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港鐵東鐵線列車脫軌事故調查報告出爐 道岔更換軌枕剛度不同動態軌距擴大
港鐵今日(3日)公開東鐵線脫軌事故調查報告，指意外當日凌晨，維修人員將兩條損耗的木材軌枕，更換成合成軌枕，但新軌枕的剛度與鄰近的軌枕有異，於是列車駛經該處急彎時，所產生的橫向力大部分都集中於新軌枕上的支撐組件，使三顆固定軌枕的螺絲釘斷裂，其中一邊鋼軌因而側移，令動態軌距增加超出安全關鍵水平限度，於是當列車車輪撞到護輪軌後，就發生脫軌意外。
港鐵東鐵線紅磡站附近去年9月17日早發生出軌事故，一列12節列車斷為兩截呈T字形橫在路軌上，造成車上8名乘客受傷。港鐵稱，事故發生當日，列車是在紅磡站以北，一個編號為P5116的道岔位置脫軌。
維修人員應更著重測量數據而非經驗
專家委員會總結認為，是由於維修人員認知不足，未能及時改善軌距擴闊的問題。維修人員沒有在紅磡軌道上嚴謹按照港鐵既定程序跟進檢查、修正軌距以及整理報告，以及儘管維修人員有進行恆常的巡查及預防性維修，他們應更著重依靠測量數據而非側重維修經驗去審視軌距擴闊的趨勢。
以下是港鐵公布的內容：
調查委員會總結動態軌距擴闊導致東鐵線出軌事故
港鐵公司落實改善措施
港鐵公司今天(2020年3月3日)公布2019年9月17日東鐵線出軌事故的調查結果，調查總結事故是由紅磡站附近一個道岔的動態軌距擴闊所致。
安全一直是港鐵營運的首要考慮，公司十分重視今次事故，成立了由相關專業範疇的港鐵人員組成的調查委員會(「委員會」)，並邀請英國、澳洲及香港的外間專家提供意見，以找出事故成因及提出改善建議。委員會於2020年2月14日向機電工程署 (「機電署」) 提交報告，而機電署亦已對該報告完成審視。同時，公司一直配合機電署就事故所進行的獨立調查。
2019年9月17日上午八時二十九分，一列駛往紅磡站一號月臺的東鐵線載客列車於車站以北、編號 P5116 的道岔位置出軌，列車當時時速約 39 公裡。該十二卡列車的其中三個車卡(第四、五及六卡)出軌，第四與第五卡之間脫卡。2019年9月17日收到事故引致八名乘客受傷的報告，其中兩名乘客住院兩天。東鐵線紅磡至旺角東站的列車服務，因現場調查及要將受影響車卡放迴路軌上的復修工作而於當天暫停，服務於翌日早上恢復。
委員會總結，事故由P5116道岔的動態軌距擴闊至超出關鍵水平所致。調查發現，2019年8月4日凌晨，因為要修正軌距情況，東鐵線軌道維修人員將兩條損耗的木材軌枕更換成合成軌枕。由於該位置的軌道走線是一個急彎，以及行車非常繁忙，加上新換的兩條合成軌枕與鄰近的軌枕的剛度不同，結合而產生了特別效應，在未有預見的情況下，列車在駛經該急彎時產生的橫向力大部分集中在新換的兩條合成軌枕上的軌道支撐組件，加速了組件的損耗，令三顆固定軌枕的螺絲釘斷裂，其中一邊的鋼軌因而側移，最終令兩條路軌之間的距離增加，即動態軌距擴闊至超出關鍵水平，列車車輪撞到護輪軌後，列車出軌。
委員會總結，列車及信號系統當時運作正常及不是導致出軌的原因，亦沒有發現任何外來障礙物。在事故現場發現的斷裂綱軌是列車出軌後所造成的損毀。
港鐵公司的鐵路資產管理及軌道維修一直符合國際標準。然而，委員會總結認為，東鐵線軌道維修人員對於P5116道岔的特別情況認知不足，未能就糾正該處動態軌距所需的維修措施之適用範圍、時間和有效性作出全面的判斷。港鐵公司在引入合成軌枕的十年間，未曾遇過同類情況。
委員會總結認為維修人員沒有在紅磡軌道上嚴謹按照港鐵既定程序跟進檢查、修正軌距以及整理報告，以及儘管維修人員有進行恆常的巡查及預防性維修，他們應更著重依靠測量數據而非側重維修經驗去審視軌距擴闊的趨勢。
港鐵常務總監 – 車務及中國內地業務及委員會聯合主席劉天成先生表示：「我代表公司再次向受影響的乘客致歉。我們一定會從事故中汲取經驗，竭力落實委員會建議的改善措施，提升軌道維修的表現。」
公司已落實委員會提出的改善建議。這些措施如下：
• 已制定措施針對更換軌枕後軌道剛度所出現的變化；
• 已優先更換東鐵線2627條木材軌枕，進一步提升軌道的整體表現；
• 已實施遞進方式的軌道維修行動指標，及加強監控軌距並適時向各上級匯報；
• 在引入港鐵未使用過的軌道技術時，已提升其變革管理及注重提升員工相關的維修能力；
• 探討及使用新科技和數據分析來監察行車期間的軌距及軌道整體表現，並分析軌道狀況的趨勢，以此作維修及向管理層滙報的依據。(新設備的安裝工作已於2020年2月展開)。
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