雙相障礙共病酒精依賴,如何治療?「臨床研究」

2021-01-13 網易

　　雙相障礙（BD）和酒精使用障礙（AUD）經常存在共病的情況，這會增加患者不良預後的風險，包括住院和自殺等。

　　許多相關試驗研究也確定了有希望的幹預措施，比如納曲酮和阿坎酸。其他藥物，包括抗精神病藥阿立哌唑，心境穩定劑（包括拉莫三嗪、鋰鹽和雙丙戊酸），抗癲癇藥託吡酯也有一定的療效。

　　研究一

　　關鍵點

　　1、雙丙戊酸鈉已經被證實治療雙相情感障礙和酒精使用障礙的療效；

　　2、酒精使用障礙藥物、抗精神病藥和抗癲癇藥具有治療BD和AUD的混合證據；

　　3、喹硫平尚未證明可以減少BD和AUD共病患者的酒精使用。

　　雙相障礙（BD）和酒精使用障礙（AUD）都是常見的精神疾病，根據DSM-5診斷標準，雙相I型障礙的12個月患病率為1.5%，終生患病率為2.1%。雙相障礙的發病率沒有性別差異，但是與種族有一定相關。對於雙相II型障礙，雖然其預估的終生患病率達3-5%，但DSM-IV報導的終生發病率為0.5%。酒精使用障礙比雙相更為常見，12個月的患病率估計為13.9%，終生發病率高達29.1%。

　　雙相障礙和酒精使用障礙共病的情況非常普遍，德國一項研究發現大約1/4的雙相患者具有酒精使用障礙，流行病學也進一步證實了這些臨床觀察。

　　儘管雙相和酒精使用障礙的共病率非常高，但相關的藥物治療研究卻較少。在PubMed搜索「酒精、雙相、藥物治療」，獲得了930項結果。評估治療潛力的藥物包括：阿坎酸（GABA受體激動藥，戒酒藥）、阿立哌唑、淫羊藿苷、拉莫三嗪、納曲酮、喹硫平、託吡酯和雙丙戊酸鈉。具有至少一個隨機安慰劑對照試驗的藥物包括阿坎酸、納曲酮、喹硫平和雙丙戊酸鈉。

　　抗精神病藥物是研究最多的一類藥物。在3項對照試驗中，喹硫平在減少共病患者飲酒方面優於安慰劑；在心境調查結果中，一份報告顯示喹硫平能減輕患者抑鬱症狀，另外兩項研究沒有顯示出差異。喹硫平治療BD和AUD共病的結果不一，但負面結果較多，大多數隨機對照試驗不支持喹硫平作為BD和AUD共病的有效治療藥物。

　　自2002年以來，美國精神病學協會治療雙相障礙的指導標準尚未完全更新，美國心理協會於2005年發布了相關指南，但沒有雙相和酒精使用障礙共病治療的建議。精神藥理學協會（BAP）和加拿大藥物濫用治療指南為BD和AUD共病提供了有限的建議，前者建議使用狹義的循證方法，而加拿大指南建議採取各種各種的治療策略，包括未發表的文獻數據等。

