用針對中老年人來說並不普及，有相當部分中老年人不會使用手機的功能。因此，網際網路醫療不能為不同年齡人群提供公平的服務。
不能解決優質醫療資源稀缺問題網際網路醫療服務只是服務方式的改變，服務流程的優化，能夠給患者帶來就醫的便利，但不能增加醫療資源的供給，不能從根本上解決大醫院看病難的問題。
醫療風險及法律責任問題傳統的醫療就診的面對面的模式，醫生可通過「視觸叩聽聞」、「望聞問切」等方式進行病情判斷。遠程方式看病增加很多不確定性，發生誤診或者出現醫療差錯的風險有可能會增加。另外，網際網路醫療經常會涉及機構的合作，特別是與第三方合作的網際網路醫院，按照國家政策文件，網際網路醫院合作各方按照合作協議書承擔相應的法律責任，當協議書的有關責權利不明確清晰時，容易有法律責任的風險。
醫療質量及監管問題醫療質量和安全是永恆話題，信息技術在提高醫療服務效率的同時，首先要保證醫療質量安全。網際網路醫療服務是不同於傳統線下服務的新型服務方式，屬於新生事物，醫院對於其質量安全的保證還缺乏成熟的經驗，需要認真研究和不斷探索，在管理制度方面不是照抄國家的管理辦法，也不是簡單的將線下的管理制度搬到線上；在技術方面應當通過信息系統做好相應的控制。同樣，衛生健康和醫保管理部門如何更好地監管網際網路醫療的行為也具有挑戰性。
網際網路醫療發展展望
新冠肺炎疫情使網際網路醫療從支撐非核心醫療業務到支撐核心醫療業務的轉變，加速了醫保等相關政策的突破，從而進一步推進了網際網路醫療服務發展，未來網際網路醫療未來發展將體現在以下幾個方面。
網際網路診療或將成為醫院的標配網際網路診療服務方式是與門診、急診、住院並列的一種服務方式，同時，網際網路診療已有醫保支付政策的支持，另外，大醫院在資金、人員及信息技術方面的基礎對於構建網際網路醫療相關系統並不是難事，因此，網際網路診療或將成為醫院，特別是大醫院的標配，醫療服務模式改變，線上線下一體化服務將成為常態。
網際網路醫療服務將進一步拓展關於網際網路診療和網際網路醫院，目前政策規定其診療的範圍限於常見病、慢性病的複診，因此，能夠基於網上開展的網際網路診療服務很有限，未來，隨著網際網路醫療的經驗積累、技術的發展進步以及患者的需求的增加，將會逐步放寬到可以針對輕症的或者常見病慢性病的初診患者開展網際網路診療活動。4月7日，國家發展改革委 中央網信辦《關於推進「上雲用數賦智」行動培育新經濟發展實施方案》中提出，以國家數字經濟創新發展試驗區為載體，在衛生健康領域探索推進網際網路醫療醫保首診制和預約分診制。
機構間電子病歷共享將進一步發展根據國家政策文件，醫療機構在線開展部分常見病、慢性病複診時，醫師應當掌握患者病歷資料，確定患者在實體醫療機構明確診斷為某種或幾種常見病、慢性病後，可以針對相同診斷進行複診。也就是初診不一定是在本機構，也可以是其他實體醫療機構，這樣就需要獲取其他實體醫療機構的電子病歷信息，而通過機構的信息系統共享有助於獲得可靠的患者電子病歷，因此，網際網路醫療的發展有助於促進機構間電子病歷共享。
【引用本文：張世紅 琚文勝 沈韜.北京市衛生健康委信息中心 北京衛生信息技術協會[J]. 中國數字醫學,2020,15(9):15-17,48.】
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