原創 同仁趙陽 白內一把刀 來自專輯明明白白手術，順順利利康復
■ 文｜趙小刀
我是趙小刀，我是一名眼科醫生。
如果要說在我的從醫生涯中，患者問的最多的是什麼，那必須是這句了——趙醫生，這個手術風險大嗎？
畢竟是在眼睛上動手術，患者有所顧慮是必然的。今天我就來和大家聊聊，不同的眼科手術，都存在哪些風險。
先講講各種手術共同存在的風險。
從級別上來看
中 低 級 別 風 險
01
手術誤差
有一些個性化的眼科手術，對度數和精度有要求，可能由於術前的測量誤差，或者術中的操作誤差，導致術後結果不準的問題。
比如白內障手術更換晶體，由於計算不準確或者手術操作的誤差可能導致術後視力差，相當於配眼鏡時度數有誤差；比如斜視手術矯正斜視度時如果有誤差，可能過矯或者欠矯；比如雙眼皮手術後雙側不對稱等……
當手術出現較大誤差時，患者會有不適感覺，通常有修復的機會，可能需要二次手術。
02
目的未達到
還有一些情況，是從手術目的上來判斷，是否實現了最開始做手術的初衷。
比如後鞏膜加固，部分患者可能無法阻止眼軸和後鞏膜葡萄腫的增長；青光眼手術可能術後一段時間後眼壓再次升高，降不下來；有的孩子戴了角塑，度數還在增長，換片後也控制不住；白內障手術後可能發現眼底還有病變，視力並沒有恢復；角膜移植手術後可能發生排斥，剛剛恢復的視力又喪失了……
這種情況，可能手術真的就白做了，有的可能還有再次手術的機會，有的時候可能就不得不放棄了。
高 級 別 風 險
有的風險，會導致手術後的效果還不如沒做手術之前，不僅如此，還可能很難治，或者會有後遺症，這種風險，一旦發生後果比較嚴重，我們將其歸為高風險。
01
眼睛感染
如果手術需要到眼睛裡面去做，例如晶狀體手術，青光眼手術，玻璃體視網膜手術等等，就存在眼內感染的風險。
眼內感染一旦發生，治療相當困難並可能留下後遺症，所以是眼科手術醫生最重視的大敵。手術室中各種不厭其煩的消毒，各種極端嚴格的管理規定，甚至有時候患者在手術中只是用手撓了一下鼻子，平時溫文儒雅的醫生就突然暴走，大聲訓斥起來，其實這都是為了確保無菌的手術環境。
但即使醫生再小心謹慎，感染的可能性還是存在的，只是被壓制到一個極低的水平。拿白內障手術來說，按國際文獻統計，感染率在較高水平醫療團隊中為0.03%，在一般水平醫療團隊中為0.2%。
02
術中大出血
手術中的小出血一般來說沒什麼事，但關鍵位置的大出血，例如脈絡膜暴發性出血，卻是很恐怖的，一旦發生當即失明，絕對是患者和醫生的夢魘。
前段時間砍傷著名眼科專家的那個兇手，就是在之前的手術中發生了這個併發症，而被請來幫助他治療這個併發症的醫生，卻被他給砍傷了，真是可恨又可悲。要知道，能治療暴發性出血的醫生，全國也沒有多少。
暴發性出血雖然可怕，但隨著術式的改進，醫生手術技巧的提升和手術設備的進步，在普遍使用超微切口的現在，已經極為罕見了。
03
嚴重手術併發症
每種手術都能列出來數十種意外的可能，其中一小部分併發症可能後果比較嚴重。例如白內障手術中，萬一後囊破裂，核塊沉入眼底，患者就不得不接受擴大版的手術才能把白內障徹底取淨；不小心造成懸韌帶斷裂，可能就會影響晶體植入的位置；多焦點晶體如果位置不正，也會明顯影響視力預後。
這些手術意外，有的可以通過經驗預判，有的則無法預知，只能在手術過程中見招拆招，這些其實就是醫生修煉之路上要一一攻克的難題，能夠預防每一種意外，也正是醫生經驗的價值體現。
說了這麼多風險，
那手術還能做嗎？
我們換一個問題，開車可能出車禍，那還敢開車嗎？
新手開車，肯定是很令人擔心的，記得我16年前剛學會開車時，點火前都會默念，併線要看反光鏡，到路口要多張望。但等我成了老司機，雖然不敢說沒有撞車的可能，但我不會再默念開車要領了，更不會因為可能撞車就不開車了。
所有的手術風險，都是概率存在的。就像開車雖然也有意外風險，但只要規範駕駛，技術越好的司機，出現事故的概率就越低。手術也是一樣，有些風險與患者眼睛的自身條件有關，但影響手術風險更大的因素，其實是手術者的操作水平。
