新型冠狀病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia，NCP）是由於 SARS-CoV-2 感染導致的肺炎，其重型及危重型患者常合併有低氧血症和呼吸困難，需要接受正確的呼吸支持治療。對於急性低氧性呼吸衰竭，經鼻高流量氧療（high-flow nasal canula，HFNC）相比傳統氧療有較大優勢，其可以降低插管率和 90 天死亡率，在 MERS-CoV 肺炎及 H1N1 肺炎的救治中發揮了重要的作用。在目前 NCP 重型和危重型患者的治療過程中，HFNC 同樣發揮了重要作用。目前疫情仍在發展，使用 HFNC 的醫護人員並非全部是呼吸或危重症專業力量，對於 HFNC 的操作並不熟悉，在 HFNC 的使用及後續消毒處理方法需要接受培訓。中華醫學會呼吸病學分會呼吸治療學組組織專家，對於此次 NCP 救治過程中 HFNC 應用中存在的一些常見的問題進行討論，形成本專家共識。本專家共識以目前常用的 HFNC 裝置為例進行講解，以期使一線醫護人員能快速掌握 HFNC 的使用和消毒處理，使患者獲益，並避免增加病毒傳播風險。本專家共識從 HFNC 的原理、參數設置及不同高流量吸氧裝置的使用及消毒方式入手，旨在規範 HFNC 在 NCP 患者中的使用，給一線臨床醫護提供指導性建議。
● SARS-CoV-2 對紫外線和熱敏感，56 ℃ 30 min、乙醚、75% 乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，但氯乙定不能滅活 SARS-CoV-2。
● 不同 HFNC 裝置的連接及使用略有不同，但原理和基本流程相同，使用者需要關注機器及管路是否正確連接及參數（溫度、流速及吸氧濃度）設置是否合理，並根據患者主觀感受、生命體徵及檢驗結果進行動態調整。
● 建議使用一次性管路和鼻塞，專人專用，不建議常規更換，存在明顯汙染時需更換，鼻塞型號以小於等於 50% 的患者鼻孔，接頭是否佩戴正確直接影響呼出氣體的擴散距離，裝置溼化罐中溼化用水需外接，溼化用水為滅菌蒸餾水，建議採用自動注水的溼化罐，如果應用非自動注水溼化罐需定期及時補充以防溫度過高。
● 為減少氣溶膠的擴散和飛沫的產生，建議在使用 HFNC 時，按照開機-設置初始參數-戴鼻塞-送氣的順序進行操作；停止使用 HFNC 時，應先關機或者下調氣體流量至零，再取下鼻塞。在使用或停止 HFNC 時，患者都不應該出現氧供的中斷，可根據病情需要，預先準備好鼻導管吸氧、無創呼吸機或氣管插管等所需裝置。
● 裝置故障報警應及時排查處理，無法排除故障時及時更換機器或者改為其他呼吸支持方式。
● 高流量裝置使用完畢後，需先關閉氧氣源後再關機，撤除的一次性管道、溼化罐及鼻塞接頭按照醫療廢物進行銷毀，機器表面使用 75% 乙醇進行擦拭消毒，使用特定的消毒管道進行機器內部環路消毒，並更換空氣過濾棉片。
一、HFNC 的定義、原理及生理學機制
HFNC 是指一種通過高流量鼻塞持續為患者提供可以調控並相對恆定吸氧濃度（0.21～1.0）、溫度（31～37 ℃）和溼度的高流量（8～80 L/min，依品牌和型號有所差異）吸入氣體的氧療方式。
HFNC 主要包括空氧混合模塊、加溫加溼模塊、連接管道及鼻塞接頭四個部分，空氧混合裝置按照預設的氧濃度將空氣和氧氣在渦輪/風機前進行混合，混合後渦輪加速產生高速氣流；加溫加溼模塊對高速氣流進行加溫溼化後通過連接管道及鼻塞接頭將氣體以恆溫恆溼恆流速的方式輸送給患者，起到呼吸支持的作用（圖 1）。
【圖1】HFNC 模式圖
HFNC 存在以下優勢：（1）提供穩定且高於普通鼻導管的吸入氧濃度，吸氧濃度不隨患者呼吸狀態的改變而改變，可滿足患者自主呼吸的需要；（2）高流量氣流可以達到或者超過患者主動吸氣的最大吸氣流速，減少吸氣阻力和呼吸做功，降低氧耗；（3）可將氣體加溫、溼化至 37 ℃ 和 44 mg/L，減少呼吸窘迫患者熱量和水分的消耗，使氣道粘液纖毛功能保持在最佳狀態，有利於分泌物的引流，降低肺部感染的發生；（4）高流量氣流衝刷上氣道死腔，減少解剖學死腔，改善患者通氣；（5）高流量氣流提供一定水平氣道正壓，具有開放肺泡、增加肺容積、改善通氣等功能；（6）HFNC 不需要完全封閉的迴路，無明顯面部壓迫感，方便進食及交流，患者依從性高。
