資料圖
【導讀】
儘管臺灣健保虧空、「血汗醫院」新聞頻發，但以價廉優質著稱的臺灣醫療體系仍然值得許多醫療體系學習。
臺灣壢新醫院院長、聯新國際醫療集團總執行長張煥禎在接受中國健康界專訪時表示，臺灣健保改革17年來的經驗中，80%都可以為大陸借鑑，因為大陸正在發生的，臺灣都曾經發生過，而大陸完全可以將臺灣視作一個小小的試點，從中學習成功經驗，也避免重蹈覆轍。而可資借鑑的經驗，包括醫療控費、醫院評審、醫保審查以及全科醫生培養等方方面面。
張煥禎對大陸醫療體系十分了解。他1995年創立臺灣壢新醫院，2000年便在上海成立了大陸總部；2002年在上海成立了大陸首家臺資醫院--辰新醫院；2012年，上海禾新醫院成為海峽兩岸經濟合作框架協定（ECFA）籤訂後的大陸首家臺商獨資醫院。
在他看來，大陸有13億的人口，如果醫療需求全部都往大醫院跑，不僅醫療成本高，醫療服務也會做不好。所以現在大陸非常需要在基層社區做好全科醫療，也就是能夠有一個處理小病、鑑別大病、提供健康指導的全科家庭醫師。而壢新醫院是臺灣接待與培訓大陸全科醫師最多經驗的教學醫院。
張煥禎的另一個身份，是國務院深化醫藥衛生體制改革專家諮詢委員會委員。他強調，樂意把在臺灣醫療衛生領域所累積的寶貴經驗與大陸夥伴分享，協助推動大陸醫療衛生體制改革。
臺灣經驗最易借鑑
「在全世界所有國家和地區中，臺灣醫療體系的經驗是大陸最容易借鑑的。」
中國健康界：看病貴、看病難，醫患衝突不斷升級，大醫院人滿為患，基層醫院孱弱……這些都是中國大陸正在經歷的醫改難題。而臺灣的醫療在很長時間裡都被認為是世界上醫改最成功的醫療體系之一，您認為大陸可以借鑑臺灣的醫改經驗嗎？
張煥禎：臺灣醫療體制改革很多經驗大陸是可以借鑑的。大陸現在很多情形和當初臺灣很相似：老百姓就醫習慣和30年前的臺灣是一樣的；醫生的行為習慣和臺灣15年前的情況比較相似；很多大陸醫院的硬體已經和臺灣現在的醫院一樣。
中國健康界：具體而言，臺灣醫療體制改革的經驗有多少可以被大陸借鑑？
張煥禎：從絕對的角度看，臺灣醫療體制改革，實際上有1/3的內容大陸可以完全借鑑，有1/3可經過微調借鑑，剩下的1/3需要大調整才可以借鑑或者完全不能執行。粗略看來可借鑑的內容為66%。實際上，如果再仔細地研究臺灣醫改，也仔細地研究大陸，經過修改和調整後，約80%的東西是可以借鑑的，只有約20%的情況不適合大陸。從相對的角度看，與全世界其他國家和地區比較，臺灣的醫改經驗大陸是最容易借鑑的，也是最匹配的。
中國健康界：您提到臺灣醫療體制改革80%的經驗大陸可以用，具體來說都體現在哪些方面？
張煥禎：簡單地說有幾個方面，第一個是醫療費用控制；第二個是醫院質量控制和評價；第三個是監管，也就是醫保審查制度；最後是臺灣的全科醫生培養等。
控費：低成本高質量
過去17年來，臺灣用最低的成本達到了最高的質量。這是臺灣醫改非常成功的地方。但臺灣醫療費用控制的問題就在於過於嚴格，而且已經導致醫院成本不足以維持質量。
中國健康界：今年是臺灣健保改革實施第17年，臺灣在醫療控費效果方面是出了名的。在這方面，大陸如何借鑑？
張煥禎：過去17年來，臺灣用最低的成本實現了最高的質量。可以這樣說，臺灣的醫療是全球投資回報率最高的地方，老百姓用最少的錢得到了最好的照顧。這是臺灣醫改非常成功的地方。
