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嚴重過敏反應分布於臨床各個科室，凡使用藥物的患者均可能發生過敏反應。嚴重過敏反應發病突然，進展迅速，如不及時處理，極易造成死亡，引發醫療糾紛。
作者通過檢索、分析藥物過敏性休克引起的死亡病例發現：國內嚴重過敏反應搶救中存在諸多誤區。現參考國內外嚴重過敏反應診療指南，繪製了嚴重過敏反應搶救流程，供大家參考。
嚴重過敏反應搶救流程
當發生嚴重過敏反應時，需要立即評估氣道、呼吸、循環、功能障礙等，及時進行救治。
1、切斷過敏原
臨床上引起嚴重過敏反應的藥物以β-內醯胺抗生素、中藥注射劑和生物製品最為多見，給藥途徑則以靜脈用藥發生率最高，約佔78.22%。
當發生過敏性休克時，立即除去過敏原。如患者為靜脈用藥時，停止輸液，換掉輸液器和管道，不要拔針，保留靜脈通路。
2、注射腎上腺素
嚴重過敏反應一經確診，第一時間注射腎上腺素。
2.1 肌肉注射
腎上腺素最佳使用方式是大腿中外側肌肉注射。
藥品：1：1000腎上腺素注射液（規格：1 mL：1 mg）；劑量：按0.01 mg/kg計算，成人最大劑量為0.5 mL（0.5 mg）。
兒童給藥方案各異，按年齡的肌注劑量如下：6個月以下，50 μg（0.05 mL）；6個月~6歲，120 μg（0.12 mL）；6~12歲，250 μg（0.25 mL）（摘自《馬丁代爾藥物大典》，僅供參考）
腎上腺素可以重複應用，但是要至少間隔5分鐘，直到患者的狀況穩定。
特別提醒：腎上腺素皮下注射吸收較慢，6~15分鐘後起效。國外皮下注射法早已壽終正寢，希望國內再也見不到這一用法。
2.2 靜脈注射
極危重患者，如收縮壓0~40 mmHg，或有嚴重喉頭水腫徵象的患者，應該靜脈給予腎上腺素。
藥品：1：10000腎上腺素注射液；配製：取規格為1 mL：1mg的腎上腺素注射液1ml，用0.9%的氯化鈉注射液稀釋10倍。
劑量：取1：10000腎上腺素靜脈注射3~5mL，緩慢靜推至少5分鐘。或：1mL腎上腺素注射液（1mL：1 mg）+5%葡糖糖溶液250 mL中靜脈滴注，滴速為1~4 μg/min。
特別提醒1：靜脈應用腎上腺素的患者需要全程監控心電圖、血壓、脈氧，以防發生高血壓危象及心室顫動。
特別提醒2：即使在心肺復甦中，由於大劑量腎上腺素不利於長期生存，也不再被推薦。腎上腺素用於心肺復甦時的標準劑量為1 mg，即把1mg腎上腺素稀釋在生理鹽水10 mL 靜脈注射，再繼續推注生理鹽水20 mL，然後抬高上肢30 s。每3～5 min給1次1 mg。
3、液體支持
循環系統不穩定的患者，既需要腎上腺素又需要液體支持。因為如果沒有有效地循環血量，腎上腺素是無效的。
可以用晶體或膠體溶液，通常為0.9%氯化鈉注射液。起始量為10~20分鐘內輸人20 ml/kg。必要時可以重複使用。如果輸液量超過40ml/kg要考慮多巴胺或腎上腺素等升壓藥支持。
4、糖皮質激素和抗組胺藥
4.1 糖皮質激素
早期大劑量靜脈輸注糖皮質激素可能降低晚期呼吸道疾病的風險，如氫化可的松（200~400 mg）或甲潑尼龍（120~240 mg）靜脈滴注。
但是，不應該把皮質激素作為嚴重過敏反應的一線治療。激素起效不夠快，尚未充分證實其能否降低遲發反應的危險。
4.2 抗組胺藥
可靜脈或肌注給予抗組胺藥，如苯海拉明和氯苯那敏，以緩解皮膚的相關症狀。
特別提醒1：國內常用的抗組胺藥為異丙嗪。但是，異丙嗪可致2歲以下兒童呼吸抑制甚至死亡，故2歲以下兒童應禁用。
特別提醒2：國內外指南均未推薦10%葡萄糖酸鈣注射液用於嚴重過敏反應和心肺復甦的搶救；只有高血鉀、低血鈣或鈣通道阻滯劑中毒時，鈣劑治療才有效，其它情況均不用鈣劑治療。
5、高血糖素
嚴重的過敏性疾病對對使用腎上腺素無效的患者，尤其是那些應用β-受體阻斷劑的患者，靜脈注射高血糖素可能有效。
6、監護
嚴重過敏反應治療好轉後需要觀察，但尚無證據提示需要觀察多長時間。
伴有呼吸系統損傷的患者，應該至少監測6~8個小時；伴有血壓過低的患者至少要監測12~24小時。
嚴重過敏反應搶救錯誤案例
錯誤一：腎上腺素皮下注射
患者，女，52歲。2015年2月27日，因轉氨酶升高，遵醫囑予以異甘草酸鎂150 mg+10%葡萄糖注射液500 mL，靜滴。
輸液約2分鐘時，患者出現嘴唇發紺、嘆息樣呼吸、四肢發冷，頸動脈搏動不能捫及。立即停藥，胸外心臟按壓、吸痰、吸氧，乳酸鈉林格注射液500 mL，靜滴；腎上腺素1 mg，皮下注射。最終搶救無效死亡。
錯誤二：把糖皮質激素作為首選藥
患者，女，84歲，診斷為「慢性胃炎，肺部感染」。入院後給予抑酸護胃藥、抗感染藥、止咳化痰藥、補液支持等綜合治療。
2009年12月21日，靜脈滴注低分子右旋糖酐胺基酸注射液500 ml。在輸液1分鐘左右，患者突發胸悶、氣急，顏面紫紺，呼吸困難，血壓測不到。立即停藥，予氣管插管，吸痰，呼吸機輔助通氣，同時強心、升壓，心臟按壓，靜脈注射地塞米松15 mg抗過敏治療，數分鐘後死亡。
錯誤三：靜注或滴注10%葡萄糖酸鈣注射液
患者，女，48歲。因胸片示支氣管炎症，給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉3 g+0.9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注。
輸液約10分鐘，患者出現呼吸困難、口唇發紺，血壓未測及，脈搏消失，意識喪失等。立即停藥，給予吸氧，腎上腺素1.5 mg肌內注射，地塞米松10 mg緩慢靜脈注射和10%葡萄糖酸鈣加入5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注。最後經搶救無效死亡。
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主要參考文獻：
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[3]陳志宏，陳冰.低分子右旋糖酐胺基酸致過敏性休剋死亡1例[J].現代藥物與臨床，2010，25（6）：472
[4]高玲，楊曉慶.頭孢哌酮/舒巴坦鈉靜脈滴注致過敏性休剋死亡[J].藥物不良反應雜誌，2008，10（6）：445
本文來源：藥評中心
本文作者：Gcplive
責任編輯：董小雯
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