二、HFNC 的應用時機及參數設置
1、適應證
對於 NCP 患者，根據既往 MERS-CoV 肺炎及 H1N1 肺炎的救治經驗，符合重型 NCP 診斷標準以上，可以考慮使用 HFNC。重型 NCP 診斷標準：（1）呼吸窘迫，呼吸頻率≥30 次/min；（2）靜息狀態下，指氧飽和度≤93%；（3）動脈血氧分壓（PaO2）/吸入氧濃度（FiO2）≤300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。
值得注意的是，目前對於 HFNC 臨床應用的適應證尚無統一的定論，已發表的臨床研究證實，HFNC 主要適用於治療輕中度的低氧性呼吸衰竭的患者，對於重度的低氧性呼吸衰竭及合併高碳酸血症的呼吸衰竭患者使用 HFNC 應嚴密監測，在使用 1～2h 後氧合情況無明顯改善應儘快更改為更高級別的呼吸支持方式。
2、禁忌證
（1）心跳呼吸驟停，需緊急氣管插管行有創機械通氣；（2）自主呼吸微弱，上氣道保護能力差；（3）重度的低氧性呼吸衰竭（PaO2/FiO2 45 mm Hg 並且 pH
3、參數設置觀察指標及撤離標準
（1）參數設置：I 型呼吸衰竭：氣體流量（Flow）初始設置為 30～40 L/min，待患者耐受後逐漸上調流量至 50～60 L/min；調整 FiO2 維持脈氧飽和度（SpO2）在 92%～96%，結合血氣分析動態調整；若沒有達到氧合目標，可以逐漸增加提高 FiO2，最高可調至 1.0；溫度設置範圍 31～37 ℃，依據患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當調節。 Ⅱ 型呼吸衰竭：氣體流量（Flow）初始設置 20～30 L/min，根據患者耐受性和依從性調節；如果患者二氧化碳瀦留明顯，流量可設置在 45～55 L/min 甚至更高，達到患者能耐受的最大流量；滴定 FiO2 維持 SpO2 在 88%～92%，結合血氣分析動態調整；溫度設置範圍 31～37 ℃，依據患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當調節。
（2）使用期間的觀察指標：使用 HFNC 後應監測患者的生命體徵，尤其是呼吸頻率和 SpO2。如果一段時間內出現呼吸頻率下降、SpO2 上升和 FIO2 降低，說明患者對 HFNC 反應較好，可以繼續應用；反之說明患者狀態惡化，需考慮提高氣體流量及 FIO2 並根據臨床情況決定是否更換為更高級的呼吸支持模式。
（3）患者好轉的撤離 HFNC 標準：原發病控制或好轉後逐漸降低 HFNC 參數，如果達到以下標準即可考慮撤離 HFNC：吸氣流量≤30 L/min 且 FiO2
三、不同 HFNC 裝置的使用及消毒方法
1、呼吸溼化治療儀 AIRVO2
1）機器性能
紐西蘭費雪派克（圖 2），同類型可參照。國內最先使用的呼吸溼化治療儀，使用浮標式氧流量調節裝置，內置氧濃度監測裝置，通過調節氧氣流量滴定氧濃度（0.21~1.0），吸氧濃度超過 0.95 會出現高氧報警；具有成人和小兒兩種模式（兒童模式流速 2～25 L/min，成人模式流速 10～60 L/min）；溫度有 31、34、37 ℃ 三個檔位。
【圖2】AIRVO2 HFNC
2）開機及參數設置
正確連接呼吸機管道後按按鈕開機，按壓菜單鍵進入參數設置界面，同時按壓上下鍵 3 s 進行參數調節。
3）消毒及感染控制
機器進氣口安裝的消毒過濾棉片有過濾細菌病毒的作用（細菌過濾效能 99.999999%，病毒過濾效能 99.999999%），可有效地防止使用過程中的交叉感染。HFNC 使用完畢後需將一次性使用的管道、溼化罐及鼻塞按照醫療廢物丟棄，機器表面使用 75% 乙醇或含氯消毒劑進行消毒滅菌，機器內部使用自帶加熱消毒管道進行消毒（87℃，55 min），消毒完畢後使用清潔存儲罩密封后備用（圖 3）。
【圖3】AIRVO2 HFNC 機器內部消毒
2、斯百瑞高流量無創溼化治療儀 OH-70B/70C
1）機器性能
