陳崗教授：顯微鏡下的精準病理分析！
近年隨著CT進展以及廣泛應用，偶然發現的肺結節很常見，甚至以前根本不能發現的結節現在也經常可見。在各種大型肺癌檢查試驗中，結節的發生率已經從8%上升至51%，其中很大一部分為單個肺結節，即：孤立性肺結節( solitary pulmonary nodules, SPN)。
那SPN到底是不是肺癌？如何診斷？在2019年國際呼吸病暨美國胸科學會（ISRD-ATS）聯合會議上，來自復旦大學附屬中山醫院病理科副主任、胸科病理主任陳崗教授從病理學角度解答了我們的困惑。
SPN，是什麼？
SPN也稱作錢幣樣病變，描述肺內單一、類圓形、邊界清楚的陰影，最大直徑小於30 mm、由肺組織包繞、不伴肺不張、肺鈣化、肺門淋巴結腫大或胸膜滲出。其中：10~20 mm為小結節；10 mm以下為微結節。兩者統稱微小結節。
那到底SPN是不是肺癌？我們接著往下看。
SPN可以提示以下疾病：
惡性病變：
原發性：肺癌、肉瘤（少見）；
轉移性：乳腺癌、腸癌、肝癌、腎癌、甲狀腺癌、前列腺癌、肉瘤、黑色素瘤、胸腺瘤。
良性/交界性病變：
腫瘤：硬化性肺細胞瘤、錯構瘤、肺腦膜上皮（瘤）結節等；
非腫瘤：結核、結節病、黴菌病、炎性假瘤、局灶性肺間質纖維化、肺泡上皮支氣管化生等。
所以SPN不一定是肺癌，但也可能是肺癌，這就需要病理醫生進行鑑別診斷。通過一系列複雜的處理，這些結節在顯微鏡下被放大100～400倍，其細節被一覽無餘。
哪些SPN，是腫瘤？
這部分我們通過病理學判斷哪些SPN是肺癌。
首先我們將進行鑑別診斷：
鱗癌
不典型腺瘤樣增生
原位腺癌（非粘液型）：肺泡上皮反應性增生、細支氣管化生、局灶性肺間質纖維化、微結節狀肺泡上皮增生、乳頭狀腺瘤、肺泡腺瘤、微瘤、微小腦膜上皮結節、肺內淋巴結
微浸潤腺癌
浸潤性腺癌
微瘤
類癌
不典型類癌
1. 不典型腺瘤樣增生（AAH）+炎性實變
圖1
其主體為炎性實變，真正的磨玻璃病變未超過5 mm，所以是AAH。
圖2
高倍鏡下細胞排列非常規則，沒有異型性，實質部分也非常清晰，也沒有異型細胞在間質的浸潤，所以是AAH。
2. 原位腺癌（AIS）
圖3
純磨玻璃影，差不多10 mm左右，肺泡腔內比較乾淨，間質纖維比較清楚。
3. 原位腺癌（AIS）+肺內淋巴結
圖4
該患者肺內兩個病灶，術前很難判斷是肺內轉移還是雙原發病灶。最終術後病理為AIS+肺內淋巴結。
圖5（點擊可放大）：AIS（左）；淋巴結（右）。
另一個是比較少見、典型的淋巴結，淋巴結周圍有淋巴濾泡形成。
圖6
總結原位腺癌（AIS）的一些特點：
4. 微浸潤腺癌（MIA）
圖7
這個主要看周圍纖維的侵犯部分，實變周圍伴纖維增生，浸潤超過5 mm，診斷為MIA。
圖8：其中CK染色標得很清楚，且鏡下纖維組織明顯增生
10 mm左右的結節通常以AIS、MIA最常見，但是還有很多都不是原位癌，比如膠原化結節、局灶性肺間質纖維化、細支氣管上皮化生等等。
5. 膠原化結節
圖9：左、右下肺各見數枚微小結節影均
圖10：結果手術後提示為膠原化結節。
圖11
肺泡腔內見大量紅細胞，肺泡上皮增生不明顯。膠原化結節完全是良性的。手術後發現還有小結節，所以觀察、隨訪，隨訪3年無變化。
圖12
6.局灶性肺間質纖維化
圖13：同葉散在5 mm結節行楔形切除
圖14（點擊可放大）
主要病灶為粉塵引起的膠原化結節，與患者的既往工作有關，其他散在結節均是細支氣管上皮化生。
圖15
化生也分很多類型，比如有粘液上皮化生、鱗狀上皮化生。
圖16（點擊可放大）：黏液上皮化生（左）；鱗狀上皮化生（右）。
7. 微浸潤腺癌+膠原化結節+神經內分泌細胞，不能診斷為浸潤性腺癌
