【本文屬於知識普及，不能代替醫生的診斷】
當你翻開這篇文章，也許是你的寶寶遭遇了黃疸，或者是你在工作中，經常遇到黃疸的寶寶。在新生兒中，黃疸並不罕見。
【定義】大約40%的健康的新生兒，總膽紅素水平在24小時達到5mg/dl，36小時達到7mg/dl，超過健康成人的1.5mg/dl。[4]
圖|鄭寰手繪
【原因1】胎兒在子宮中處於一個相對缺氧的環境，刺激了紅細胞的生成，這使得胎兒的組織細胞可以獲得足夠的氧氣。嬰兒不僅骨髓（全身骨髓普遍造血）可以造血，肝脾也參與造血。成人在5歲以後，大多數骨的紅骨髓轉變為黃骨髓，肝脾、淋巴結只在生理需要時參與造血。而在寶寶出生後，面對與宮內相比氧氣增加的環境，其體內儲備的紅細胞被處理，產生膽紅素。
【原因2】寶寶的肝臟處理膽紅素的能力，還不成熟。
大多數的黃疸是生理的，是正常的。我們在本文的下半部分會和大家分享黃疸產生的機理和病理性的黃疸。在此之前，我們先來看看：
【攝入不足型黃疸】新生兒最初3～5 d由於攝入不足，胎糞排出延遲，使得腸肝循環增加，導致其膽紅素水平高於正常的新生兒，甚至達到需要幹預的標準。[7]
1.當攝入不足時，可能會使得血漿中的白蛋白減少，膽紅素與白蛋白的結合減少；
2.吸吮和食物攝入的不足，使得腸道的蠕動減少。這時結合膽紅素在「β葡萄糖醛酸苷酶」的作用下在十二指腸和空腸中重新分解為非結合型膽紅素，被腸黏膜吸收到靜脈血中，血液中的膽紅素濃度增加
3.新生兒腸道中的胎糞含有膽紅素，如胎糞排出延遲，可以加重膽紅素的回吸收。
圖|3D body解剖
（途徑：空腸和迴腸分支靜脈-腸繫膜上靜脈-肝門靜脈）
（1）確認媽媽餵養的次數是足夠的 ，做到了不限次數的按需母乳餵養。在此時，哺乳顧問可以為媽媽提供正確的母乳餵養資訊，幫助媽媽了解正常的母乳餵養模式。
（2）確認孩子的含乳姿勢正確。媽媽們也許做到了頻繁的哺乳，但是一些情況下，孩子與媽媽乳房的含接不正確，比如嬰兒叼著媽媽乳頭在吃而不是含住大部分下乳暈進行吸吮，造成孩子的吸吮無效 ，無法從媽媽的乳房中移出乳汁。
（3）當孩子的吸吮存在困難時，比如部分早產兒，建議媽媽除了嘗試親餵以外，擠出乳汁補給，以確保孩子的攝入量。
（4）與媽媽溝通，鼓勵媽媽積極與醫務人員配合。媽媽除配合醫務人員定期測量膽紅素值之外，需要學會觀察孩子狀態，若發現孩子出現無力、餵養不好、嗜睡、呼吸困難、體重增長不好、發燒等情況，及時向醫務人員反饋。
（5）發現嬰兒確實攝入量不足，並且經過上述哺乳方面的努力無效的情況下，及時和母親溝通，按醫囑添加補給，哺乳顧問可以和媽媽一起找出合適的添加方法。若母親方面存在產乳方面的原因，還需積極與母親的醫生積極配合。
（6）幫助媽媽尋找相關的循證資訊，以理解黃疸和醫務人員的診斷、治療。
（7）對部分媽媽認為新生兒頭幾天不需要吸吮和進食的觀念進行糾正，鼓勵新生兒吸吮和進食初乳，幫助胎糞的排出和促進腸道蠕動。
（1）否定醫務人員的診斷和治療；
（2）幫媽媽或者誘導媽媽做決定；
（3）推薦藥物和治療方法；
（4）提供與哺乳管理和諮詢無關的其他服務與產品。
在人工餵養的孩子中，新生兒黃疸大約在1個星期內消失，血清膽紅素水平在10-14天的時候降低到成人水平。而母乳餵養嬰兒中的一部分，血清膽紅素水平在產後的數個星期內都可能維持在某個較高值，直到1-2個月之後降低到成人水平。這種黃疸通常在較長時間內存在，孩子健康，生長發育正常，就是我們所知的母乳性黃疸。在40多年前，人們發現了母乳中的某些物質會使得腸道對膽紅素的重吸收增加（gartner lee & moscioni,1983,alonso et al 1991)。這種成分在初乳中沒有，只在5天後的過渡乳和成熟乳中出現。[1]
母乳性黃疸起因是母乳中的某些物質會抑制肝臟葡萄糖醛酸轉移酶的活性，使葡萄糖醛酸苷酶水平增高，血液中的非結合膽紅素經過肝腸循環的重吸收增加。那麼需要思考的兩個問題:
1.一項對照研究的結果表明：在早產兒中，血清中膽紅素的水平和早產兒得早產兒視網膜病變（ROP）的機率成反比。