湖南明康（圖 4），同類型可參照。此設備需要高壓壓縮氧氣氣源，具有成人和兒童兩種模式，溫度控制可選 31～37 ℃，調節精度為 1 ℃。低流量模式溫度不可調節，固定在 34 ℃；0.21～1.0 的氧濃度調節範圍，1% 的氧濃度調節精度；成人模式流量調節範圍為 10～70 L/min，兒童模式流量調節範圍為 2～25 L/min。流量在 25 L/min 以下時調節精度為 1 L/min，流量在 25 L/min 以上時調節精度為 5 L/min。
【圖4】OH-70B/70C 示意圖及界面：a：正面；b：背面；c：機器連接；d：機器界面
2）開機及參數設置
接通電源和高壓氧氣後，長按開機鍵 3 s，機器進入工作狀態，主界面狀態下，旋轉旋鈕調節光標至需要更改的欄目，按壓旋鈕進入，光標開始閃爍後順時針旋轉調大參數，逆時針旋轉調小參數，再次按壓旋鈕回到主界面（圖 5）。
【圖5】OH-70B/70C 操作界面
3）消毒及感染控制
患者使用完成後，一次性使用的管路、鼻塞及溼化罐按照醫療廢物丟棄，更換進氣口過濾棉，表面使用 75% 乙醇或含氯消毒劑進行清洗消毒，斯百瑞 OH 系列溼化儀採用安全氣路設計，可以避免交叉感染，機身內部不用消毒。
3、邁思高流量呼吸溼化治療儀 HiFentTM
1）機器性能
瀋陽邁思（圖 6），同類型可參照。分低流量和高流量兩種模式，低流量（流速 2～25 L/min），高流量（10～80 L/min）；溫度（31、34、37 ℃ 三種檔位）；氧濃度（0.21～1.0）。
【圖6】HiFentTM 示意圖
2）開機及參數設置
接通電源後，長按啟動/停止鍵 3 s，啟動溼化儀，按壓菜單鍵進入參數設置界面，通過旋轉飛梭選擇適合患者的溫度、流量，選擇後按壓飛梭確定，再按壓菜單鍵回到監測界面。該儀器與 AIRVO2 類似，需要外接氧氣進入機器內部混合，外接的氧氣流量需要根據所需的氧濃度進行調節設置（圖 7）。
【圖7】HiFentTM 操作界面
3）消毒及感染控制
機器使用完成後，按醫療廢物丟棄一次性使用管路、溼化罐及鼻塞接頭，表面使用 75% 乙醇或含氯消毒劑進行清洗消毒，更換過濾棉片，使用專用消毒裝置行機器內部消毒（圖 8）。
【圖8】HiFentTM 消毒示意圖
4、高流量醫用空氧混合器
1）系統性能
高流量空氧混合器系統（圖 9、10）是將中心供氧和壓縮空氣接口通過空氧混合器調節吸氧濃度（0.21～1.0），使用流量計控制混合氣體的流量（0～70 L/min），預設流量氣體經過主動溫溼化裝置和鼻塞導管被患者吸入體內。主動溼熱裝置可根據目標溫度進行調節，當使用伺服型主動加熱溼化器時其可自動調節將到達患者的氣流溫度達 37 ℃，溼度達 44 mg/L。
【圖9】maxBlend2
【圖10】maxBlend2 連接位置示意圖
2）參數設置
連接高壓空氣和氧氣氣源後打開空氧混合器電源，旋轉空氧混合器旋鈕選擇目標吸氧濃度，旋轉流量表旋鈕調節目標流量。打開主動加熱溼化器。
3）消毒及感染控制
儀器使用完畢後，按醫療廢物丟棄一次性使用管路、溼化罐及鼻塞接頭。由於本儀器沒有使用任何內部管路，僅需使用 75% 乙醇或含氯消毒劑對儀器表面進行擦拭消毒即可。但配備的主動加熱溼化器所需的溫度傳感器需要用 75% 乙醇或含氯消毒劑擦拭後送環氧乙烷消毒。
5、Max-Venturi 裝置
1）系統性能
Max-Venturi 裝置（圖 11）通過文丘裡原理（空氣吸入系統）實現空氧混合，在配備了流量計時可以通過調節流量滴定氧濃度。溫溼化系統及呼吸迴路同高流量醫用空氧混合器。
【圖11】Max-Venturi 裝置
2）參數設置
氣體流量設置好以後，根據監測氧濃度數值旋轉氧氣調節旋鈕達到目標氧濃度為止。需要注意的是，該儀器的吸氧濃度會隨著設置流量的變化而改變，因此如果需要調節氣體流量，應根據監測氧濃度旋轉氧氣調節旋鈕以設置目標氧濃度。氧電池需要定期標定和更換。
3）消毒及感染控制
同高流量醫用空氧混合器方法。
四、小結
HFNC 作為一種新的氧療方式，為重型和危重型 NCP 患者的呼吸支持提供了新的選擇，本專家共識從實用性出發，選擇了目前應用較為廣泛的 HFNC 為例，對 HFNC 的適應證、禁忌證、使用過程和後期消毒處理進行了講解，未包括的 HFNC 機型可參照使用說明書和本指導建議進行使用。重型和危重型 NCP 進展迅速，在使用 HFNC 時應密切觀察病情變化，及時調整治療方案，以期獲得更好的療效。
本文完
排版：Jerry