手術風險取決於疾病
臨床中經常有患者問我，趙大夫，我和前面那個患者約在同一天做手術，我剛才聽到你跟他說了好多話，還說術後眼睛恢復的會很慢，怎麼到我這，啥也沒說就讓我籤字了？
我只能苦笑，他前面那位患者，角膜內皮700，V級硬核，青光眼術后角膜白斑，瞳孔小還前後粘連，輾轉了很多位醫生才來到我這，即使我也只能做到十拿九穩，還有那10%得看天命，我當然得多跟他交待幾句話。但這位患者，眼睛條件沒問題，手術我萬拿9999穩，幹嘛去嚇唬他呢，就讓他覺得這是個「小手術」好了，手術前能踏踏實實睡好覺也有助於恢復。
手術風險也取決於醫生
在門診中我們交待手術風險時，會根據患者的個體情況，對照自己的手術經驗，將對於該患者最有可能發生的風險重點交待。
但我還經常收到很多來自網絡的諮詢，問要做的手術有什麼風險。這對我來說，卻很難回答。
要說可能出現的風險，我得把手術同意書上的每一個字都念給你聽，但事實上不同的手術策略和技巧，風險發生的概率差異很大。就拿之前我們提到的最可怕的兩個併發症--暴發性出血和感染來說，2分鐘的手術和10分鐘的手術，順利的手術和後囊破裂的手術，併發症發生率可以相差10~100倍。因為我不了解您的手術醫生，可能對我們來說有把握避免的風險，對其他醫生還有不小的概率發生，也有可能我覺得很難的操作，對別的醫生來說卻很簡單。
還有朋友諮詢某個手術的複雜程度。同樣的道理，同一種手術，在不同醫生手中的複雜程度卻是不同的。拿黃斑裂孔手術舉例，黃斑裂孔手術屬於玻璃體切除手術，對精度要求高，風險也不少，通常需要1個小時完成，應該說是眼科比較複雜的手術類型。但我們醫院有一名專門做黃斑手術的專家，15分鐘一臺，比很多醫生做白內障都快了，而且患者術後問題很少，視力提升率也高。參觀他的手術，你很難感覺到這個手術有多複雜。所以說，不同的手術技巧、策略以及理念，手術過程和效果的差距可能很明顯。
我對朋友們有一個建議，不要通過微信、網絡進行手術風險的諮詢。手術風險的諮詢，應該有兩個條件：1.面對面，讓醫生充分了解你的病情；2. 想了解手術真正的風險，請諮詢您的主刀醫生。
圖為一臺角膜變性的高風險手術
趴在患者肚子上完成
不同技巧、不同經驗的醫者，對手術風險的認知可能不同。面對面諮詢您的手術醫生時，醫生會根據您具體的眼睛條件，結合自己的手術能力，給您一個最貼切，最值得參考的風險提示。
如果您諮詢手術風險時，醫生啥也不說就讓你籤字，那麼無外乎兩種情況：
1.你非常幸運，遇到了一個手術能力很強的醫生，對你的手術有超強的自信，其實醫生將風險的責任扛在了自己的肩上。
2.你不太走運，遇到了一個不願意與患者溝通的醫生。
但具體是哪種情況，還需要自己判斷。
當然您也可能沒有機會與主刀醫生充分溝通，而是主刀醫生的下級醫生（在國外是護士）給您進行手術風險的宣教，一般都會照著手術同意書從頭到尾講一遍。
好了，說了這麼多，我整理了一些常被諮詢的眼科手術的常見風險，大家可以按需查看。
1.白內障手術
乾眼：因為白內障手術的中老年人群也是乾眼症的高發人群，手術後高達60~70%患者有乾眼症狀，可有乾澀，摩擦感，異物感，燒灼感，容易受刺激流淚等臨床症狀，通常並不嚴重，一般在3個月~6個月逐漸恢復到術前狀態。很多人術前就已經有乾眼症，需要堅持用藥更長時間。
晶體測量和計算誤差：術前需要測量眼睛的角膜曲率、眼軸的長度和前房深度等數據，根據這些參數預測計算出人工晶體的度數。數據測定和計算過程中如果出現誤差，會影響術後屈光度，可能需要戴鏡。
夜間炫光：人工晶體光學區直徑只有6mm，在晚間如果瞳孔散大至接近6mm，就可能暴露人工晶體邊緣，出現炫光、光暈等異常光學現象。
2.全飛秒手術Smile
夜間炫光：全飛秒手術後，在晚間因為瞳孔會散大的原因，就會出現炫光、光暈等異常光學現象。