　　下表匯總提供了適用的指南建議（指南推薦治療）及其在治療中的地位，以及基於目前文獻綜述（循證治療）的建議。

　　表 雙相障礙和酒精使用障礙共病的治療

　　循證治療方案

　　藥物

　　鋰鹽+丙戊酸

　　納曲酮加入到常規治療中

　　治療情緒症狀

　　鋰鹽（青少年）

　　如果服用鋰鹽，添加丙戊酸

　　服用納曲酮來降低酒精消耗

　　二線

　　藥物

　　無

　　拉莫三嗪單藥或添加治療

　　丙戊酸單藥或添加治療

　　添加雙硫侖

　　如果納曲酮不能有效幫助患者戒酒，則換用阿坎酸

　　三線

　　藥物

　　無

　　添加加巴噴丁

　　添加託吡酯

　　鋰鹽

　　如果阿坎酸和納曲酮戒酒無效，可以考慮雙硫侖

　　證據不足的藥物

　　阿坎酸

　　無

　　阿立哌唑

　　加巴噴丁

　　淫羊藿苷

　　拉莫三嗪

　　納曲酮

　　託吡酯

　　雙硫侖

　　不建議藥物

　　喹硫平單藥或添加治療

　　喹硫平單藥或添加治療

　　雙相障礙和酒精使用障礙共病對臨床醫生提出了巨大的挑戰，也成為患者生活質量的重大負擔。共病的患者在幾個方面與酒精使用障礙患者不同，包括躁狂和混合特徵，以及更大的衝動性和更嚴重的抑鬱症狀。精神症狀與其他藥物濫用障礙的高併發症也使得雙相與酒精濫用障礙的治療過程更加複雜。

　　新的治療目標，包括衝動性和情緒改善，以及老年治療的挑戰，比如依從性或耐受性差等，都迫切需要進一步的相關研究。對這一類患者的有效幹預可能在於全面改善情緒症狀和酒精濫用問題，鼓勵患者多與臨床醫生交流，提高治療的依從性。

　　研究二

　　為探討非典型抗精神病藥針對雙相障礙共病物質使用障礙（SUD），尤其是酒精、大麻及古柯鹼的療效及安全性，來自義大利的一組研究者開展了一項系統綜述，文章發表於Clin Neuropharm.上。

　　研究者從235項研究題錄中篩選出10項符合條件的研究，並對其進行了定性分析。這10項研究發表於2002至2017年間，包括4項隨機雙盲對照研究（3項安慰劑對照，1項活性藥物對照）、4項開放標籤研究及2項觀察性研究（1項前瞻性，1項回顧性）。

　　其中，8項研究所納入的均為雙相障礙共病SUD患者；另兩項研究中，一些未共病SUD的雙相障礙患者也被納入。969名患者中，共病SUD者為793人；所使用的抗精神病藥包括喹硫平（n=337）、阿塞那平（n=119）、奧氮平（n=80）、利培酮（n=62）、阿立哌唑（n=48）。

　　總體而言，上述非典型抗精神病藥的耐受性一般較好，因副作用停藥的受試者比例在0-23.9%之間。療效方面，非典型抗精神病藥可有效改善患者的急性期心境症狀，但針對SUD相關症狀的療效僅體現在缺乏安慰劑對照的研究中。

　　6項研究對喹硫平進行了探討。3項安慰劑對照研究中，幾乎所有受試者均共病酒精使用障礙。就改善抑鬱而言，三項研究分別顯示喹硫平與安慰劑無顯著差異、呈現優於安慰劑的趨勢、顯著優於安慰劑但幅度很小；所有研究均未發現喹硫平針對飲酒模式的改善效應。喹硫平與活性對照利培酮進行比較時，兩種藥物在改善心境症狀及減少藥物使用/渴求方面同等有效。2項開放標籤研究中，喹硫平均可顯著改善心境症狀及渴求。

　　Brown等開展的開放標籤研究中，相比於患者之前使用的非典型抗精神病藥，阿立哌唑可顯著改善心境及藥物渴求症狀。另一項針對阿塞那平的開放標籤研究顯示，相比於未共病SUD者，共病SUD的雙相障礙患者精神症狀改善更差。

　　Sani等評估了80名雙相障礙 I 型躁狂/混合發作住院患者，其中40人共病SUD，40人未共病SUD，使用奧氮平5-20mg/d作為聯合治療。研究結束時，兩組患者的心境症狀均有所改善，近一半實現了完全緩解，而SUD組受試者的藥物渴求及使用也顯著改善。Albanese及Suh開展的研究共納入了16名共病卡可因使用障礙的男性患者，超過80%的受試者的渴求症狀在利培酮治療後得以改善。

　　參考文獻

　　1.Naglich A, Adinoff B,Brown E S. Pharmacological Treatment of Bipolar Disorder with Comorbid AlcoholUse Disorder[J]. CNS Drugs, 1-10.

　　2.Sepede G, Lorusso M, Spano MC, et al. Efficacy and Safety of Atypical Antipsychotics in Bipolar Disorder With Comorbid Substance Dependence: A Systematic Review. Clin Neuropharmacol. 2018 Sep/Oct;41(5):181-191.

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