導語：急性腎小管壞死是非常常見的一種腎功能衰竭的疾病，它在臨床上有少尿期、多尿期和恢復期這三個階段，每個階段的表現也是不同的，在少尿期的時候一定要加緊進行治療，避免情況更加嚴重。
01急性腎小管壞死屬於什麼類型疾病，其病因是什麼？
1、急性腎小管壞死是什麼？
急性腎衰最常見的類型為急性腎小管壞死，約佔75%~80%。該病為多種原因引起的腎缺血和/或毒性腎損害，導致腎功能急劇下降而引起的臨床症候群。
2、急性腎小管壞死的病因
（1）急性腎缺血
急性腎缺血是急性腎小管壞死中很常見的一種，其部分原因是上述腎前性因素的持續作用和發展，導致急性腎小管壞死長期缺血、缺氧而引起的。胸、腹大手術中或手術後大量出血或輸血，因多種原因導致休克及休克糾正後，通過體外循環心臟能夠復跳，並且腎臟移植也能夠幫助腎臟血液循環和心臟復甦的回覆，屬於腎缺血再灌注病，所以一般情況下，缺血型急性腎衰比其它類型的急性腎小管壞死嚴重，需要更長的時間才能恢復腎功能。
（2）藥物腎毒性損傷
當前，急性腎功能衰竭的發病率呈上升趨勢，分別佔急性腎功能衰竭總發病率的11%和內科病因急性腎功能衰竭的17.1%.常見的急性腎功能衰竭原因是氨基糖甙類抗菌素如慶大黴素、卡那和丁胺卡那黴素、多粘菌素 B、妥布黴素、磺胺類藥物、二性黴素、環孢菌素 A和順帕等。
（3）生物毒素
青魚膽、蛇咬和蜂毒都屬於生物毒素。這類的毒素如果中毒，會造成多器官衰竭的問題，常造成肺、腎、肝、心功能等多方面損傷，急救時應注意維持各主要器官的功能。
（4）造影劑腎損傷
如果本來腎功能就有損害問題，並且還有糖尿病和血容量不足的患者，非常容易出現急性腎小管壞死的情況。
（5）急性溶血
非配合異型輸血，紅細胞破壞是因為體外循環造成的，溶血貧血的現象也是因為免疫性疾病造成的，造成血紅蛋白質，瘧疾流行地區黑尿熱，惡性瘧疾所致溶血，伯氨喹啉、奎寧等抗瘧藥物所致溶血。壓裂，損傷和非損傷性橫紋肌破裂導致大量肌紅蛋白沉積腎小管，導致類似於溶血的腎損傷。
02臨床上的3個不同階段，急性腎小管壞死也會有不同的表現
1、少尿期
每天的排尿量如果低於400毫升就說明尿液太少了，如果有急性腎小管壞死的情況不會有無尿的問題，一般都是少尿的情況。如果有無尿的問題可能是因為完全性的尿路梗阻或者是急性腎皮質壞死的問題。少尿期一般為有3天左右，最長不會超過1個月，如果有超過1個月的情況，也就說明其急性腎小管壞死是非常嚴重的，腎功能的恢復會有點困難。
水電解質也會出現紊亂的情況，腎臟沒有辦法排洩出水分，而且入液量也比較多導致水瀦留的問題，全身會出現水腫，還會有高血壓和肺水腫的情況。而且少尿期患者死亡的主要原因是因為肺水腫和充血性心力衰竭的問題。
急性腎小管壞死在少尿期還會有氮質血症的問題，其他相關的系統也會有損害的情況。急性腎小管壞死體內蛋白質代謝產物排出也會遇到障礙，這樣一來就會在體內堆積，造成氮質血症或者是尿毒症的問題。尿毒症的毒素不包括肌酐和尿素氮，但是他們屬於體內毒素堆積的重要指標，它們的血濃度和尿毒症嚴重程度是成正比的。
2、多尿期
如果尿量有增加的情況，也就是每天會超過400毫升，腎功能也逐漸在開始恢復，這也就說明進入了多尿期。在多尿期的早期，尿量會增加不過腎小球濾過率還是處於比較低的水平範圍，所以血清肌酐和尿素氮仍然會出現上升的情況，代謝性酸中毒和尿毒症的症狀仍然比較嚴重。
