雖然少見,但後果嚴重,認識雙房室結非折返性心動過速

2020-12-24 騰訊網

雙房室結非折返性心動過速(DAVNNT)相對少見,表現類似於常見的心律失常,如房早、房顫、室速等。由於DAVNNT經常被誤診,常常造成非常嚴重的後果。因此,臨床醫生了解DAVNNT這種心律失常非常重要。先來看一則病例。

病例介紹

一位50歲女性就診於急診科,主訴頭暈、焦慮和出汗不斷加重3年,自訴既往體健,否認高血壓、糖尿病、吸菸、飲酒等病史。體格檢查脈搏快而不規則,其他無明顯異常。行12導聯心電圖檢查,圖形如圖1所示。

圖1. 急診心電圖。

我們看這份心電圖,想到可能的診斷是什麼,是房顫嗎?有的QRS波前面可見明顯的P波,所以不是房顫。是房早嗎?P波後的第二個QRS波前卻沒有P波,所以也不是房早。是房室結折返性心動過速(AVNRT)或房室折返性心動過速嗎?似乎心電圖頻率慢了些,其特徵並不符合這兩種心動過速的特徵。那是什麼心律失常,難道是DAVNNT?

認識DAVNNT

眾所周知,房室結點區域可以在功能上分離,這可能導致具有不同傳導特性的通路,即快速和緩慢的通路。這種雙生理通路是最常見的室上性心動過速(AVNRT)的主要形成機制。

DAVNNT的特點是竇性激動,通過快速和緩慢兩種途徑導致連續的雙順行傳導,從而導致兩次心室除極。最早在1875年這種心律失常就被報導,即單次的心房激動通過快慢兩條房室通路傳導的現象。

診斷及鑑別診斷

心電圖可作為診斷DAVNNT的"金標準",最有意義的提示是P波,其次是兩個狹窄的QRS波。例如圖2中,黑色箭頭表示P波。規則的PR間期,一個P波,然後是兩個QRS波,因為連續的順行傳導通過房室結快速和緩慢兩條通路。在這則病例中,由於過早的RS移行和上升支有些頓挫,導致相對較寬的QRS波,可能誤診為房顫、室上早、室上速、室早、室速等。

圖2. DAVNNT心電圖。

一項研究回顧分析了68例診斷為DAVNNT的患者,其中48例被誤診,最容易被誤診為房顫,從而導致不必要的抗凝治療。下面看幾張誤診心電圖。

圖3. 由於P波不容易辨認,容易誤診為房顫。

圖4. 由於P波不容易辨認,RR間期不等,容易誤診為房顫;當合併束支阻滯的時候,容易誤診為室速,最終通過腔內電圖中明顯的心房激動,證實為DAVNNT。

圖5. 由於頻發的室上早,容易誤診,注意PR間期不等,實際為DAVNNT。

圖6. 室上早可以合併QRS波寬大,由於頻繁的P on T 現象(如V3),容易誤診為室早,實際和圖5類似,最終通過腔內電圖證實為DAVNNT。

治療

據報導,AVNRT患者經慢徑路導管消融,成功率達95%,房室傳導阻滯的風險為1%。這些結果是否可以外推到DAVNNT患者,尚不清楚。但從已發表的案例和目前的經驗看,慢路徑導管消融似乎是DAVNNT患者的首選治療方法。

重新回顧本文病例的心電圖,最終診斷為DAVNNT,通過導管消融慢路徑,DAVNNT消失,隨訪5年沒有再復發。

圖7. DAVNNT心電圖表現為單個P波,然後是房室快徑路QRS波(F)和房室慢徑路QRS波(S)。

小結

雖然DAVNNT在臨床上較為罕見,但可能導致嚴重的不良後果。這需要醫生臨床知識豐富,且有一雙"火眼金睛",去仔細分辨心電圖,否則將導致誤診及治療延誤。

本文作者:宋朕醫生,保定市第一中心醫院CCU。

參考文獻

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