臺灣從1995年實施全民健保，有計劃、分步驟地推行總額預付制度，到2002年已全面推行。臺灣總額預付的推行效果比較好，5、6年前就已經控制住了醫療費用。但臺灣也因此淘汰了好多經營不善和規模不夠大的醫院。原來臺灣有800多家醫院，後來剩下400多家，淘汰掉將近一半。所以我個人的建議是，大陸最好發展漸進總額預付制度，但又不要影響醫院發展。
中國健康界：在實施總額預付過程中，醫院有動力嗎？臺灣在實施總額預付方面是否對醫院有獎勵？這也是大陸目前面臨的問題。
張煥禎：在臺灣，如果健保局給醫院的評價好就會給予獎勵。我建議中國大陸應該把激勵制度設計好。但現在大陸在醫保激勵上有問題，評價標準不統一，而且有很多障礙。
中國健康界：在大陸，部分醫院把總額費用的任務下放到科室，臺灣有這樣的現象嗎？
張煥禎：在臺灣，控制醫療費用不是用一種方法，而是用多種方法。最重要的是，這個問題是院長負責的範疇，醫生不用考慮經營，科主任也不用。所以，改革後最不好過的就是院長。院長應該有非常高的管理能力。
中國健康界：臺灣在控制醫療費用過程中有沒有產生過問題？都有哪些？
張煥禎：問題是有的，醫療控制費用應該有限度的。巧婦難為無米之炊，要想馬兒肥，還要馬兒不吃草--這是不可能的。
臺灣醫療費用控制的問題就在於過於嚴格，而且已經導致醫院成本不足以維持質量。首先醫院在總額預付下要控制成本。其次，在評鑑機構和健保局的監督下，醫院又要保證質量，而且無法推諉病人。這樣下來，醫院只能縮減規模、縮減病房，或者一些小的醫療機構無法維持運轉。為什麼去年開始，臺灣大醫院都在縮減床位和裁剪科室，而且有些小醫院倒閉了？原因就在於此。臺灣醫院以前是浪費嚴重，現在是不斷地壓縮費用。
醫院評鑑：公平公正真做到
臺灣醫院評價做得非常好，真正能做到公正公平，這在大陸還是比較難。其實過去臺灣評鑑也不是現在這樣公正的。
中國健康界：剛才提到，臺灣醫院質量控制和評價是大陸可以借鑑的，現在大陸也在重新對2011年以後評為三甲的醫院進行評審。臺灣醫院質量控制和評審具體來說是怎樣的？
張煥禎：先說說質量控制，在臺灣評鑑機構和健保局都控制醫院的質量。首先臺灣所有醫院都要強制接受評鑑，評鑑機構不管成本如何，只管醫院的質量。另外，健保局對醫院是既管質量，也管成本控制。比如說，假如醫院為了控制成本推諉病人，健保局就會受到病人投訴。醫院受到健保局三次處罰後，健保局就會和醫院解除合約。這對醫院來說是很關鍵的，因為病人完全自付看病太貴，所以病人是不會看沒有醫保的醫院的。
關於醫院評鑑。臺灣醫院評鑑做得非常好，真正能做到公正公平，這在大陸還是比較難。
其實過去臺灣評鑑也不像現在這樣公正，評審的時候也會有很多小動作，到處請客吃飯，吃吃喝喝。臺灣醫院評鑑做了十幾年，現在完全不同了。現在是評鑑機構單線通知醫院，當天評鑑完後馬上出分數，然後提交給第三方機構，沒有辦法改變結果。到後來，醫院的精力不是放在請客吃飯上了，而是放在了提高醫院服務質量上。
醫保：每一筆都審查
健保局對醫院每一筆醫保資金使用情況都會審核，審核完畢才可以決定是否給醫院錢。如果有問題，它完全可以不給醫院錢。這個制度是站在病人立場上的。
中國健康界：大陸現在也在探索總額預付，希望通過醫保部門控制醫院醫療費用。但一個重要的問題是，醫保沒有這方面的動力。臺灣醫保對醫院的審查是怎樣的？
張煥禎：臺灣醫保的審查制度很嚴格。健保局對醫院每一筆醫保使用情況都會審核，審核完畢才可以決定是否給醫院錢。如果有問題，它完全是可以不給醫院錢。這個制度是站在病人立場上的。
另外，健保局對醫院一視同仁。也就是說，不管是大醫院還是小診所，只要病人看病，病人付的錢都是一樣的，但前提是醫院或者診所的能力和設備必須達到相應的統一標準。只要醫院達到一定能力和規模，就可以申請醫保，而且得到的待遇和其他醫院都是一樣的。
