室早消融，冠脈介入，分別屬於電生理醫生和冠心病介入醫生兩個不同的亞專科領域。如果一臺手術，為消融室早，卻遭遇心梗，意外做了冠脈造影，並放了支架，原因為何？一起來看看這個被電生理醫生稱為「噩夢『的病例。
作者：Myelin
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ICD植入後再發室顫，原因為何？
一名49歲的女性因為頻繁的ICD放電事件到醫院就診。2015年，患者曾出現頻繁的室顫發作，好在搶救及時，沒有因為惡性心律失常導致猝死。搶救後患者接受了ICD二級預防治療。奇怪的是，當時患者出現室顫發作的原因並不清楚，影像學檢查除外了結構性心臟病，心電圖上也未發現離子通道病相關的表現，完善了基因檢查後也排除了長QT症候群等常見的遺傳變異性疾病。按照病因學來定義，該患者屬於「特發性室顫」。植入ICD以後，患者規律服用β受體阻滯劑和III類抗心律失常藥物，病情控制平穩。直至此次入院前24小時內，患者經歷了14次室顫發作，其中3次出現放電事件。
24小時內出現十餘次室顫發作，歸為室性心律失常電風暴（electrical storm）應該毫無疑問了。從死神手中逃離的患者，經歷了幾年的平靜生活，為何風暴再起呢？入院後，醫生完善了心電圖檢查，結果發現此次室顫發作並非空穴來風，而是具有明確的誘因。仔細看該心電圖，可發現有三種形態的QRS波：一種是正常的竇性心律，QRS波時限較窄；第二種是ICD起搏的波形，QRS波前具有明顯的起搏信號，QRS波時限較寬；第三種雖然也是寬QRS波，但是和起搏波形形態差異很大，是頻發的室性早搏。
圖1 入院心電圖可見頻發室早
再次分析心電圖，這些室早並不簡單，可謂「來者不善」，原因在於室早的聯律間期很短，導致室早與前一個心跳的T波出現重疊，呈現」R on T」現象，並誘發了室顫發作。
圖2 室早誘發室顫發作
常見的室早，為何來者不善？
室早在日常生活中非常常見，在情緒緊張、應激、飲用濃茶或咖啡等飲料後都可能誘發室早或出現室早加重，因此說它是最常見的心律失常一點都不為過。顯然，並不是所有的室早都像上述患者一樣可能導致室顫，也不是所有的室早都需要幹預和治療。《2020室性心律失常中國專家共識》總結了室早預後不良的幾個危險因素，包括：
合併結構性心臟病或心臟離子通道病；
短聯律間期室早（Ｒ-on-T）；
非流出道起源室早；
室早QRS波時限過寬；
室早24小時＞2000次；
複雜室早/非持續性室速；
插入性室早；
多種室早形態；
運動時室早增多。
對於這些「惡性」室早，應考慮行導管消融治療，降低室早誘發心肌病或導致心律失常的風險。
消融室早，突發心梗，原因為何？
患者診斷了室顫，也找到了導致室顫的元兇——室早，那麼室早消融的適應證就基本明確了。仔細看體表心電圖上室早的形態：V1導聯呈rS形，胸前導聯移行早，下壁導聯主波向上，I導聯主波向下，符合左室流出道（LVOT）來源室早的特點。順理成章，接下來的工作便是常規的電生理檢查和射頻消融了。
為了避免室早消失，且考慮該患者對多種藥物（包括丙泊酚、米達唑侖和芬太尼）過敏，術前未應用任何鎮靜藥物。術中，常規的電生理檢查並未誘發出室速或室顫發作。根據體表心電圖形態，在三維標測系統輔助下，術者重建了主動脈根部的三維解剖結構，並找到了室早的最早起源點——左冠狀動脈竇（LCC），開始嘗試進行常規射頻消融。
圖3 術中重建的主動脈根部三維結構
故事到此本應該接近尾聲了，但高潮部分其實剛剛開始。就在消融導管進行第一次放電時，患者突然在臺上動了一下，而這次移動給患者帶來了致命性的災難，消融導管從左冠竇位置移動到了左冠狀動脈開口的位置，完全阻擋了左主幹開口。患者立即變得焦躁不安，陷入極度驚恐的狀態。心電圖也出現了急性心肌梗死的表現：I、aVL、aVR、V2-V3導聯ST段抬高，II、III、aVF導聯ST段壓低。
圖4 心電圖提示患者出現了急性心肌梗死
於是，治療的方向立即從室早消融轉向了心肌梗死，緊急做了冠脈造影檢查，結果可見左主幹已經幾乎完全閉塞。
圖5 造影檢查提示左主幹幾乎完全閉塞
造影過程中，患者突發意識喪失和無脈電活動，緊急行胸外按壓和氣管插管維持生命體徵，隨後進行緊急的球囊擴張和支架置入，患者的生命體徵漸趨平穩，冠脈血流也恢復正常。
圖6 置入支架后冠脈血流恢復正常
冠脈病情控制穩定後，室早的問題再次浮現出來。重新構建了主動脈三維模型，並找打了理想的消融靶點。這次，手術醫生吸取了教訓，在冠脈開口處放置了指引導管作為保護，成功消融了室早。術後，患者康復順利，未造成心臟功能異常，也沒有出現神經系統損害。
總結
如教科書所言，人體心臟如人拳頭大小，這個小小的器官為人體生命活動提供源源不斷的動力。心臟分為兩個心房、兩個心室，每一個心腔內又包含著複雜的瓣膜、乳頭肌，心內膜下還有豐富的傳導系統，而心肌以外則是自身供血的冠脈系統。每一寸心肌上都有複雜的解剖結構。隨著微創治療理念的興起，介入已成為心臟疾病治療的主要手段，如何在這個狹小而精細的空間裡行雲流水地完成手術操作，需要對心臟解剖瞭然於胸。畢竟幾毫米的距離，就可能造成嚴重的誤差，真可謂「差之毫厘，謬以千裡」。其實，本案例還有一個細節值得一提，案例中的醫生除了電生理手術之外，平常也做冠脈介入治療，因此在患者出現心肌梗死時能夠第一時間進行冠脈造影檢查，避免心肌梗死病情加重。技多不壓身，此言不差矣。
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