【考點】專業綜合-呼吸系統-氣胸；專業綜合-呼吸系統-胸腔積液-血胸；專業綜合-呼吸系統-胸腔積液-膿胸；
【概況】氣胸、血胸、膿胸均屬於胸膜疾病；氣胸應注意三種分類各自的臨床特點，是考試重點之一；血胸和膿胸屬於胸腔積液中滲出性胸腔積液的特殊類型，考試中出題機率不大，但應特別注意講解中★所示處，是相對的難點，也是考試中可能考到的地方。
氣胸
一、閉合性氣胸★
1. 常為肋骨骨折併發症，胸內壓仍低於大氣壓；
2. 傷側胸部叩診呈鼓音，呼吸音↓；
3. 發生氣胸時間較長且積氣量少（肺萎陷＜30%），勿需特殊處理，胸腔內的積氣一般可在1~2周內自行吸收；
4. 大量氣胸（＞60%）需進行胸穿抽盡積氣，或閉式胸腔引流術，促肺儘早膨脹，並用抗生素預防感染；
二、開放性氣胸★
1. 負壓消失，傷側肺完全萎陷，喪失呼吸功能；傷側胸內壓顯著高於健側，縱隔向健側移位，進一步使健側肺擴張受限；
2. 縱隔撲動：開放性氣胸時，呼、吸氣時，兩側胸膜腔壓力不均衡出現周期性變化，使縱隔在吸氣時移向健側，呼氣時移向傷側，影響腔靜脈回心血流，引起循環障礙；
3. 傷員出現明顯呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發紺（缺氧）、頸靜脈怒張，氣管向健側移位，傷側胸部叩診鼓音，呼吸音消失，嚴重者伴有休克；
4. 吸吮傷口：傷側胸壁可見伴有氣體進出胸腔發出吸吮樣聲音的傷口；
5. X線胸片：傷側胸腔大量積氣，肺萎陷，縱隔移向健側；
6. 急救處理要點：開放性氣胸→閉合性氣胸；
7. 閉式胸腔引流術
（1）適應症：氣胸、血胸、胸腔積液、膿胸需持續排出者；
①中、大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸；
②胸腔穿刺術治療下肺無法復張者；
③需使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血氣胸者；
④拔除胸腔引流管後氣胸或血胸復發者；
⑤剖胸手術；
（2）方法：
①氣胸引流一般在前胸壁鎖骨中線第2肋間隙；
②血胸則在腋中線與腋後線間第6或第7肋間隙；
③包裹性膿胸等根據X線、CT、超聲定位確定；
三、張力性氣胸★
1. 定義：為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進人胸膜腔並積累↑，導致胸膜腔壓力高於大氣壓，又稱為高壓性氣胸；
2. 臨床表現：
（1）嚴重或極度呼吸困難、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、發紺；
（2）氣管明顯移向健側，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫；
（3）傷側胸部飽滿，叩診呈鼓音，呼吸音消失；
（4）不少病人有脈細快，血壓↓等循環障礙表現；
3. 檢查：
（1）胸部X線：胸腔嚴重積氣，肺完全萎陷、縱隔移位，並可能有縱隔和皮下氣腫；
（2）胸腔穿刺：有高壓氣體外推針筒芯；
4. 處理：
（1）入院前或院內急救需迅速使用粗針頭穿刺胸膜腔減壓，並外接單向活瓣裝置；
（2）在緊急時可在針柄部外接剪有小口的柔軟塑膠袋、氣球或保險套等，使胸腔內高壓氣體易於排出，而外界空氣不能進人胸腔；
（3）進一步處理應安置閉式胸腔引流；
血胸
1. 血胸：胸膜腔積血；血氣胸：血胸與氣胸同時存在；
2. 來源：（1）肺組織裂傷出血；（2）肋間血管/胸廓內血管損傷出血；（3）心臟、大血管受損破裂；
3. 病情演變：血胸→凝固性血胸→感染性血胸→膿血胸；
4. 臨床表現：
（1）嚴重程度：①少量→≤0.5L；②中量→0.5~1.0L；③大量→＞1.0L；
（2）循環系統表現：低血容量休克→面色蒼白、脈搏細速、BP↓、末梢血管充盈不良等；
（3）呼吸系統表現：胸腔積液→呼吸急促、肋間隙飽滿、氣管向健側移位、傷側叩診濁音和呼吸音↓，對應X線表現；
5. 胸穿抽出血液可明確診斷；
6. 進行性血胸的徵象★：
（1）持續脈搏加快、BP↓，或雖經補充血容量血壓仍不穩定；
（2）閉式胸腔引流量＞200 ml/h，持續3h；
（3）Hb、RBC和Hct進行性↓，引流胸腔積血的Hb和RBC與周圍血相接近；