受壓榨的「血汗醫院」
現在臺灣最大的缺點是，由於政治力量的介入，沒有精算成本制度。政府是討好老百姓的，只會去壓縮醫院。這樣，醫療服務機構得不到適當的待遇。
中國健康界：臺灣現在實施的是全民醫保制度，大陸也正在建設全民醫保。您對此有何建議？
張煥禎：臺灣現在施行全民醫保，無論是大病小病還是病什麼都保，病人沒有所謂「災難醫療支出」。但臺灣的問題就在於，保險沒有準入，保險項目太多，醫保個人自付太少。
我的建議是，大陸首先一定要控制醫療費用，像現在二級醫院、三級醫院不斷擴張，國家將來會無法承受。另外，個人繳費比例應該適當提高，或者能建立一個動態的調整機制比較好。
中國健康界：目前臺灣在醫保制度方面最大的問題是什麼？
張煥禎：最大的缺點是，由於政治力量的介入沒有精算成本制度。政府是討好老百姓的，只會去壓縮醫院。這樣，醫療服務機構得不到適當的待遇。造成的後果就是醫院每年就是固定的錢，也不能請更好的醫生或者購買更好的設備，因為這樣就超過了預付額度。醫院又不能不讓病人看病，假如被病人投訴的話，被罰三次就會失去和健保局的合約。醫院因此受到嚴格的控制，甚至是壓榨。因為醫院成本太緊張，所以一直壓榨醫生，又因為病人一直告醫生，所以出現了內外婦兒「四大皆空」的現象。不過健保局也已經作出了調整，今年會拿出40億新臺幣，支持這四個科的發展。
全科醫生最優秀
臺灣的全科醫生是非常優秀的。醫學生畢業後，接受臺灣住院醫師培訓，成績最好的才能進家庭醫生科。培養全科醫生一定要用最好的醫院、最好的學生，並且給醫生最好的待遇。
中國健康界：您說到隨著大醫院的規模受到限制，臺灣社區醫療也發展起來了。現在臺灣都是什麼樣的醫生在社區和基層工作？
張煥禎：臺灣在社區基層服務的醫生並不比大醫院的差，因為都是從大醫院出來的。臺灣的規定是這樣的，醫生在大醫院做到一定程度，如果上面沒有編制名額，再優秀，還是要離開醫院，需要到二級醫院、次級醫院或者基層社區醫院去工作。這樣，基層醫生都是從大醫院出來的，醫生素質是有保障的。所以臺灣基層的醫生水平非常高。
從構成比例上看，臺灣所有醫生當中有50%的醫生在醫院服務，50%的在基層服務，醫生可以根據自己的需求自由選擇。其中，基層裡50%是全科醫生。
中國健康界：在醫院裡，臺灣普通患者是先看全科還是專科？
張煥禎：大家自由選擇。現在臺灣大醫院看全科醫生的比以前少了，因為基層醫生中全科醫生的力量很強大。
中國健康界：基層50%的比例都是全科醫生，在臺灣什麼樣的人才可以擔當全科醫生，水平有保障嗎？
張煥禎：臺灣基層全科醫生，我們又叫「家庭醫生科」。顧名思義，病人在家裡附近看病就好了。全科醫生在臺灣是非常優秀的。醫學生畢業後，接受臺灣住院醫師培訓，成績最好的才能進「家庭醫生科」。我們也用最好的醫院培養全科醫生，而且沒有全科醫院評價是通不過的。
中國健康界：臺灣全科醫生的發展經歷了多長時間？
張煥禎：臺灣家庭醫生科已經有30年的發展歷程，但最近10年才發展起來。
中國健康界：大陸也越來越重視全科醫生缺少的問題。現在大陸也在推行家庭醫生制度，並且在加大力度培養全科醫生。對於全科醫生培養您有什麼意見？
張煥禎：現在大陸培養全科醫生是「5+3」的模式，但是培養時間過於長。我認為，要想培養足夠多而合格的全科醫生，一方面要在醫學教育上下功夫，培養全科醫生；另一方面還要訓練現有的全科醫生。
