雙房室結非折返性心動過速（DAVNNT）相對少見，表現類似於常見的心律失常，如房早、房顫、室速等。由於DAVNNT經常被誤診，常常造成非常嚴重的後果。因此，臨床醫生了解DAVNNT這種心律失常非常重要。先來看一則病例。
一
病例介紹
一位50歲女性就診於急診科，主訴頭暈、焦慮和出汗不斷加重3年，自訴既往體健，否認高血壓、糖尿病、吸菸、飲酒等病史。體格檢查脈搏快而不規則，其他無明顯異常。行12導聯心電圖檢查，圖形如圖1所示。
圖1. 急診心電圖。
我們看這份心電圖，想到可能的診斷是什麼，是房顫嗎？有的QRS波前面可見明顯的P波，所以不是房顫。是房早嗎？P波後的第二個QRS波前卻沒有P波，所以也不是房早。是房室結折返性心動過速（AVNRT）或房室折返性心動過速嗎？似乎心電圖頻率慢了些，其特徵並不符合這兩種心動過速的特徵。那是什麼心律失常，難道是DAVNNT？
二
認識DAVNNT
眾所周知，房室結點區域可以在功能上分離，這可能導致具有不同傳導特性的通路，即快速和緩慢的通路。這種雙生理通路是最常見的室上性心動過速（AVNRT）的主要形成機制。
DAVNNT的特點是竇性激動，通過快速和緩慢兩種途徑導致連續的雙順行傳導，從而導致兩次心室除極。最早在1875年這種心律失常就被報導，即單次的心房激動通過快慢兩條房室通路傳導的現象。
三
診斷及鑑別診斷
心電圖可作為診斷DAVNNT的"金標準"，最有意義的提示是P波，其次是兩個狹窄的QRS波。例如圖2中，黑色箭頭表示P波。規則的PR間期，一個P波，然後是兩個QRS波，因為連續的順行傳導通過房室結快速和緩慢兩條通路。在這則病例中，由於過早的RS移行和上升支有些頓挫，導致相對較寬的QRS波，可能誤診為房顫、室上早、室上速、室早、室速等。
圖2. DAVNNT心電圖。
一項研究回顧分析了68例診斷為DAVNNT的患者，其中48例被誤診，最容易被誤診為房顫，從而導致不必要的抗凝治療。下面看幾張誤診心電圖。
圖3. 由於P波不容易辨認，容易誤診為房顫。
圖4. 由於P波不容易辨認，RR間期不等，容易誤診為房顫；當合併束支阻滯的時候，容易誤診為室速，最終通過腔內電圖中明顯的心房激動，證實為DAVNNT。
圖5. 由於頻發的室上早，容易誤診，注意PR間期不等，實際為DAVNNT。
圖6. 室上早可以合併QRS波寬大，由於頻繁的P on T 現象（如V3），容易誤診為室早，實際和圖5類似，最終通過腔內電圖證實為DAVNNT。
四
治療
據報導，AVNRT患者經慢徑路導管消融，成功率達95%，房室傳導阻滯的風險為1%。這些結果是否可以外推到DAVNNT患者，尚不清楚。但從已發表的案例和目前的經驗看，慢路徑導管消融似乎是DAVNNT患者的首選治療方法。
重新回顧本文病例的心電圖，最終診斷為DAVNNT，通過導管消融慢路徑，DAVNNT消失，隨訪5年沒有再復發。
圖7. DAVNNT心電圖表現為單個P波，然後是房室快徑路QRS波（F）和房室慢徑路QRS波（S）。
五
小結
雖然DAVNNT在臨床上較為罕見，但可能導致嚴重的不良後果。這需要醫生臨床知識豐富，且有一雙"火眼金睛"，去仔細分辨心電圖，否則將導致誤診及治療延誤。
本文作者：宋朕醫生，保定市第一中心醫院CCU。
參考文獻
1. Gouda P, Veenhuyzen G, Har B. Fifty-year-old woman with lightheadedness. Heart. 2017; 103(15): 1224.
2. Wang NC. Dual atrioventricular nodal nonreentrant tachycardia: a systematic review. Pacing Clin Electrophysiol. 2011; 34(12): 1671-1681.
3. Peiker C, Pott C, Eckardt L, et al. Dual atrioventricular nodal non-re-entrant tachycardia. Europace. 2016; 18(3): 332-339.