市醫保局於**年2月26日掛牌成立，在省、市醫保局和**市委、市政府的正確領導下，以「不忘初心、牢記使命」主題教育為思想引領，堅持以人民為中心，完善制度體系建設，圍繞「三醫聯動」改革，圓滿完成了各項工作任務。
一、**年工作總結
（一）加強黨的領導，增強政治擔當
1.堅持高標準配置，完成機構改革任務。圍繞機制體制改革，科學編制「三定」方案，按照「編隨事走、人隨編走」的原則，完成人員轉隸工作，落實行政編制8個、事業編制23個。完成與人社、民政、物價等部門有關業務過渡交接，進一步理順醫療保障各項業務工作經辦流程，明確工作人員職責，確保各項工作任務順利開展。
2.堅持黨建引領，全面推進從嚴治黨。以黨建工作為統領，統籌推進黨組織及群團組織建設。嚴格落實思想意識形態工作責任，樹立「一盤棋」工作導向，以黨建 醫保、黨建帶群建，建立健全各項管理制度，加快人員和工作磨合，切實把黨員幹部的思想和行動統一到上級醫保部門的重大決策部署上來。加強作風建設，強化黨員幹部日常教育管理，健全完善廉政風險防控體系，認真落實黨風廉政責任制，為醫保工作提供堅強的思想、組織和紀律保障。
（二）嚴格監督管理，維護基金安全
1.建立健全制度，提升監管能力。出臺了《**市醫療保障基金監管工作聯席會議制度》、《**市基本醫療保險社會監督員制度》、《**市基本醫療保險病歷第三方評審制度》等系列制度，加強醫保基金管理使用效率，全面提升我市醫療保障工作的管理水平。
2.開展打擊欺詐騙保，重拳整治騙保行為。一是狠抓輿論宣傳，擴大政策知曉率。召開了全市打擊欺詐騙保新聞發布會，並通過融媒體雲平臺進行直播，營造自覺維護醫療保障基金安全的良好氛圍。二是開展飛行檢查，加強打擊震懾力度。將定期與不定期相結合，日常與專項相結合，組織開展飛行檢查66次，實現督查工作全覆蓋，並將督查結果與協議管理、基金撥付掛鈎。三是引入第三方評價，開展病歷評審。組建我市基本醫療保險專家庫，每季度開展住院病例評審工作。全年共評審住院病例1531份，約談、整改醫藥機構30餘家，扣款（拒付）金額合計130餘萬元，移交公安案件1起，暫停3家醫療機構、5家零售藥店的協議資格，有效保障了我市基本醫療保險基金安全。
3.以協議為抓手，精細服務管理。以省服務協議為模板，結合我市實際，修定完善了服務協議內容。5月份舉行了與定點單位基本醫療保險服務協議的籤約儀式，與全市360家醫藥機構籤訂了《定點服務協議》，明確責任和義務，細化懲處措施。並將醫藥機構規範情況與誠信體系掛鈎，有效推動各定點單位不斷規範管理，提升醫療（藥）服務水平。
【篇二】
今年以來，在縣委、縣政府的堅強領導下，在上級業務主管部門的精心指導下，我局優化工作思路，全面貫徹落實上級有關文件精神和工作安排，擔當作為、狠抓落實，做好醫保服務經辦工作，抓好醫保基金運行管理、完善基本醫療服務體系，強化定點醫藥機構監管，杜絕基金不合理支出，醫療保障體系日趨完善，兜底作用明顯，較好完成了各項工作任務。
一、工作開展情況
（一）機構組建進展順利，帶好隊伍夯實基礎。按照縣委、縣政府關於機構改革的統一部署，我局於2月1日正式掛牌成立，在機構組建過程中，保證思想不亂、工作銜接有序，正常開展，幹勁不減。在全局營造團結奮進的工作格局，人人參與其中，形成主要領導親自抓，分管領導具體抓，一級抓一級，層層抓落實的良好局面。
（二）醫療保障體系進一步完善，保障水平顯著提高
1、基本醫療服務體系不斷完善。截至目前，我縣共有醫保定點醫療機構37家，定點藥店110家，定點衛生室390餘家，定點機構遍布城鄉，基本形成成布局合理、服務多樣、質量優良的基本醫療保險服務體系，提高醫療服務管理水平和基金使用效率，更好地滿足了參保人員基本醫療需求。隨著醫療救助職能的整合到位，醫保託底的功能進一步完善。
2、醫藥機構醫療質量和服務水平顯著提升。4月10日，我局召開了由各定點醫療機構、各醫保零售藥店、各定點衛生室負責人共500餘人參加的定點醫藥機構管理工作會議，對定點醫藥機構醫保服務工作進行了再梳理、再強調，要求各定點醫藥機構嚴格履行服務協議，規範醫療服務行為，為參保居民享受高質量的醫保服務進一步夯實了管理基礎。
3、醫療保險集中徵繳工作順利完成。截至目前，全縣城鎮職工基本醫療保險參保56000餘人，基金徵繳2億餘元；城鄉居民醫療保險參保790388人，個人繳納參保費用近2億元，各級財政補助4億餘元，圓滿完成了集中徵繳任務。自4月1日起，醫保基金徵繳職能已移交稅務部門，我局積極配合稅務部門做好徵繳職能劃轉工作及持續做好參保登記業務工作，保證參保居民不因職能劃轉影響正常參保享受待遇。
