兒童發熱的基層規範化診治流程

2020-12-20 騰訊網

本文來源：秦紅莉，任菁菁．兒童發熱在基層醫療衛生機構的規範化診治［J］．中國全科醫學，2019．［Epub ahead of print］．

兒童發熱的基層規範化診治流程

兒童發熱作為一種臨床症狀，在基層醫療衛生機構很常見，但不恰當使用物理降溫方法、靜脈輸液方式退熱、濫用抗生素或激素等不規範診療行為仍很常見。本文總結歸納兒童發熱的病情特點和處理建議，以期引導基層醫務人員能夠規範化處理兒童發熱。

基層首診－病情評估

基層全科醫生首次接診患兒時，應認真細緻地全面診查，並進行動態觀察，儘快明確診斷，有效及時處理。首診醫生要有全面評估發熱兒童病情和識別潛在危重疾病的能力。

要點1

體溫測量

體溫測量的部位有腋窩、直腸、口腔、皮膚、耳朵。常用的體溫計有數字腋窩體溫計、直腸玻璃水銀體溫計、紅外耳溫計、紅外線前額皮膚體溫計和傳統的腋窩玻璃水銀體溫計，不同部位或工具測量結果不一樣。

正常小兒的體溫波動範圍：腋溫36.5~37.2 ℃，肛溫36.5~37.7 ℃，舌下溫度較肛溫低0.3~0.5 ℃；一般認為直腸體溫最接近於核心體溫。

國內指南推薦採用腋溫或肛溫，並認為電子體溫計和水銀體溫計測量結果差異小。雖然紅外線體溫計測得耳溫與水銀或電子體溫計測得肛溫差值不大（0.2 ℃），但差值範圍達1.8 ℃，應多次測量取其平均值。

要點2

快速判斷患兒病情嚴重程度

以下情況提示患兒高危，高危患兒需及時轉診至上級醫療機構。

（1）生命體徵不穩定：年齡60次/min；6~12月齡：RR>50次/min；>12月齡：RR>40次/min）；心動過速（160次/min；12~24月齡：>150次/min；2~5歲：>140次/min）；

（2）精神狀態差，對外界反應淡漠或明顯哭鬧；

（3）呼吸困難或皮膚黏膜發紺；

（4）脫水貌明顯，肢端溼冷，少尿甚至無尿等；

（5）既往免疫缺陷如原發性免疫缺陷病等特殊病史者。

要點3

尋找病因

（1）仔細採集病史。仔細詢問患兒及其監護人：發熱誘因、起病方式、發熱特點、伴隨症狀、加重緩解因素、病情演變情況、診療過程、餵養情況、大小便等，另外還需詢問既往史、藥物服用史、旅遊史、免疫接種情況等。

（2）全面體格檢查。考慮感染時應仔細尋找感染的部位，規範地進行呼吸系統、消化系統、泌尿系統、神經系統等的體格檢查。對於免疫缺陷患兒尤其要注意是否有隱匿部位的感染，如肛門、腋窩、皮膚軟組織感染等。

（3）實驗室檢查。兒童發熱大多數是由病毒感染引起，但病毒感染不代表沒有細菌感染的可能性。臨床評估不排除嚴重細菌感染（SBI）或病因不明的患兒，除進行常規的血液化驗檢查外，有條件者還可完善血清降鈣素原（PCT）檢查，可作為預測嚴重感染的指標之一（對於 1 ng/ml時，診斷SBI的可能性較大；PCT> 2 ng/ml時，診斷SBI的可能性很大）。

（4）胸部X線檢查。病因不明急性發熱兒童不推薦常規行胸部X線檢查，特別是無下呼吸道疾病症狀和體徵時；但若患兒有呼吸道症狀、高熱（>39 ℃）或白細胞明顯升高（>20×109/L），則建議完善胸部X線檢查，以便發現隱匿性肺炎。

基層診治-發熱的處理

要點1

病因治療是根本

病毒感染多為自限性，症狀較輕時無需藥物治療，症狀明顯時以對症治療為主，並注意休息、適當補充水、避免繼發細菌感染。

懷疑細菌感染時應予抗生素治療，按不同病原體選擇藥物，如懷疑細菌性肺炎時可先用青黴素或頭孢菌素類，不見效時可改用其他抗生素。懷疑非典型病原體感染的患兒，應給予大環內酯類抗生素。病因不明的病例，可先聯合應用兩種抗生素，一般選用β內醯胺類聯合大環內酯類。在明確病原後，則給予針對性治療。

要動態觀察患兒病情變化，症狀不緩解或加重時及時轉診。

要點2

慎用物理降溫

儘管物理降溫方法曾被廣泛用於臨床，但由於其會明顯增加患兒不適感如寒戰、皮膚起雞皮疙瘩、哭鬧等，目前國內外指南一致不推薦對發熱兒童採用物理降溫。

要點3

恰當使用退熱藥物

目前一致推薦將對乙醯氨基酚或布洛芬作為緩解兒童不適的退熱藥物。根據WHO制定的兒童常見疾病管理指南關於發熱兒童管理的推薦意見和美國FDA批准的兒童用布洛芬或對乙醯氨基酚混懸液藥物說明書：肛溫≥39℃（口溫38.5℃，腋溫38.2℃）或因發熱引起了不舒適和情緒低落的≥2月齡發熱兒童，推薦口服對乙醯氨基酚（每次15mg/kg），兩次用藥的最短間隔時間為6h；對於≥6月齡的患兒，推薦使用對乙醯氨基酚或布洛芬（每次10mg/kg），2次用藥的最短間隔6~8h，布洛芬與對乙醯氨基酚的退熱效果和安全性相似，不推薦聯合或者交替使用。

要點4

健康宣教

向患兒家屬解釋病情，緩解家長焦慮心理；告知家屬對發熱患兒的護理方法：如增添衣物應以患兒舒適為準，糾正捂汗退熱快等錯誤的做法；多補充水、合理補充營養物質，避免水電解質及酸鹼平衡紊亂；保持室內合適的溫度和溼度；告知患兒家屬如何觀察病情變化：如患兒出現精神狀態差、哭鬧增加、呼吸增快、尿量減少等表現時應及時就診；對達不到住院指徵患兒，囑咐家屬複診，並為其安排隨訪時間。

在基層機構首次接診發熱患兒的全科醫生，首先要根據病史、體格檢查、採用恰當的實驗室檢查等進行病情評估，甄別嚴重疾病或特殊疾病，高危患兒應及時轉診。在診療過程中，不能為了減輕家長的焦慮和恐懼，不恰當採用降溫措施、抗生素等，造成家長對發熱本身的誤解，不僅有悖醫療安全，還造成醫療資源浪費。臨床醫生應該不斷更新相關知識，提高合理用藥意識，以藥物安全性和有效性評價為核心，規範自身診療行為。對於一般情況良好的低危患兒，可留在基層診治或觀察，但應告知家屬病情可能的演變情況以及如何觀察病情，安排隨訪時間，及時有效處理原發病或相關併發症。

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