而到了多尿期的後期，尿量會達到每天2000毫升，有的甚至可能會有6000毫升，患者水腫問題自然會消失，血肌酐和尿素氮也會隨之而下降，代謝性酸中毒和尿毒症的情況也會逐漸緩解。但是水電解質的排出量很多，所以會造成患者出現脫水的情況，嚴重的低鉀血症甚至有可能造成輕度癱瘓和心律失常的問題。
03對於急性腎小管壞死，也應根據不同疾病階段採取不同治療方法
1、少尿期治療
（1）飲食
能夠進食的儘量利用胃腸來補充營養，以清淡流質或半流質食物為主。在適當的時候控制水分，鈉鹽和鉀鹽。對蛋白限制型 ATN的早期患者常有明顯的胃腸症狀，從胃腸補充部分營養不可操之過急。首先讓病人首先進行消化道適應，以恢復消化道功能為目的，避免出現腹脹和腹瀉。接著逐步補充一部分熱量。補充食物太快，吃得太多無法吸收，導致腹瀉。按允許的補液量適量補充胺基酸、葡萄糖液，以減少蛋白質在體內的分解。如果病人需要服用超過1500大卡的藥物，想要保證每日體液補充量，可以進行連續血液濾過的方法。
（2）維護水平衡
少尿患者應嚴格計算24小時取水量。二十四小時補液的量是顯性與非顯性補液的總和減去內生水量。顯失液體量是指24小時前尿、糞、吐、汗、流、流和傷口滲液等液體流失日數的總和；顯失液體量是指每天呼氣、皮膚等部位的液體流失日數。但是估計非顯性失液量往往有困難，所以也可以用12 ml/kg來計算，考慮溫度，溫度和溼度等等因素。超過30℃時，不顯性失液率每升高1℃，增加13%；呼吸困難或氣管切開時，增加呼吸道水分的流失。內生性水系是指在24小時內由機體組織代謝，食物氧化，以及葡萄糖氧化產生的水分總量。因內生水的計算往往被忽視，不顯性失水量的計算往往是一種估計，從而影響了少尿期補充水分的準確性。為防止體液過量，過去常實行「量入為出，寧缺毋濫」的補液原則。但是要注意有無血容量不足的因素，避免補液被過分的限制，造成缺血性腎臟損傷的問題加重，能夠延長少尿的問題。
（3）代謝性酸中毒
對於少尿期非高解代謝，對熱量進行重組補充，讓組織分解在體內能夠得到減少，代謝性酸中毒不會特別嚴重。不過，代謝型高分解代謝性酸中毒發生的比較早，所以也比較嚴重，經常糾正不是特別及時。並且重酸中毒也會讓高鉀血症加重，要及時進行處理。實際碳酸氫鈉含量低於15 mmol/L的血漿應靜脈滴注5%碳酸氫鈉100~250 ml，根據心功能控制滴速，動態隨訪監測血氣分析。有時候每天需要補充500 ml，所以嚴重的代謝性酸中毒應儘早進行血液透析治療，糾正酸中毒比較安全。
2、多尿期治療
多尿開始後，威脅生命的併發症持續存在。其治療重點仍然是維持水、電解質及酸鹼平衡，氮質血症能夠受到控制，原發病的治療和併發症的預防。還有部分急性腎小管壞死的患者長時間處於多尿期，日尿多在4 L以上，補液應逐漸減少，並儘量通過胃腸進行補液，以縮短多尿期。尤其要預防肺部感染和尿道感染，使病人無法起床。
多尿即使尿容量超過2500 ml，血尿素氮仍會持續升高。因此已經進行了透析治療的患者，此時仍應繼續透析，使尿素氮低於17.9 mmol/L，血肌酐漸降到354 mol/L以下並保持在這個水平。如臨床狀況明顯好轉，可嘗試暫停透析觀察，待病情穩定後停止透析。
3、恢復期治療
恢復期一般不需要進行任何的特殊處理，只要對腎功能進行定期的複查，並且儘量使用對腎功能有損傷的藥物即可。
結語：急性腎功能壞死大多數都是因為急性腎小管出現壞死的情況，而且其誘發的因素多數是因為腎毒性物質和腎缺血造成的。患者可能會出現少尿的情況，並且還會有氮質血症，血肌酐和尿素氮都會有明顯的升高，要及時去醫院做好相應的治療。