但現在大陸大醫院都不願訓練全科醫生。臺灣全科醫生為什麼這麼好？因為臺灣全科醫生一定是在最好的醫院訓練。所以，越是沒有人做的科，越要開展。培養全科醫生一定要用最好的醫院、最好的學生，並且給醫生最好的待遇，帶頭起來就好了。另外，臺灣的評鑑體系也非常重視全科。如果醫院沒有全科，醫院評鑑方面就不會通過。
所以我還要強調，全科醫生一定是在最好的醫院訓練。全科是很難的，醫生是要綜合要看全診的，不是「什麼都會做、什麼也不會做」，全科的學問還要比內科高。
中國健康界：現在大陸的全科醫生不僅短缺，待遇也不是很高。提高全科醫生收入是否也對人才培養有好處？臺灣的家庭醫生收入是怎樣的？
張煥禎：我認為提高全科醫生的待遇收入一定會對人才培養有好處，有激勵的作用。臺灣全科醫生的收入很高，每個月少則15萬人民幣，好的能到40萬人民幣。全科醫生白天和晚上都在看病，星期天也看病，因為病人需要。
好醫生不用職稱來評
臺灣只分住院醫師和主治醫師，沒有什么正高級、副高級之類的職稱。醫生接受完住院醫師訓練後，就申請住院醫師，一輩子就安安心心做醫生，不用擔心寫論文、上職稱的問題。
中國健康界：這樣看，臺灣的醫生很優秀。但衡量標準是什麼？大陸的醫生都有頭銜之分，大家看職稱分高低，評職稱也是醫生一件很頭疼的事，也花費了很大精力。
張煥禎：在大陸，醫生都是拼職稱、拼論文。但臺灣只分住院醫師和主治醫師，沒有什么正高級、副高級之類的職稱。醫生接受完住院醫師訓練後，就申請住院醫師，一輩子就安安心心做醫生，不用擔心寫論文、上職稱的問題。
實際上，臺灣教育質量和醫生評鑑體系已經給民眾做了保證，大家形成了統一的認識--主治醫師就是最有水平的醫師。在臺灣，主治醫師是最大的，醫院裡院長和副院長是行政職位。比如我在醫院，牌子就是「張煥禎醫生」而不是「張煥禎教授」或者「張煥禎院長」，教授和院長和看病是沒關係的。
另外，臺灣的主治醫師不用考試。大家看你是哪家醫院的主治醫師，就知道醫師的水平了。比如臺大的主治醫師，即便這位醫師不在臺大看病，到了別的地方，大家都知道是臺大的主治醫師，就認為他是最好的。所以在臺灣，醫院的牌子會跟著醫生走。
中國健康界：臺灣醫院對醫生有沒有科研方面的要求？
張煥禎：也有要求，比如臺灣壢新醫院等大型醫院就有科研。但臺灣醫生搞科研很簡單，和服務是分開的，和服務不掛鈎，另外做評價。對病人來講，他只關心醫生的服務，只關心醫生看病好不好，和科研沒有關係。有的醫生看病很好，但從來不做科研，那他就可以到二級醫院，也很快樂，因為他看病看得好。
最優秀的學生學醫
臺灣對醫學生是非常尊敬的。因為一個醫學生需要經過12年才能熬到主治醫師，是不容易的，而且是最優秀的學生。
中國健康界：臺灣醫生這麼優秀和臺灣的醫學教育有關係嗎？現在大陸醫學人才十分緊缺，但醫學生良莠不齊，醫學院還在不斷擴招。臺灣的情況是怎樣的？
張煥禎：在臺灣，高中最好的學生99.9%都讀醫學。全臺灣學制統一是7年，沒有其他學制，醫學生不用讀研究生，學位是MD(DoctorofMedicine)。
中國健康界：大陸現在醫學校擴展比較嚴重，臺灣醫學院招生情況是怎樣的？
張煥禎：臺灣醫學院招生規模是受控制的，規定數量是1300個學生，這個招生規模已經保持20年了，不隨便改動，而且只有醫學教育有這樣的政策。臺灣傳統觀點認為，醫生照顧病人的身體是最重要的，因此醫生這個職業也很受認同。另外，這和臺灣日治時代的傳統也有關係。日治時代臺灣最優秀的人發展受限，但日本統治者鼓勵學醫，所以形成了最優秀的學生讀醫科這個傳統。