2.Gilbert症候群(體質性肝功能不良性黃疸）的患者患心臟病和腫瘤的機率有顯著的減少。(Vitek,2002;schwertner,jackson&tolan,1994;hunt et al.,1996;temme et al .,2001)
膽紅素的抗氧化作用，是否是母乳餵養的部分孩子在一個相對較長的時間內血清膽紅素水平維持在一定的水平的原因，是母乳對孩子的一種保護？
是母乳延長了嬰兒黃疸的時間，還是配方奶人為的縮短了黃疸存在的時間？
什麼才是人類經過幾百萬年進化後，自然的結果？
是否有必要去停母乳來判斷是不是母乳性黃疸存在爭議。一些醫生認為，不需要判斷是否是母乳性黃疸。
當停母乳的時候，這一措施看起來似乎是無害的，那麼是否需要考慮到人工餵養給孩子造成的風險，乳頭混淆的風險，媽媽得乳腺炎的風險，給後續母乳餵養造成困難的風險等？
©Alison Stuebe ：不母乳餵養的風險
幫助媽媽理解引起高膽紅素血症原因的多樣性，減輕媽媽的心理壓力和負擔。為了便於大家理解上文所做的分享，我們在下文介紹黃疸的相關常識。
圖|from < inside the human body>
如果你擁有一雙浪漫的眼睛，當看到上圖，你會以為是巨噬細胞在和紅細胞玩壁咚。
圖|《匹諾曹》劇照
然而，現實是殘酷的，此刻，巨噬細胞要將衰老的紅細胞毀滅。
當紅細胞被吞噬，或因為其他原因而溶解，將釋放出膽綠素、鐵離子、一氧化碳，其中膽綠素還原為膽紅素。膽紅素在血清中的濃度增加，可在鞏膜、黏膜、皮膚及其他組織表現。其中因鞏膜含有較多的彈性硬蛋白，與膽紅素有較強的親和力，故鞏膜黃染常先於黏膜、皮膚而首先被察覺。
圖|鄭寰手繪，作者很善良：文字恐懼症可以只看圖
【案情分析】：紅細胞為何而死
1.紅細胞有一定的壽命，正常人紅細胞壽命為100～130天，新生兒紅細胞壽命略短，約為90-110天。衰老後被清除。
2.當媽媽是O型血，寶寶的血型和媽媽的血型不一致。與胎兒血型不合的孕婦，媽媽體內的IgG抗體進入胎兒體內，可引起胎兒紅細胞的破壞。第一胎媽媽的IgG抗體產生的原因可以包括：媽媽曾經接受過其他血型的輸血；曾經流產，接受過含有A,B血型的胎兒的組織體液等；反覆多次小量胎兒血液進入母體，可使得母體致敏。第二胎的媽媽，在分娩時候接觸到足量的胎兒紅細胞，可產生免疫型抗體。[9]
3.Rh陰性血的媽媽和Rh陽性的寶寶。Rh系統的抗體屬於IgG，分子較小，可通過胎盤。如果母親之前沒有接受過Rh陽性血的輸血或者未曾生育過，在懷孕早期和中期，胎兒紅細胞很少進入母體血液，只有妊娠末期和分娩才有足量的血液進入母體，所以第一胎Rh陽性寶寶很少出現新生兒溶血。若母親曾接受過Rh陽性血輸血，或第二胎，母體內的Rh抗體則可進入胎兒體內引起新生兒溶血。（若Rh陰性母親生育第一胎後，及時輸注特異性抗D免疫球蛋白，中和進入母體的D抗原，以避免母親致敏，可預防第二胎新生兒溶血的發生）[2]
4.一些常見的遺傳性的血紅蛋白病：比如鐮狀細胞貧血、地中海貧血、球形紅細胞貧血症等。[3]
5.其他一些可能導致紅細胞被破壞的原因。
圖|鄭寰手繪，作者很善良：文字恐懼症可以只看圖
膽紅素在血液中，與血液中的白蛋白結合，被運輸到肝臟。
圖|鄭寰手繪，作者很善良：文字恐懼症可以只看圖
【案情分析】：在血液裡可能遭遇哪些困難呢？
在這裡，如果患者有低白蛋白血症，或攝入嚴重不足以至於白蛋白減少。可能使得膽紅素在血液中的結合受阻。
圖|鄭寰手繪，作者很善良：文字恐懼症可以只看圖
在肝臟中，脂溶性的非結合性膽紅素（間接膽紅素）在葡萄糖醛酸轉移酶的作用下，結合為雙葡萄糖醛酸膽紅素【結合性膽紅素：結合膽紅素脂溶性較弱，故易從膽道排出，也易透過腎小球從尿排出（主要是通過糞便排出）。但不易通過細胞膜和血腦屏障，是膽紅素解毒的重要方式】，再和膽汁一起，通過膽管排入到十二指腸。
【案情分析】：在肝裡面，可能遭遇哪些困難呢？
