在我國糖尿病已由少見病逐漸轉變成一種常見病、多發病。目前中國的糖尿病患者約有1.14億，約佔全球糖尿病患者的27% ，已成為世界上糖尿病患者最多的國家。但目前，我國糖尿病管理方面仍存在很多問題，慢性病照料模式(CCM)是目前糖尿病管理中最理想的一種，完善的CCM由衛生系統、社區、病人自我管理支持、服務提供體系的設計、決策支持和臨床信息系統六大核心要素組成。
一、理想糖尿病綜合管理模式
CCM六大因素的內在關係，衛生系統、衛生醫療機構和社區資源及政策聯合起來給予臨床決策支持，服務提供體系優化、衛生信息系統和自我管理支持。在這個基礎上，患者和醫療團隊積極有效的互動才能使健康結果得以改善。
美國CCM-糖尿病在綜合管理方面做得很好，成效也較顯著。比如三高達標率、併發症篩查/管理質量、醫護人員規範化診療都顯著提升，受惠患者較之前增加了2-3倍。但是國內糖尿病的管理模式怎麼樣呢？
國內糖尿病綜合管理模式的問題
國內糖尿病管理存在很多問題，比如患者診前診後的追蹤、治療指南的執行等。
國內糖尿病綜合管理的挑戰有國內糖尿病綜合防控和精準診療技術不完善：中國2型糖尿病防治指南落實率低，綜合達標率低，併發症發生率高。
而廈門糖尿病管理需要解決的核心問題有下面這幾個：廈門糖尿病患者就醫難，不願去社區；廈門糖尿病全程管理的碎片化；廈門基層糖尿病管理能力有待提升。
廈門糖尿病管理發生發展的特點
廈門糖尿病慢病管理歷程
2012年：廈門「醫院-社區」一體化
《關於基層醫療機構延長慢性病用藥劑量的通知》；
2013年：「上下共管」模式；
2014年：試點「糖友網」，組建和試點「三師共管」；
2015年：全面推廣「糖友網」和「三師共管」服務模式；
2016年：「三師共管」2.0版「糖尿病臨床決策支持系統」，開展糖尿病綜合管理效果評價項目；
2016年8月：構建「三師共管」家庭籤約；推進「四標三色雙月曆」；按212、424、常規頻率管理；
2018年-至今：《福建省2型糖尿病一體化管理工作方案》，《廈門市2型糖尿病一體化管理工作方案》。
二、廈門「三師共管」糖尿病成效
廈門糖尿病「三師共管」架構和職責
」三師「指的是專科醫生、全科醫生和健康管理師，這些人的職責是：
專科醫生：明確診斷、制定個體化治療方案、定期下社區巡診；
全科醫生：配合落實專科治療方案、及時掌握病情和處理、與專科醫師互通、預約專家門診、指導健管師；
健康管理師：協助「兩師」聯繫病友、負責日常隨訪、強化個體化健康教育、行為幹預。
為患者提供1+1+N全程關照網。
廈門糖尿病「三師共管」主要成效
1. 引導糖尿病患者有序就醫
現階段，70%的糖尿病患者在社區衛生服務中心就診，30%在大醫院就診。
2. 提升了基層糖尿病管理能力
「三師共管分享會」「健康管理師沙龍」，強化了基層專業力量。2016年開展健康管理師沙龍、全科醫師與三師共管分享會20多期，全市基層已有284名國家健康管理師，近兩年累計為基層單位新招聘醫務人員467人。
另外糖網遠程篩查系統和專科社區醫師互助平臺豐富了基層衛生服務機構的診治手段；信息化的助力；
按照標準化的診療規範，利用信息化手段，對糖尿病患者開展了人工智慧的輔助診斷，我市已有超過7萬人次接受了臨床決策輔助診療；
科學激勵，籤約服務費按照」282「原則分配。比如籤約費為120元/人/年。醫保基金承擔70元，財政預算承擔30元，個人支付20元，這些費用20元用作基層統籌，80元用作團隊分配，20元用作綜合激勵。
3. 規範了糖尿病綜合管理流程