4、做好特殊困難群體醫療保障工作。積極與縣扶貧辦、殘聯、民政局等部門對接，保證貧困人口參保率，確保貧困人口享受各項醫保待遇，增強醫療救助的託底保障作用，助力打贏我縣脫貧攻堅戰。今年以來，共比對貧困人口4萬餘人。
5、做好特優群體及建國前老黨員醫療保障工作。對建國前老黨員和受升級表彰的「優秀黨員」、「擔當作為好幹部」、高層次優秀人才等實現補充醫療保障，按現有醫保制度規定報銷醫療費用後，個人自付費用實行全額報銷、託底保障、個人費用零負擔。截止目前，做好70餘人次個人信息確認工作，確保待遇享受不漏一人。
（三）逐步提高經辦服務水平，規範基金撥付，基金運行情況平穩
1、強化政策落實，為基金運行管理做好保障。一分部署，九分落實，堅持把抓好政策落實作為醫療保障工作的總抓手，嚴格執行醫療保障政策。
2、完善一線窗口服務細節。進一步提高醫保經辦服務的精細度、便捷度、滿意度，儘快走上科學、高效、順暢，將熱情融入服務全過程,開通電話、等多種外地就醫轉診備案模式，有效簡化辦事流程，真正做到讓群眾辦理業務方便、查詢信息方便、報銷費用方便。今年以來，共為參保群眾辦理轉診手續人3000餘人次。
3、切實做好基金撥付工作。**年1-9月份，辦理職工慢性病1216人次，居民慢性病6421人次，特殊病種635人次。市內聯網住院結算16.87萬人次，支付費用46761萬元，其中居民醫保支付27900萬元，職工醫保支付18861萬元；異地備案聯網住院結算5125人次，支付費用6150萬元；零星報銷8600人次，支付費用3870萬元。
4、做好慢性病管理工作。順利完成**年春季城鎮職工門診慢性病覆核鑑定工作，經覆核鑑定患有規定慢性病的參保人員職工新增病種人員673人，病種復檢人員615人。**年上半年門診慢性病用藥即時結算人數32196人，醫療費總額1343453元，支付金額8436249.11元。**年上半年完成居民門診慢性病審批6421例次，門診特殊病種審批635例次。
（四）基金監管工作力度不減，標準不降、勁頭不松。
1、紮實開展日常巡查抽查工作。採取定期檢查、專項檢查、飛行檢查等多種措施對各定點醫療機構進行檢查，促進定點醫藥機構的服務質量和服務水平的提高。**年以來，採用不打招呼，直奔醫保服務一線的方式，已完成多次抽查工作，防止定點機構在改革時期放鬆服務質量，對定點機構約束作用明顯。截至目前，共檢查定點醫療機構57家次，定點藥店87家次，合計定點醫療主動退回及不予支付違規醫療費用558210.91元。
2、做好交叉稽查工作。按照市局統一部署，對**縣、**縣開展交叉稽查工作。對交叉稽查縣區反饋我縣的違規問題，我局依據《服務協議》等相關法律法規、政策規定進行了處理，下達了整改通知書12份，約談定點醫療機構11家，給予7家定點藥店暫停聯網結算的處理。
3、持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢。3月29日上午10點，郯城縣「打擊欺詐騙保行為維護醫保基金安全」集中宣傳月活動在人民廣場舉行啟動儀式。縣財政局、縣衛生健康局、縣市場監管局相關負責同志，定點醫藥機構醫師藥師代表和參保人員代表及我局全體工作人員共計300餘人參加儀式，全縣的集中宣傳月活動拉開序幕，打擊欺詐騙保專項治理全面鋪開。我局加大對定點醫藥服務機構的監督檢查和飛行檢查力度，實行100%全覆蓋檢查。對檢查中發現的欺詐騙保行為「零容忍」、出重拳、狠打擊。
6月10日，召開打擊欺詐騙保工作推進會，對工作進行再部署，再落實，保證行動開展質量。
4、推進「網際網路 醫保」的監管模式。加快推動醫療保險移動稽核系統上線運行，**年10月底前，實現醫療基金監管由事後監管向事前、事中和事後全過程監管轉變，由粗放化監管向精細化監管的轉變。
（五）堅持黨建引領，履行全面從嚴治黨職責
1、加強政治建設。建立健全理論學習制度，認真學習新時代中國特色社會主義思想和考察**重要講話、重要指示批示精神，深入開展「不忘初心、牢記使命」主題教育，牢固樹立「四個意識」、堅定「四個自信」、堅決做到「兩個維護」，以「兩個維護」引領落實，以落實成效體現「兩個維護」。每周四下午作為全局固定學習日，學習各項理論政策，更新知識儲備。
2、加強基層黨組織建設。在涉改部門中第一批成立黨支部，及時開展組織生活，完善組織、制度、責任、考核「四個體系」，發揮好黨員先鋒模範作用和基層黨組織戰鬥堡壘作用。
3、加強黨風廉政建設。醫保部門是權力、資金、利益比較集中的部門，容易成為「圍獵」對象。我局認真落實黨風廉政建設責任制，以創建市醫療保障系統統一部署的「塑魂賦能共築和諧」黨建品牌建設為契機，積極排查廉政風險點，加強對重點領域、重點崗位的管理，加快完善防控措施，築牢廉潔的籬笆，確保不發生問題。