1.如果肝細胞處理膽紅素的能力下降，或者生成膽紅素過多，超過了肝細胞處理膽紅素的能力，則已進入肝細胞的膽紅素還可返流入血，使血中膽紅素水平增高。
2.如果宮內窘迫或出生後窒息，加重缺氧和酸中毒，缺氧使得肝酶活性受抑制，酸中毒可影響非結合膽紅素與白蛋白的結合。可能會使得處理能力降低。[9]
3.膽管閉鎖，使得膽紅素無法通過膽管排入小腸。
4.肝炎時，我們看到肝炎患者皮膚會黃。也就是當發生肝炎時，膽紅素的處理能力會降低。
5.其他影響膽紅素處理和排出的原因。
【急性膽紅素腦病】
【依據】高膽紅素血症以及典型的神經系統臨床表現。
【表現】早期為肌張力減低，嗜睡，尖聲哭，吸吮差；之後出現肌張力增高，角弓反張，激惹，發熱，驚厥，嚴重者可以發生死亡。
【核黃疸】
【定義】核黃疸，指的是出生數周以後出現的膽紅素神經毒性作用引起的慢性、永久性損害以及後遺症。
【表現】包括錐體外系運動障礙，感覺神經性聽力喪失，眼球運動障礙和牙釉質發育異常。[5]
然而，國內因黃疸流行病學資料方面的匱乏，缺乏大面積、多中心的流行病學資料，在國內一些醫院使用的是另一個光療參考值
《全國新生兒黃疸與感染學術研討會紀要（附新生兒黃疸幹預推薦方案》
中華兒科雜誌 2001.39：184-187
【值得注意的是】：
儘管在膽紅素值的方面，有推薦幹預的光療標準和換血標準表。
但是，因為血清膽紅素水平對個體的危害受機體狀態和內環境等多種因素的影響，不能簡單的用一個固定的界值。新生兒血腦脊液屏障的發育過程，胎齡以及日齡越小，出生體質量越低，血清膽紅素超過一定限度對新生兒造成腦損害的危險性越大。
比如，足月健康新生兒發生急性膽紅素腦病通常要25mg/dl以上，但是低出生體重兒，一些新生兒在10-14mg/dl即可發生急性膽紅素腦病。」[5]
家長應從孩子的兒科醫生處獲得更具體化的建議和指導方案。
【因為黃疸之複雜性，以及個體之差異。以上的文字，幫助哺乳顧問和媽媽了解黃疸，可以更好的理解和配合醫生的診斷和治療，減少醫生解釋常識的工作量。具體病情，必須根據孩子的個體情況和病情發展，與臨床醫生商量詢問後，謹慎決定。】
關於媽媽們常問的，服用葡萄糖、飲水退黃是否有用等問題，因為本文更多的是向媽媽和哺乳顧問介紹在預防某些類型黃疸的發生中媽媽和哺乳顧問可以做的事情，並且便於大家理解 ，闡述了黃疸的起因、影響因素。因此不在文中詳細說明，大家可以通過查閱文末的參考文獻，查詢。比如在參考文獻[7]中明確反對對無脫水存在的母乳餵養患兒，額外補充水分和葡萄糖，認為對於黃疽的消退毫無益處。關於診斷和治療，請詢問您的兒科醫生。
【參考文獻】
[1]《breastfeeding and human lactatioin》
[2]《生理學》 人民衛生出版社
[3]《醫學遺傳學》人民衛生出版社
[4]ABM clinical protocol #22 :Guidelines for management of Jaundice in the breastfeeding infant equal to or greater than 35 weeks』 gestation
[5]《新生兒高膽紅素血症診斷和治療專家共識》 中華兒科雜誌 2014,52(10):745-748
[6]《全國新生兒黃疸與感染學術研討會紀要（附新生兒黃疸幹預推薦方案》
中華兒科雜誌 2001.39：184-187
[7]American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guideline on the Management of Hyperbilirubinemia, read Pediatrics July 2004, 114(1):297-316.
[8]Alison Stuebe 「the risks of not breastfeeding for mothers and infants」
[9]《實用新生兒學》 第四版