3.半飛秒手術、smart、準分子手術
乾眼：半飛秒或者Smart等表層近視眼手術後3個月~半年內，角膜中的神經纖維沒有完全恢復，乾眼症會伴隨一段時間，還可能出現容易受到輕微刺激就流淚的情況。
夜間炫光：手術後，在夜間光線暗的時候，瞳孔會散大，當暗瞳直徑大於角膜矯正光區的直徑時，就會出現炫光、光暈等異常光學現象
4.ICL手術
測量和計算誤差：醫生會根據檢查結果和度數，計算和設計ICL人工晶體的度數和尺寸，數據測定和計算過程中如果出現誤差或操作不準確，會影響術後視力。
術后角膜內皮損傷：角膜內皮細胞失代償，會導致角膜內皮細胞的數量下降，以致不能維持正常角膜的生理功能，而出現的角膜基質水腫，上皮大泡等症狀。角膜內皮是ICL術後需要長期隨訪的項目。
術後高眼壓：個別患者在做完ICL植入手術後，因為術中粘彈劑殘留等原因，可能會出現眼壓升高。採用免粘彈劑技術的ICL手術則無此擔心。
5.斜視手術
過矯或欠矯：通常因為患者年齡過小，難以配合檢查，手術是根據術前檢查進行預測設計的，實際值可能與預測值有偏差，可能出現過矯或者欠矯的情況。
6.視網膜脫離手術
再次脫離：患者在手術成功後因為恢復不當或劇烈運動等原因，可能會造成視網膜再次脫落。
高眼壓：視網膜脫離手術後因為雷射或者冷凍，可能會引起葡萄膜水腫和小梁網水腫，以及術後炎症產物堵塞小梁網引起房水流出障礙，或者氣體膨脹、矽油過滿而引起眼壓升高。
7.角膜塑形鏡
角膜微生物感染：驗配者或配戴者因為缺乏培訓和教育、不正確的配戴和摘鏡方式、護理不當和隨訪不及時等原因，可能會造成微生物性角膜炎。角膜塑形鏡的微生物感染概率為12次/10000人/年。
近視度數進展控制不佳：角膜塑形鏡近視控制的效果因人而異，可能存在效果不佳的情況。
8.後囊膜Yag雷射
飛蚊症：後囊膜Yag雷射手術可能會加重飛蚊症症狀，通常幾個月後吸收。
9.翼狀胬肉手術
復發：翼狀胬肉是比較容易復發的疾病，尤其是單純手術切除的翼狀胬肉患者復發率更加高，採用胬肉切除聯合自體幹細胞移植術或者羊膜移植術復發率有所降低。
10.青光眼手術
術後眼壓再次失控：部分青光眼患者在接受手術治療後,控制眼壓的情況較不理想,可能會再次失控。
術後淺前房：濾過性手術手，一般前房應在術後2-3天恢復正常，如果5-7天前房仍然很淺，需要積極採取措施。
11.黃斑前膜等玻璃體手術
視力不提高：因高度近視或某些眼底病變，黃斑區感光細胞等有嚴重損壞，此時即使患者存在黃斑中心凹周圍的牽拉或黃斑前膜，黃斑手術對於患者視力的改善效果並不會十分明顯。
12.玻璃體腔注藥
高眼壓：藥物經玻璃體腔注射後,受藥物種類、注射劑量以及患者年齡、性別、眼軸、玻璃體液化返流等因素的影響,可出現短期或長期眼壓升高。
視力不提高：眼內注藥只能抑制新生血管的產生和水腫、滲漏、出血，也就是把來源控制住，但無法去除已經形成的危害，這類患者，治療後就不一定能夠提高視力。
13.瞼板腺囊腫
瘢痕：瞼板腺囊腫又稱霰粒腫。切除手術如果從瞼結膜面做切口則切口外面看不出來，如果從皮膚面做切口則需要縫線縫合，一般情況下瘢痕不明顯，但如果是瘢痕體質或術前局部皮膚破損不規則可能會比較明顯。
復發：由於眼瞼下存在很多支瞼板腺，一支阻塞了，其他的往往也不健康，存在一定的復發率。
14.角膜移植手術
排斥：人體對「外來物」有完善和精密的防禦機制，人體會識別外來角膜，產生免疫細胞，攻擊移植角膜，使移植角膜變水腫、混濁。角膜移植手術後要使用很長時間的抗排斥藥物，但還是存在一定的排斥風險。
15.全麻手術
藥物影響：對於幼兒，全麻的藥物可能產生一定的傷害，全麻還有極低概率發生生命危險。但為了保障手術的順利進行，全麻很多時候是唯一的選擇。
好了，
今天的分享就到這裡了。
希望能對你有所幫助。
我是趙小刀
我是一名眼科醫生
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