二、存在問題
1、定點醫療機構監管壓力不斷加大。定點醫藥機構違規醫療行為更加隱蔽，增加了監管難度。部分違規費用難以被及時發現，導致醫保基金流失。
2、醫保基金監管隊伍人力不足，缺乏專業培訓。我局基金監管隊伍人員嚴重不足，劃轉從事監督工作的人員只有3名，雖然設置了專門的監督科室並且抽調保險公司工作人員合署辦公，但監督人員承擔了很多其他醫保經辦業務，分身乏術，無法保證工作質量。醫保基金監管人員缺乏統一的專業培訓，監管專業化有待提高，監管手段不足，難以面對花樣繁多的欺詐騙取醫保基金行為，無法對被監管定點機構或參保人員進行有效監管。
三、下一步工作打算
1、深化改革、積極探索，完善醫保支付體系。一是深化醫療服務價格改革。組織實施公立醫療機構醫療服務項目差別化價格政策，促進分級診療制度改革。鼓勵醫療機構提供多層次、個性化醫養服務產品。二是深化醫保支付方式改革。全面推進總額控制下以按病種收付費為主的多元複合式醫保支付方式。貫徹執行全市統一的按病種付費工作方案。三是推行職工長期護理保險制度。完善籌資辦法和運行機制，制定護理對象認定、護理事項界定、護理機構確定的標準規範。四是擴大異地就醫聯網覆蓋面。年內新增兩家異地聯網結算定點機構，實現醫保個人帳戶就醫購藥省內「一卡通行」。五是規範醫保基金支付，確保醫保基金運行安全。逐步細化服務協議、完善付費總額控制工作，推進醫保支付方式改革，嚴格基金撥付程序，加強病歷材料審核。
2、持續提高基金監管水平，實現醫保服務全過程監測。充分利用信息化監管的作用，強化對門診、住院、購藥等各類醫療服務行為的監控。加強對數據篩查、異常排查、歷史數據分析，著重對重點數據的增長、動態等異常情況進行分析，有效控制各種欺詐騙取醫保基金違規醫療行為的發生。通過逐步完善制度設計，加強與相關司法部門的聯動機制建設，加大查處、打擊力度，持續保持高壓態勢，重拳打擊，使騙保者望而卻步，保證醫保基金運行安全。
【篇三】
**年，是市醫療保障局成立元年。按照市委機構改革的部署，通過職能整合優化，去年3月組建了市醫療保障局，在市委市政府的正確領導下，在全體幹部職工的共同努力下，我市醫療保障工作開啟了新的篇章，取得新的成績。
一、**年工作情況
（一）完成醫保局機構組建、人員轉隸、職能劃轉
3月17日，市醫保局正式掛牌成立。3月24日，三定方案印發。根據三定方案，我局行政編制11人，設辦公室、待遇保障和醫藥服務管理股、規劃財務和基金監管股、醫藥價格和招標採購股四個內設機構。我局現有公務員6人，職工1人，借調人員4人，工作職能與人社、衛生、民政、發改順利銜接完成，股室職責分工明確，業務開展平穩。
（二）參保和基金情況
醫保覆蓋面不斷擴大。**年我市基本醫療保險參保人數為117.44萬人，其中城鄉居民醫療保險參保111.78萬人，城鎮職工醫療保險參保5.65萬人；參加生育保險參保達到3.99萬人，基本實現了基本醫療保險全覆蓋。
全市醫保基金運行總體平穩。**年全市城鎮職工醫保基金總收入 16380萬元，總支出 18851萬元，歷年累計結餘 2543萬元；城鄉居民醫保基金總收入83289萬元，總支出76903萬元，歷年累計結餘68769萬元；生育保險基金總收入1271萬元，總支出2162萬元，歷年累計結餘-1487萬元。
我市群眾享受醫保受惠情況為：1月至12月份報銷支出53256.72萬元。其中門診享受待遇約為59.99萬人次，報銷178.59萬元；**市內住院享受待遇 13.03萬人次，報銷37272.94萬元；特殊病種門診享受待遇4.04萬人次，報銷2795.20萬元；零星住院享受待遇5.32萬人次，報銷6186.17萬元，異地就醫聯網結算2.70萬人次，報銷1227.58萬元；大病保險享受待遇 1.99萬人次，報銷1366.57 萬元。
（三）醫療救助財政專戶收入及支出情況
**年我市城鄉醫療救助財政專戶收入6105萬元，全年支出共6376.57萬元，故本年收支結餘-271.57萬元，年末滾存餘額889.23萬元。**年政府資助參保金額為1872.09萬元，醫療救助共計42523人次，醫療救助支出金額4504.48萬元，其中巡視反饋整改**-**年應救未救人次共19051人次，涉及金額1083.49萬元。
（四）紮實推進醫保扶貧工作