從糖友入網、病史採集填寫項目調查表、個體化健康評估到特提花治療方案制定，再到日航管理病情監測等一整套流程的規範化。以及社區分層風險及管理等。
4. 制定考核規則，重視管理質量
制定了年度糖尿病規範化治療與管理質量評價標準。
5. 科學評價綜合管理效果
目前正在進行下面這種新的管理模式的有效性評估：
評價方法：隨機、平行、對照、前瞻；
對照：「三師共管」模式VS現有管理模式；
管理模式的主要區別：血糖的治療是否是階梯性；他汀類藥的強度在血脂治療中的依從性；血壓治療的有效性；核心藥物的使用率。
主要終點觀察指標：糖化血紅蛋白、血壓、低密度脂蛋白水平的變化；計算綜合治療 效果。
次要終點觀察指標：10年CHD和CVD預測風險的變化；糖化血紅蛋白＜7%（如果合併心血管疾病＜7.5%）比率，血壓＜140/90mmHg的比率和低密度脂蛋白膽固醇＜100mg/dL的達標率；健康相關生活質量（HRQOL）;成本效益分析（衛生經濟學分析）。
我們曾總篩查糖尿病患者14864例，總入組11132例，其中精細化管理組為5378例，對照組為5754例，經過18個月的質控隨訪血糖的達標率為，幹預組為30%，而對照組為25%。而血壓達標率為，幹預組為69.8%，對照組為60.7%。這就說明新的管理模式對血糖的控制還有比較有效的。
三、了解廈門糖尿病發生發展的特點，防治關口前移
廈門環境優美，氣候宜人，而且老百姓的生活方式相對於其他地區來說比較好，所以我們要去研究和了解廈門糖尿病的發生有何不同，比如到底廈門市民的健康狀況如何？發生糖尿病的高危因素有哪些？可以採取的群防措施有哪些？哪些幹預措施更有效？
在了解廈門糖尿病發生發展的特點，防治關口前移的措施有：
1.加強宣傳教育，發現糖尿病高危人群
加強宣傳教育；
提高自我健康意識；
重視社區篩查；
推廣危險因素評分系統；
聯網健康體檢系統......
2.提高管理水平
近一步完善「分級診療」和「家庭籤約」體制，建立「良好而固定「的醫患關係；
將糖尿病的綜合管理質量與績效相關聯；
調動專科醫師及全科醫師參與糖尿病管理的積極性；
擴大健康管理師的隊伍和規範管理內容；
建立糖尿病登記系統，實現從」廣數據-大數據-智慧醫療「的轉變。
3. 積極建設慢病防治示範區
2012年廈門市正式啟動慢性非傳染性疾病綜合防控示範區建設工作，實現多部門、多環節、多層次、多措施控制慢性病社會和個體危險因素，提高廈門市慢性病綜合防治水平，努力減少慢性病發生，降低慢性病危害；
2017年上半年，廈門市累計成功創建4個國家級慢性病綜合防控示範區，2個省級慢性病示範區，實現了全市慢性病示範區全覆蓋及同質化；
2018年，海滄區再次接受國家級慢性病綜合防控示範區覆審，最終獲評」十佳特色示範區「；
持續推動健康廈門2030建設。
4.體醫結合，運動幹預糖尿病
2017年12月，在蓮前社區衛生服務中心試點的」醫體融合「，作為城市改變糖尿病項目其中一個舉措收到社區居民的好評，近一年來，該社區已有百餘名中老年慢性患者享受」運動處方「帶料的療效。
2019年，由廈門市體育局、衛健委聯合牽頭開展」體醫融合示範社區「試點建設工作，確定一家專業的服務機構，聯合篔簹街道社區衛生服務中心，集美大學體育學院、篔簹街道育秀社區居民委員會、廈門市過敏體質監測中心，落實開展」體醫融合「，」運動幹預慢病「項目服務。
5.建設糖尿病體檢中心，認識糖尿病危害
糖尿病體檢中心，擬在廈門市杏濱街道社區衛生服務中心建立糖尿病VR體驗館。