（4）引流胸腔積血迅速凝固；
7. 感染性血胸徵象：
（1）有畏寒、高熱等感染的全身表現；
（2）抽出胸腔積血1 ml，加人5 ml蒸餾水，無感染呈淡紅透明狀，出現混濁或絮狀物提示感染；
（3）感染時WBC明顯↑，RBCWBC計數比例（R/W ）達100：1，可確定為感染性血胸；
（4）積血塗片和細菌培養發現致病菌有助於診斷，並可依此選擇有效的抗生素；
8. 考慮凝固性血胸：閉式胸腔引流量↓，而體格檢查和放射學檢查發現血胸持續存在的證據；
9. 治療：
（1）非進行性血胸：胸腔穿刺（少量），閉式胸腔引流術（大量）；
（2）進行性血胸：及時開胸探查手術；
（3）凝固性血胸：應待傷員情況穩定後儘早手術，清除血塊，並剝除胸膜表面血凝塊機化而形成的包膜；
*創傷性窒息
1. 創傷性窒息（traumatic asphyxia）：是鈍性暴力作用於胸部所致的上半身廣泛皮膚、黏膜、末梢毛細血管癖血及出血性損害；
2. 病理生理：當胸部與上腹部受到暴力擠壓時，病人聲門緊閉，胸內壓驟然↑，右心房血液經無靜脈瓣的上腔V系統逆流，造成末梢V及Cap.過度充盈擴張並破裂出血；
膿胸
1、膿胸（empyema）：是指膿性滲出液積聚於胸膜腔內的化膿性感染；
2、病因：
（1）致病菌多來自肺內感染灶，也可繼發於膿毒血症或敗血症（血行播散）；
（2）致病菌：肺炎球菌、鏈球菌多（但因抗生素應用，現已少見），耐藥金葡菌，大腸桿菌、綠膿桿菌、真菌等；
（3）侵入途徑：①直接侵入；②淋巴途徑；③血源性播散；
3、病理：
（1）早期：膿液稀薄，含有WBC和纖維蛋白，呈漿液性；
（2）進展：膿細胞及纖維蛋白↑，滲出液逐漸由漿液性轉為膿性，纖維蛋白沉積於髒、壁胸膜表面；
（3）晚期：機化纖維組織引起粘連，使膿液局限於一定範圍內，形成局限性/包裹性膿胸；
急性膿胸
1、病因：上述；
2、臨床表現和診斷：
（1）症狀：常高熱、脈快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力、WBC↑等徵象；
（2）體徵：患側語顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音↓或消失；
（3）X線：
①患部顯示有積液所致的緻密陰影；
②若有大量積液，患側呈現大片濃密陰影，縱隔向健側移位；
③如膿液在下胸部，可見一由外上向內下的斜行弧線形陰影；
（4）胸穿抽得膿液確診；
（5）診斷：症狀+體徵+X線+胸穿；
3、治療原則：①根據藥敏結果選擇有效抗生素；②徹底排膿，促肺早日復張；③控制原發感染，全身支持治療；
慢性膿胸
1、病因：
（1）急性膿胸就診過遲，未及時治療，逐漸進入慢性期；
（2）急性膿胸處理不當；
（3）膿腔內有異物存留；
（4）合併支氣管或食管屢而未及時處理；
（5）胸膜腔毗鄰的慢性感染病灶；
（6）有特殊病原菌存在；
2、病理：
（1）髒、壁胸膜纖維性增厚（特徵）；
（2）壁胸膜增厚的纖維板使肋骨聚攏，肋間隙變窄，胸廓塌陷；
3、臨床表現和診斷：
（1）症狀：有長期低熱，食慾減退、消瘦、貧血、低蛋白血症等慢性全身中毒症狀；
（2）體徵：髒壁層胸膜纖維性增厚，肋間隙變質，胸廓塌陷；
（3）X線：與體徵一致；
（4）診斷：病史（急性膿胸）+症狀+體徵+X線；
4、治療★：
（1）原則：①改善全身情況；②消滅致病原因和膿腔；③盡力使受壓的肺復張，恢復肺功能；
（2）手術方式：
①改進引流手術；
②胸膜纖維板剝除術：治療慢性膿胸（早期）的主要原則之一；
→禁用於：
1°病程長，韌厚的胸膜纖維板與肺組織緊密粘連融合，以致不可能剝除者；
2°肺被壓縮時間過久，肺組織已纖維化不能復張；
3°或是肺內有廣泛病變、結核性空洞或支氣管擴張；
③胸廓成形術；
④胸膜肺切除術；
2013年執醫真題回顧
第二單元
86.男，20歲。突發右側胸痛伴氣短1天入院。體檢示右胸叩診呈鼓音。該患者最可能出現的胸部X線片表現是
A. 膈疝
B. 氣胸
C. 少量胸腔積液
D. 肺氣腫
E. 巨大肺大泡
【答案】B
【解析】年輕男性，突發性胸痛、叩診鼓音，提示自發性氣胸可能性大，詳見「一、閉合性氣胸」；
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