近年來，我市不斷完善基本醫療保險制度，大力推進醫保精準扶貧計劃，切實減輕貧困群眾醫療負擔，全面保障困難人群應保盡保，應救盡救。一是城鄉居民醫保待遇、大病保險待遇適當向困難人群傾斜。**年12月，**市出臺了《關於印發**市城鄉居民大病保險實施辦法的通知》（茂府規〔**〕10號），將普通參保人大病保險的支付比例統一提高到80%，待遇從2020年1月1日起實施。辦法不僅下調了貧困人口的大病保險起付標準，而且提高其報銷比例和年度最高支付限額，進一步緩解我市參保貧困人員的就醫負擔。二是開通綠色通道，允許貧困人員中途參保繳費。三是將享受零起付線待遇的人群由五保戶擴大至全部的特困供養人員。四是政府全額資助困難人員參保全面落實貧困人員納入基本醫療保險、大病保險和醫療救助保障範圍，截至**年12月，我市核定建檔立卡的貧困人員42544人已經100%納入政府資助參加基本醫療保險保障範圍，確保困難群體100%參保、100%精準標識、100%享受醫保待遇。五是實現市域內醫療救助「一站式」結算。**年7月起，我市40家定點醫療機構已全面實現市域內醫療救助與基本醫療保險、大病保險「一站式」直接結算服務，實現了市、縣、鎮三級全覆蓋；12月底市內符合要求的30家定點醫院已實現省內和跨省醫療救助異地就醫「一站式」直接結算服務，切實解決群眾墊支跑腿問題。**年建檔立卡貧困人員醫療救助共932.90萬元，救助人次19053人次，救助人數6057人，其中「一站式」結算服務13758人次，涉及救助金額804.66萬元。六是進一步完善城鄉醫療救助制度，根據**市醫療保障局《關於印發<**市醫療救助業務經辦規程>的通知》（茂醫保〔**〕35號）規定，符合條件的醫療救助對象可享受門診醫療救助、住院醫療救助和二次醫療救助，最大限度減輕困難群眾醫療支出負擔。
（五）嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保醫保基金安全穩定
醫療保障基金安全直接關係民生，直接關係群眾切身利益。**市定點醫藥機構體量龐大，現有醫保定點醫療機構831家，醫保定點藥店179 間，共1010家。我局對打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理工作高度重視，對侵害群眾利益的欺詐騙保行為堅決零容忍。今年，我局組織全市醫療保障系統，聯合衛生健康、公安、市場監督、社保等部門，深入開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理。截至目前，已對全市1010間定點醫藥機構進行全覆蓋檢查。其中處理定點醫療機構17家，包括違反醫療服務協議扣罰金額的醫藥機構有15家，約談5家，暫停醫療服務協議機構2家。通過專項檢查，有效規範了定點醫藥機構診療、收費的行為，受到廣大群眾的好評，樹立了醫保隊伍形象。
（六）推進醫療機構藥品跨區域集中採購工作，合理管控藥品價格。
為了進一步推進醫保支付方式改革，統籌推動**三大醫藥採購平臺價格聯動，邀請廣州市藥品交易平臺和**市全藥網藥業有限公司於5月16日到我市舉辦醫療機構藥品跨區域集中採購培訓班，組織全市32家定點公立醫療機構進行了培訓學習，鼓勵醫療機構自主選擇省、廣州、**三個交易平臺開展藥品集團採購，鼓勵開展跨區域聯合採購，促進三個平臺形成有序良性競爭，統籌推動三個平臺實時共享採購數據，實施價格聯動，合理管控藥品價格。12月，及時貫徹落實省、**市相關招採政策，參加全市公立醫院「4 7」擴圍工作培訓會，正式落實帶量採購政策，目前全市「4 7」中標品種供應總體穩定，配送企業藥品配送及時，醫療機構藥品使用有序，群眾反響良好。**年底，公立醫院已全面取消藥品加成。
（七）加強黨建建設和隊伍建設
緊扣全面從嚴治黨主線，落實全面從嚴治黨要求，將黨建和隊伍建設相結合，嚴格落實「一崗雙責」制度，做到黨建建設與機構改革、業務開展同研究、同部署、同落實。強化對重要崗位、重點領域、關鍵環節的監管和預防工作。局黨組帶頭，全面深入開展「不忘初心、牢記使命」主題教育。高度重視醫療保障領域不正之風和侵害群眾利益問題，開展「欺詐騙保問題」專項整治，認真開展批評和剖析，進一步增強「四個意識」、堅定「四個自信」，真正把「兩個維護」成為自覺。
二、存在問題
（一）醫保部門幹部隊伍力量配備不足
醫保局現在職公務員才6名，合計借調人員共11名，承擔著全市113萬的參保任務、831家定點醫療機構和179家定店零售藥店的管理、19個鎮（區、街道）醫療救助的業務審批等，工作量大，人員配備少的問題亟待解決。
（二）在編人員業務不夠熟悉，執法力量薄弱。職能劃轉後，目前只有2人是從人力資源和社會保障局隸轉過來的，其他均是從不同單位調過來的，業務不熟悉，缺乏一專多能的複合型人才，且人員大多沒有執法證，執法力量薄弱。
三、下階段工作計劃
總體目標是：深化醫保支付方式改革，推進醫療服務價格改革，深化藥品耗材集中採購改革；提升醫保經辦管理服務水平，群眾報銷結算更加方便，就醫滿意度進一步提高。