臺灣醫學生畢業後，還要進行3-5年的住院醫師訓練，每一個人都必須接受，而且非常嚴格。所以，臺灣對醫學生是非常尊敬的。因為一個醫學生需要經過12年才能熬到主治醫師，是不容易的，而且是最優秀的學生。
不是拿掉醫生的收入
醫保只壓縮醫院的費用，醫院自己內部消化，但是給醫生的待遇不能離開市場價格。這點前提是醫生自由流動，由醫院和醫生的契約關係來保護。
中國健康界：據我們了解，臺灣和大陸一樣，人們都不願意為醫生的服務付費，這是為什麼？和文化有關係嗎？
張煥禎：在臺灣，這個問題是源於臺灣日治時代，那時候也是以藥養醫，病人去看醫生，沒有服務費的概念，主要是開藥、拿藥。病人已經習慣了拿藥打針才給錢，認為自己付的是藥錢和針錢。
這實際上也和中國人的傳統有關係。比如我們傳統的中醫就沒有診療費的概念，看重的是醫生給病人開了什麼方子和藥。
中國健康界：現在大陸正在大刀闊斧地進行醫藥分開改革，取消藥品加成，以避免醫生的灰色收入。對此你怎麼看？
張煥禎：我不是很贊成現在改革方式，特別是醫生收入這塊。如果拿掉醫生的收入後一定要用其他方式補。以前臺灣也是這樣的，但是財政根本就不夠。
後來，臺灣的改革是拿掉醫院的收入，而不是拿掉醫生的收入。醫保只是壓縮醫院的費用，醫院自己內部消化，但是給醫生的待遇不能離開市場價格。
中國健康界：臺灣的醫生目前收入情況如何？
張煥禎：和15年前相比，臺灣醫生的收入有所下降，因為健保定的價格比以前少了。以前醫生收入是平均收入的10-20倍，現在是5-10倍，還是很高的，但還有降低的趨勢。不過我們也看到了最近健保拿出錢來要補貼「內外婦兒」科，下一步應該有一個轉向的過程。
自由執業是臺灣醫療「最大成就」
醫生自由執業可以說是臺灣最大的一個成就。醫生在自由執業的環境下有談判的權利。如果醫生的權利受到損害無法忍受，可以選擇到別的醫院。而醫生是一家醫院最寶貴和最重要的資源，醫院會想辦法保留這個資源。
中國健康界：為什麼醫院不能隨便壓縮醫生的收入，其前提是不是醫生的自由流動？因為存在一個流動的勞動力市場？
張煥禎：是的，臺灣的醫生是不靠開藥來賺錢，醫生和醫院的關係是契約關係，醫生的價格是根據市場價格講好的。現在中國大陸的問題是，醫生和醫院籤了合同之後沒有談判權。臺灣是可以允許醫生自由流動的，這樣醫生就有了談判權，如果不滿意這家醫院就可以另選其家。
中國健康界：臺灣醫生一直是自由執業嗎？
張煥禎：臺灣最大的成就之一就是醫生是自由執業，符合資格的醫生可以開診所，他們有足夠的積極性和自主性，看的病人越多，賺錢就越多。當然，臺灣的監管和審查也到位。只要醫生不亂開藥、亂看病，看病越多越賺錢，所以醫生當然願意看病。
我們可以比較一下收入。在醫院服務的話，臺灣醫生一個月收入20萬左右新臺幣，出去開個診所醫生一個月收入可以達50-60萬新臺幣。當然，這兩種方式帶給醫生的回報不一樣。前者可以帶給醫生更多名氣，後者可以帶給醫生更多收入。
中國健康界：那麼在臺灣醫院工作的醫生，是否可以同時為不同醫院工作？也就是我們說的「多點執業」？
張煥禎：臺灣很早就可以多點執業。20年前開始，只要接受過完整的訓練，臺灣醫生在醫院的兩個專科都可以同時執業。再後來就是可以同時在多家醫院執業。臺灣的執業開放後，很多在醫院工作的醫生，晚上也在家裡給病人看病。
另外，臺灣沒有戶口，醫生到哪裡工作都一樣。而且臺灣醫師執業證也沒有任何限制，只要不要同一天在兩家執業就可以。在技術上，電腦系統可以允許醫生馬上從醫院轉到另一個醫院。比如一個醫生臨時到另一個診所去看病，在網上操作就可以，不用去相關部門登記。