「華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院心內科 餘淼 廖玉華，舒張性心衰 ：抗炎和抗代謝紊亂或為新方向,[627].醫師報,2019-12-26（10）」
心力衰竭（心衰）是一種異質性很強、多種原因導致心臟結構和（或）功能異常，使心室充盈或射血功能發生障礙，從而引起的一組複雜臨床症候群，主要表現為呼吸困難、疲乏無力和液體瀦留（肺淤血、體循環淤血及外周水腫）。
2012年歐洲和2013年美國的心衰指南提出左心室射血分數（LVEF）心衰分類概念，2016年歐洲指南將心衰分為射血分數降低的心衰（HFrEF）、射血分數保留的心衰（HFpEF）和射血分數中間值的心衰（HFmrEF）。
HFrEF定義為LVEF≤40%，亦稱為收縮性心衰（SHF），SHF應用神經激素拮抗劑治療顯著獲益；HFpEF定義為LVEF≥50%，亦稱為舒張性心衰（DHF），DHF目前仍缺乏有效的診斷和治療策略。
美國國家心血管數據註冊登記（NCDR）實踐創新與臨床卓越（PINNACLE）註冊登記分析和一些心衰隨機臨床試驗（RCT）數據的Meta分析顯示，從心衰患者的年齡、性別和基礎心血管病的分布來看，HFpEF與HFrEF不是心衰漸進發展的關係。因此，我們認為有必要重新梳理和探討舒張性心衰的病因、病理生理、臨床診斷和治療策略。
DHF病因
DHF常見於老年人（≥65歲）、絕經後女性、肥胖（BMI>30 kg/m2）、高血壓、房顫、糖尿病、微血管性心肌缺血等危險因素。DHF常見疾病：特異性心肌疾病，包括肥厚型心肌病、心肌炎和慢性炎症性心肌病、自身免疫性疾病、非浸潤和浸潤性心肌病、特發性或獲得性心內膜心肌纖維化、沉積性疾病、肌營養不良心肌病早期；罕見病因包括藥物或重金屬中毒性心肌病、放射性心肌損害、代謝性疾病。
有研究顯示，超過90%的心衰患者存在與LVEF無關的舒張功能障礙。LVEF≤40%和≥50%心衰患者均可能表現為心室收縮壓降低、收縮和舒張縱向功能儲備減少、心室收縮扭轉減弱和延遲性心室舒張以及運動時心搏量升高不足。
病理生理 圖解DHF
HF的主要生物學過程包括系統性炎症、心外膜脂肪組織堆積、脂肪細胞分泌炎症細胞因子、冠狀動脈微循環血管稀薄、心肌纖維化和血管硬化，導致左心室損傷和主動脈擴張（尤其是伴隨有腎功能損害和鈉瀦留時），儘管左室射血分數相對保持不變，仍可以引起心臟充盈壓升高和勞力性呼吸困難（圖1）。
圖1. 舒張性心衰發病機制：心外膜脂肪組織和炎症的作用與潛在治療策略
臨床診斷 傳統與現代結合 共同鑑定DHF
臨床表現心衰的症狀和/或體徵包括呼吸困難、疲乏和液體瀦留（肺淤血、體循環淤血及外周水腫）。合併疾病的病史包括老年人（≥65歲）、絕經後女性、肥胖（BMI>30 kg/m2）、高血壓、房顫、糖尿病、微血管性心肌缺血、肥厚型心肌病、系統性炎症性疾病和代謝性疾病等。
心電圖左心室肥厚（Sokolov-Lyon Index≥3.5 mV），左心房擴大，心顫動。
超聲心動圖評估參數主要包括e』速度（分別測量間隔側或側壁側e』）、平均室間隔-側壁E/e』比值（AS-L E/e』ratio）、三尖瓣反流峰值速度（TRPV）、左心房容積指數（LAVI）和二尖瓣E/A比值（圖2）。
利鈉肽（BNP或NT-proBNP）。
圖2. 超聲心動圖和利鈉肽診斷DHF的檢查和評分系統
生物標誌物檢測依據醫院的醫療條件，鼓勵開展DHF生物標誌物的研究與臨床檢測。包括炎症因子、代謝因子和纖維化因子（圖3）。
圖3. 舒張性心力衰竭的診斷路徑
心臟磁共振（CMR）應考慮採用延遲釓增強（LGE）成像，以鑑別缺血性與非缺血性心肌損害；LGE和細胞外體積分數（ECV）成像或T1-mapping成像是定量評估心肌纖維化的首選影像檢測方法。CMR四腔心平面測量左房室溝EAT的厚度。
心肺運動試驗峰值VO220 ml·min-1·kg-1需尋找其他呼吸困難原因。
心導管檢查左心室舒張末壓（LVEDP）≥16mmHg（靜息）或肺毛細血管楔壓（PCWP）≥15 mmHg（靜息）/PCWP ≥25 mmHg（運動）。
治療策略 三劍齊發 治療DHF
DHF和SHF均具有獨特的病理生理學變化，兩類心衰的治療方法不完全相同。神經激素異常激活驅動心室重構和SHF的進程，神經激素拮抗劑治療SHF非常有效。DHF的心力衰竭治療方法應該包括對症治療和針對病理生理學的探索性治療。
DHF的對症治療
包括糾正液體瀦留、逆轉左室肥厚、積極控制高血壓、冠心病血運重建、控制房顫心率和節律、積極治療糖尿病和控制血糖以及肥胖者要減輕體重等。
DHF針對病理生理學的探索性藥物治療
抗炎症藥物治療抗炎症藥物（例如他汀類藥物和抗細胞因子製劑）能改善心外膜脂肪組織功能紊亂。他汀類藥物減少新發房顫和復發房顫，降低HFpEF心衰風險，但是在HFrEF沒有獲益。抗炎性細胞因子製劑治療HFpEF或易發生HFpEF心衰患者具有預防心衰的作用，但是對HFrEF心衰患者則可能帶來不利作用。
抗代謝紊亂藥物治療一些抗高血糖藥物也減少心外膜脂肪組織和炎症，但這個益處可以被藥物引起水鈉瀦留和神經激素激活的副作用抵消。
胰高血糖素樣肽-1受體激動劑改善實驗動物模型的房顫和HFpEF的心衰，但它的正性變力和變時效應可以惡化HFrEF的心衰；二甲雙胍和鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑減輕心外膜脂肪組織功能異常和降低AF和HFpEF的風險，有促進HFrEF心肌細胞存活的額外作用。
神經激素拮抗劑的再議由於兩類心衰病理生理機制的不同，SHF和DHF可以在心衰患者並存，DHF患者左心室肥厚和心肌纖維化，應用歐洲專家共識中提及的神經激素拮抗劑ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）、ARB類藥物（坎地沙坦）、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑（螺內酯）等治療也可以發揮部分作用。
《醫師報》12月26日08版
編輯：歸靖芙 審核：秦苗 王麗娜
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