一是深化醫保支付方式改革，實現「雙控」目標。全面實現三個全覆蓋：險種全覆蓋、醫藥機構全覆蓋、支付方式全覆蓋，形成立體控費模式。
二是開展藥品集中帶量採購，實現降價控費。推進醫療服務價格改革和藥品耗材集中採購改革，根據省市藥品集中採購結果，開展帶量採購，以量換價、量價掛鈎，使定點醫療機構的藥品價格能降下來，給老百姓帶來真正的實惠；探索短缺藥品市內醫共體共濟使用，減少平臺下採購的數量，降低藥品費用支出；規範診療行為，減少高值耗材和藥品浪費，提高體現醫務人員技術勞務價值的收費。
三是加強兩定機構監管，打擊欺詐騙保行為。加強部門聯動，規範「兩定」機構經營秩序，打擊各類醫療保險欺詐騙保行為，對一些疑點問題較多的「兩定」單位和群眾舉報事項重點關注，精準檢查。
四是加強隊伍建設，讓幹部隊伍力量壯大起來。加強醫保業務培訓力度，提高業務能力。
【篇四】
**年，**縣醫療保障工作在縣委、政府的領導下，在區、市業務部門的指導下，以新時代中國特色社會主義思想為指導，不斷滿足人民群眾對醫保工作的新期待，立足新起點，講政治、顧大局、轉作風、優服務，著力辦好關乎群眾利益的民生實事，各項工作穩步推進。
一、**年工作開展情況
（一）機構改革工作全面完成。**縣醫療保障局於**年1月掛牌成立，核定行政編制6名，（局長1名，副局長2名，工作人員3名）。設立縣醫療保障中心，核定編制10名，為縣醫保局所屬事業單位。按照《自治區醫保局關於進一步落實醫保扶貧相關工作的通知》(寧醫保發〔**〕121號)精神，積極協調縣民政、衛健、財政、人社等部門，有序推進職能劃轉工作，確保機構改革期間，工作平穩接續。積極探索更加便捷的服務方式，方便就醫群眾，讓數據多跑路，群眾少跑路。
（二）醫保覆蓋範圍不斷擴大。今年，我縣把提高醫保參保率、擴大醫保覆蓋面和醫保基金的徵繳作為工作重點。縣政府高度重視，將醫保繳費工作納入政府考核指標，與脫貧攻堅工作同部署、同推進。結合公安戶籍信息和建檔立卡貧困人口基本信息，緊盯城鄉居民參加基本醫療保險任務，採取倒排銷號措施，有力地推進了醫保擴面和徵繳工作。**年全縣醫療保險參保人數143737人，其中居民132757，職工10980，完成收繳任務141900人數的101%。城鄉居民醫療報銷人次316316人次，報銷醫療費用1.2億元。
（三）加強宣傳，營造濃厚工作氛圍。為使打擊欺詐騙保專項治理工作取得實效，醫保政策家喻戶曉，醫保局採取多種形式，加強宣傳工作。在縣電視臺開設醫保繳費和報銷流程解讀專欄，在**電視臺公益宣傳時間段播放醫保宣傳片；單位負責人在電視臺解讀醫保政策，特別是貧困戶醫保保障政策。縣鄉村三級全覆蓋，組建醫保政策宣教隊，深入鄉村、農戶家中宣教醫保政策。在定點醫療機構和零售藥店設置LED宣傳標語；在醫院門診大廳、取藥窗口、醫保經辦窗口、村衛生室等人群密集場所醒目位置張貼宣傳海報、繳費通告、宣傳折頁；在街道、政務服務大廳、民生服務中心擺放宣傳展板；**發布、**廣電、**微邦公眾號推送宣傳內容；共發放宣傳海報4500多張、宣傳折頁20000多份，製作宣傳展板60個，懸掛橫幅46幅，設置LED宣傳標語52個，製作宣傳動畫9個，發放致群眾一封信30000多張。
（四）多措並舉，維護基金安全。聚焦醫療保障領域各類欺詐騙保行為，以定點醫療機構、定點零售藥店和參保人員為重點對象，以《**年打擊欺詐騙保專項治理工作方案》為重點治理內容，聯合財政、人社、衛健、市監部門，綜合應用現場檢查、智能監控，突擊檢查、專家審查的方式，對全縣22個醫療機構和33個協議藥店進行全覆蓋式檢查，共查處掛床、超範圍檢查、超限制用藥、過度診療等違規行為7起，扣回醫保基金70多萬元，涉及扣除醫師誠信分值醫師33人。嚴厲打擊了欺詐騙保行為，保證醫保基金每一分救命錢用在刀刃上，維護基金安全平穩運行。
（五）服務大局，助力脫貧攻堅。醫療保障工作緊緊圍繞脫貧攻堅工作大局，把醫療保險扶貧作為工作的重中之重。一是對所有建檔立卡人員繳費情況逐一排查，尤其對新納入人員、未脫貧人員和邊緣戶反覆核查。並在繳費期後，隨時跟進建檔戶中職工斷保人員、新納入人員和新錄入扶貧雲系統管理貧困人員醫保繳費情況，**年報區醫保局核定此類繳費6次，共計206人，確保了39183人全部繳費，參保率達到100%。二是堅持「四個不能摘」，嚴格落實健康扶貧政策，對核查出的22名脫貧不脫政策的建檔立卡貧困患者進行醫療費用補報，確保所有建檔立卡貧困患者住院報銷比例達到90%以上，或當年住院自付費用累計不超過5000元。防止因病返貧，鞏固了脫貧攻堅工作成果，確保貧困患者在脫貧攻堅路上不掉隊。