圖17（點擊可放大）：MIA（左上）；神經內分泌細胞（右上）；膠原化結節（下）
8. 浸潤性腺癌，貼壁生長為主
圖18
貼壁生長，腫瘤細胞呈靴釘狀排列，肺泡間隔均勻增厚，肺泡結構存在。
9. 雙原發病灶
圖19
如何證明是雙原發的病灶呢？其HE染色形態不一、Ki-67增殖程度不一、P63、C-MET、EGFRE746、Her2都不一樣。
圖20
10.微瘤
圖21
右肺上葉見結節影，直徑約1.2 cm，鄰近胸膜牽位，右中下肺另見小結節影，大約5 mm，右肺下葉見少許淡片影 ，左肺見小圓形薄壁透亮影 ，所見各支氣管腔通暢，肺門及縱膈未見腫大淋巴結，胸膜無增厚，胸腔內無積液。
圖22
圖22為前文所述右中下肺小結節的病理報告：神經內分泌細胞沿肺泡壁生長，整體未超過5 mm，所以稱為微瘤。
11.不典型類癌
圖23：右中下葉管口14 mm×16 mm軟組織結節，
邊緣光整，密度均勻。
圖24：不典型類癌體積大，有異型，成片狀生長。
SPN，還可能是哪些疾病？
12.硬化性肺細胞瘤（硬化性血管瘤）
圖25
硬化性肺細胞瘤影像學特徵：大多無分葉，血供豐富，部分有鈣化，大多有血管支氣管貼邊徵，部分周邊會有暈徵；
病理冰凍時與浸潤性腺癌難以鑑別，可見圓形的腫瘤細胞，相對比較單一，交織在一起，常容易誤解為浸潤性腺癌。
13.錯構瘤
圖26（點擊可放大）
影像學具有特徵，常為邊界清楚，邊緣光滑的結節，部分病例可觀察到「爆米花」樣鈣化，基本不強化。
顯微鏡下容易觀察，由類似軟骨的組織構成，多鈣化和軟骨骨化。
14.結核和結節病
結核：多核巨細胞比較多見，呈網織狀排列，周圍淋巴細胞較多，不形成帶狀結構。
結節病：境界清楚，淋巴細胞呈環狀，容易形成膠原化，而結核不大容易膠原化。
圖27：結核
圖28：結節病
結核是感染性、破壞性病變，結節病是纖維結締組織的抗原所形成的結締組織疾病，這是他們根本的區別。
15.其他
毛細血管瘤：都是由毛細血管組成的，周圍散在膠原纖維。
圖29
腦膜上皮瘤結節：比較少見，易誤診為肉瘤，是腦膜上皮的異位發生發展而來，另一個比較常見的部位是後縱膈。
圖30
腺瘤：細胞生長比較規整，間質稀少，無淋巴細胞浸潤，此例伴有大量澱粉樣物質沉著。
圖31
粉塵結節：纖維增生，粉塵沉積，偏光呈陽性，結節與結節之間比較正常，是它重要的特徵。
圖32
其它腫瘤肺內轉移：乳腺浸潤性導管癌較常見。
圖33
胸腺瘤，不典型A或B2、B3有時會發生肺內的轉移及胸膜播散。
圖34
綜上所述，肺小結節不等於肺癌，患者不必恐懼。臨床醫生需協同病理謹慎鑑別。而且，由於病變微小，取樣的差異，顯微鏡下的變化也十分豐富，導致病變千差萬別，因此，專科醫生的解讀往往更加精準。
專家簡介
陳崗教授
復旦大學附屬中山醫院胸科病理主任。二級教授，主任醫師，博士生導師。
國際肺癌研究協會（IASLC）病理委員會委員；國際胸腺腫瘤協會（ITMIG）病理委員會委員；國際癌症報告合作組織（ICCR）專家；第15屆、18國際肺癌大會（WCLC）病理分會場主席；亞澳肺科病理學會（AAPPS）中國理事（創始理事）；中國抗癌協會縱膈腫瘤專業委員會副主任委員，病理組長；中國抗癌協會腫瘤代謝專業委員會常委，病理組長；中國塵肺病理國家標準制定專家；衛生部病理遠程會診中心專家（胸科病理）。
本文來源：醫學界呼吸頻道
講課專家：復旦大學附屬中山醫院病理科副主任、胸科病理主任陳崗教授
內容整理：ISRD-ATS報導組（子易）
責任編輯：陳小敏
版權申明
本文原創 轉載請聯繫授權
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