（六）加強隊伍建設，提高服務能力。一是抓好機關作風建設。以「公開、便民、廉潔、勤政、務實、高效」為基本要求，以嚴格依法行政、優質高效服務、辦事公開透明、工作作風優良、監督機制完善為目標，將工作職責、辦事程序、業務流程、便民電話等內容，通過懸掛在顯著位置等形式，面向社會公開，自覺接受社會群眾的監督，切實增強工作的透明度，樹立醫保工作者良好的社會形象。二是抓好思想政治建設。組織全體黨員幹部深入學習新時代中國特色社會主義思想實質內涵、系列講話精神和黨的十九屆四中全會精神，深入基層調研，開展交流研討，切實增強「四個意識」、堅定「四個自信」、做到「兩個維護」，築牢幹部職工思想政治防線。三是抓好業務能力建設。緊密結合工作實際，切實提高幹部的創新能力、綜合分析能力、經辦能力、組織能力和協調能力，真正做到內部管理規範有序，對外服務高效便捷，樹立醫保部門的新形象。
二、存在的問題
1、基本醫療保險持續擴面難度增大。目前，我縣基本醫保總體覆蓋面已達到較高水平，並且由於移民搬遷，常駐人口減少，下一步的醫保擴面工作已進入「深水區」，居民醫保擴面空間小，徵繳壓力增大。
2、城鄉居民醫保資金支出增加過快，基金運行平衡壓力增大。隨著社會經濟發展，群眾自我保健的意識明顯提高，人口老齡化進程逐漸加劇，父母隨子女居住，異地就醫備案人員增加，待遇不斷提高，參保人員就醫需求充分釋放，醫保基金資金保障壓力加劇。
3、醫保監控力量有限，無法對醫院實施實時監管。由於醫療保障體系建設在制度設計、政策措施等方面還存在著諸多不完善的地方，行政執法、行政處罰沒有資格證，使得行政執法三項制度落不到實處，僅靠協議管理，缺乏更加主動有效的監管機制，直接影響著監管的效力和醫保基金的運作效能。參保面不斷擴大，人數迅速增加，醫療審核的難度越來越大，對監管人員的專業技術水平提出了挑戰。
三、 2020年工作規劃
（一）任務目標
----實現農村貧困人口制度全覆蓋，基本醫保、大病保險、醫療救助覆蓋率均達到100%。
----基本醫保待遇政策全面落實，保障範圍逐步擴大，保障水平整體提升，城鄉差距逐步均衡。
----醫療救助託底保障能力進一步增強，確保農村貧困人口年度內住院醫療費用實際報銷比例不低於90%或當年住院自付費用累計不超過5000元。
----強化醫保基金監管，規範定點醫藥機構的服務行為，指導定點醫療機構嚴格控制醫療服務成本，促進醫保基金安全、可持續發展。
----推進治理醫用耗材、醫療服務價格和藥品招標採購制度改革，促進行業規範、健康有序發展，切實減輕群眾醫保目錄外個人支付負擔。
----醫療保障經辦管理服務不斷優化，醫療費用結算更加便捷。
（二）重點工作
1、加強政策宣傳。通過製作宣傳折頁、政策彙編、宣傳畫報等，加強醫保政策宣傳。並利用廣播電視、門戶網站、平臺等廣大城鄉居民喜聞樂見的網絡宣傳方式，對各類醫保政策加強宣傳，提高政策知曉率，並引導群眾算好經濟帳，樹立社會保險意識，積極主動參保繳費，努力營造全社會關注醫保、參加醫保的良好氛圍，為醫保工作高質量發展奠定資金基礎。
2、千方百計抓醫保擴面。對標全面建成小康社會目標，進一步鞏固全民參保登記計劃成果，基本實現城鄉居民醫保參保全覆蓋。充分利用公安、扶貧、統計等部門共享數據，加強信息比對，挖掘參保資源。以非公單位從業人員、靈活就業人員和農民工等為新突破點，全面排查摸清參保底數，依法推進參保登記，擴大參保覆蓋面。
3.持續抓好醫療保障扶貧。全面落實《寧夏回族自治區醫療保障扶貧三年行動實施方案（**-2020年）》，進一步加強與扶貧部門及鄉鎮貧困人口數據對接，做好建檔立卡貧困人口動態精準參保工作，確保建檔立卡貧困人口基本醫療保險參保率達到100%，並通過「基本醫療保險 大病保險 醫療救助」三重製度綜合保障梯次減負，切實做到貧困人口應保盡保。
4、加強醫保基金監管。進一步完善定點服務考核評價體系，加強定點醫藥機構協議管理和稽核檢查，充分發揮多部門協調聯動作用，靈活運用各種監督方式，對定點醫藥機構掛床住院、冒名頂替、重複診療、誘導患者住院、藥店串換藥品、刷社保卡套取醫保基金等違規行為加大打擊力度，並將定點考核結果與醫保基金總額控制指標掛鈎，規範定點醫藥機構的服務行為，維護醫保基金安全，為推動醫保工作高質量發展，保駕護航。
5、深化醫保支付方式改革。在全面優化完善我縣已開展的117種單病種按病種收付費的基礎上，進一步完善按人頭、按床日等多種付費方式。同時，支付方式穩步向總額控制下的按病種和按病種分值付費為主的多元複合醫保支付方式轉變。組織做好2020年醫療機構總額控制指標測算分析及分配工作，繼續優化完善醫療保險總額控制指標考核辦法，提高醫保基金使用效率。落實不同級別醫療機構差異化支付政策。協同做好家庭醫生籤約服務工作，助推分級診療。
6、推進治理醫用耗材和醫療服務價格改革。配合自治區推進治理醫用耗材改革、醫療服務價格改革和藥品招標採購制度改革。按照自治區統一部署，動態調整醫用耗材支付目錄和支付標準。加強定點醫療機構醫用耗材規範化採購和使用，推動形成醫用耗材質量可靠、價格合理、使用規範的治理格局，促進行業健康有序發展，切實減輕群眾就醫負擔。
7、抓好醫療保障經辦職能業務轉化。 進一步落實醫療救助、建檔立卡貧困人員健康扶貧、醫藥和醫療服務價格管理業務劃轉後的職責，加強醫療救助和貧困人員健康扶貧資金的監管檢查，資格審查、待遇支付。簡化報銷流程，實施按月結算、季度清算制，為患者提供優質、高效、便捷的服務。
8.全面做好異地就醫直接結算。加大政策宣傳力度，提高群眾的知曉率。落實「三個一批」要求，積極推行先承諾後補充資料的備案方式,提高異地就醫備案率，使異地就醫患者在定點醫療機構持卡看病、即時結算。進一步加強我縣已納入的17個異地就醫定點醫療機構服務管理工作，有效解決參保患者墊資和跑腿報銷問題。
9、不斷提高規範化服務水平。貫徹落實國家和區市醫療保障方面的法律、法規、規章和政策，做到依法行政。深入落實醫保領域「放管服」改革，積極推行「不見面」服務模式。推進醫療保險標準化建設，優化完善醫療保障脫貧「一站式」結算平臺和「銀社醫」平臺建設，進一步優化完善服務功能。加強醫保經辦機構基礎管理，不斷提升幹部隊伍素質，加強政治理論和業務培訓，切實提高醫保服務水平。
10、加強黨建工作，抓好醫保隊伍建設。始終以政治建設為統領，以「不忘初心、牢記使命」主題教育為契機，進一步加強機關支部建設，持續推進「兩學一做」學習教育常態化制度化，充分利用「學習強國」和「寧夏幹部網絡教育」平臺，強化黨員教育，督促黨員幹部樹立正確的政績觀，切實維護人民群眾利益，解決人民群眾最關心最直接最現實的問題。堅決貫徹全面從嚴治黨要求，完善內控機制，嚴格落實中央八項規定及其實施細則精神，壓實「兩個責任」，強化黨內監督, 堅持問題導向、目標導向，重點強化對權力集中、資金密集的關鍵崗位人員的監督，
努力打造一支忠誠乾淨擔當的高素質幹部隊伍。
【篇五】
**年，我縣醫療保障工作在縣委、縣政府、縣人大的正確領導下，在上級業務部門的精心指導下，認真學習貫徹黨的十九大精神、新時代中國特色社會主義思想，緊緊圍繞年度目標任務，以落實「民生工程」為主線、聚焦醫療保障扶貧攻堅和打擊欺詐騙保維護基安全，以落實「民生工程」、「健康扶貧」為核心，以提高醫療保障待遇，減輕參保患者經濟負擔為目的，努力夯實醫保各項工作基礎，大力提高經辦能力，全縣醫療保障運行保持良好態勢，較好地完成全年目標任務，為構建和諧社會作出了積極貢獻。
一、醫療保障工作基本情況
（一）基本醫療保險
1.城鄉居民醫保 1-11月份，全縣居民參保人數227562人，參保率96%，徵繳基金19041萬元，支出15611萬元（含支付**年欠付費用4100萬元），基金支出比去年同期下降了8.9%，當期結餘3430萬元，實際當期結餘7530萬元，累計結餘11734萬元。
2.城鎮職工醫保 1-11月份，全縣職工參保單位196家，參保人員15602人，參保率97%，徵繳基金5716萬元，支出3788萬元，當期結餘1928萬元，累計結餘8592萬元。
3.職工生育保險 1-11月份， 職工生育保險收入477萬元，支出701萬元，當期結餘-224萬元（因機構改革職能轉換，生育保險業務經辦移交事宜未及時銜接，導致**、**年度的生育保險業務支出累積到**年辦理），累計結餘263萬元。
（二）大病保險
1-10月份，我縣城鎮職工大病保險參保人數15602人，繳費人數15602人，城鄉居民大病保險參保人數227562人，繳費人數225000人。城鎮職工大病保險暫徵收193.6萬元，城鄉居民大病保險徵收1800萬元。城鎮職工大病保險待遇享受50人次，賠付金額51萬元，城鄉居民大病保險待遇享受7925人次，賠付金額849萬元。
（三）醫療救助
**年滾存結餘727.2萬元，當期住院醫療救助13641人次，支出122.8萬元。
二、主要做法
（一）強化管理，確保醫保基金安全
嚴格按照《社會保險法》和社會保險基金財務管理規定，建立醫保基金管理的各項規章制度，嚴格執行「收支兩條線」、專款專用管理，實行「雙印鑑」制度，做到基金封閉運行，確保醫保基金的安全，基本達到了「以收定支、收支平衡、略有結餘」的管理目標。遵守各項財務管理規定，規範審批手續，收支準確及時入帳、記帳、對帳，帳目管理日清月結，做到收有憑證，支有依據，帳務公開透明，核算規範。定期將參保人員的報銷情況在縣、鄉、村三級進行公示，接受群眾監督。目前為止，未發生擠佔、截留、挪用基金等違紀違法現象。
（二）進一步完善健康扶貧「四道醫療保障線」「一站式」結算工作。
依託醫療信息資源基礎，整合各部門政策和信息數據，積極配合縣人社局、縣扶貧辦、縣民政局、縣財政局、縣衛健委等單位，進一步完善健康扶貧「四道醫療保障線」「一站式」結算有關政策、辦事流程和信息網絡功能，全縣14個鄉鎮（場）醫保所、23個定點醫療機構全部實現「一站式」結算，並組織各業務單位經辦人員舉辦了2期業務培訓班。簡化了辦事流程和手續，提高了工作效率，避免了建檔立卡貧困患者報銷醫藥費用「多頭跑、耗時長」問題。
（三）進一步完善重大疾病免費救治工作。
為進一步完善城鄉貧困人口重大疾病免費救治工作，根據上級文件精神，已與縣民政局、縣衛健委等單位達成協議，將縣人民醫院、縣婦保院確定為城鄉貧困人口重大疾病定點醫療機構，整合信息網絡資源，開展即時結算業務，減少辦事程序和報銷環節，優化醫療保險管理服務，方便人民群眾看病就醫。
（四）加大稽核力度，維護基金安全。
為加強醫療保障基金監管，整頓規範醫保基金運行秩序，按照《**省醫療保障局**年開展打擊欺詐騙保專項治理工作方案》（贛醫保發〔**〕3號）《萍鄉市醫療保障局**年開展打擊欺詐騙保專項治理工作方案》（萍醫保發〔**〕11號）文件統一部署，我局成立專項治理領導小組，由局長任組長，副局長任副組長，局稽核科、審核科、信息科、辦公室為成員，研究制定工作方案，部署開展專項治理工作。4月4日上午9：30分，我縣按照國家醫療保障局工作部署，在縣一支槍廣場舉行「打擊欺詐騙保、維護基金安全」集中宣傳月活動啟動儀式。集中宣傳月期間，共發放宣傳手冊5000餘份，張貼宣傳海報400餘份，懸掛宣傳橫幅100餘條，做到了家喻戶曉，應知盡知，在全縣範圍內形成「不敢騙、不能騙、不願騙」的輿論氛圍。從5月開始我局組織稽核科、審核科、信息科、辦公室人員對市、縣、鄉（鎮）村級定點醫藥機構進行了打擊欺詐騙保專項行動。截止到**年11月底，對233家定點醫藥機構進行了全方位稽查，監管覆蓋率達100%。根據醫保定點服務協議，對18家藥店、6家市級醫院、2家縣級醫院，兩家民營醫院、13家鄉鎮衛生院、9家村衛生室的違規行為下達了處罰通知書，追回醫療保障基金69餘萬元，並處罰款120餘萬元。針對部份民營醫院存在集中免費接送非急救五保、低保和貧困人員並誘導住院等行為，我局已暫停萍鄉東方醫院和**濟民醫院醫保直報資格。對6家存在串換藥品等違規套取醫保基金行為的定點藥店下達了限期整改通知書，暫停了其醫保刷卡資格。民營醫院醫保基金支出比去年同期降低1100餘萬元，基金支出下降率達55%。門診統籌基金支出下降了1200餘萬元，基金支出下降率達48.3%。基本實現了醫療保障基金「以收定支、收支平衡、略有結餘」的管理目標，切實保障醫保基金安全完整，增強了全民醫保法律意識，共同守護人民群眾的「救命錢」。
（五）進一步推進付費方式改革工作。
為引導參保居民有病早治療，不斷提高受益水平，減輕參保人員的經濟負擔。由縣醫保局牽頭，組織有關部門對各定點醫療機構近幾年醫保業務收支情況進行調研，並學習兄弟縣區的先進做法和方法，結合我縣實際情況，出臺了《**縣城鄉居民基本醫療保險按床日付費工作實施方案》、《**年**縣城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金總額預算控制實施方案》、《**縣城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌實施辦法》，並深入到定點醫療機構督導開展情況，實行獎懲機制，確保各項政策落地生根。
三、存在的主要困難
1.本系統編制15名，現有正式人員18名、借調和自聘人員15名，辦公經費每年財政預算50萬元。由於參保人員多、開支大，每一名工作人員要為1.5萬參保人員服務，工作量相當大，特別缺少財務、計算機專業技術人員，需增加編制和辦公經費。
2.由於我縣醫療保障局屬於新組建單位財政沒有列入預算，工作經費嚴重不足，下鄉巡查稽核人員少任務重，至今沒有配備下鄉巡查公務用車。建議對鄉鎮衛生院及村衛室的日常監管工作交由鄉鎮醫保所負責。
3.由於鄉鎮醫保所工作人員更換頻繁，導致業務經辦能力參差不齊，對鄉鎮衛生院和村衛生所基金監管工作甚為不利。為提高鄉鎮醫保所工作人員的業務經辦能力，穩定醫保經辦隊伍，建議對鄉鎮醫保所工作人員編制劃歸縣醫療保障局統一管理。
以上報告，請予審議。
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