導語
胃食管反流病（GERD）與牛奶蛋白過敏（CMPA）都是嬰兒期常見的疾病。二者臨床表現相似，均可出現嘔吐、反流、餵養困難、生長發育受限、易激惹、喘息等症狀，常給臨床診斷帶來困擾。
近年來，關於這兩種疾病相關性的研究逐漸增多。有報導稱，1歲以內嬰兒中約50%的胃食管反流病發生與牛奶蛋白過敏有關。正確認識牛奶蛋白過敏在嬰兒胃食管反流病發生、發展中的作用，對於提高診療水平、減少誤診和藥物濫用、改善患兒症狀和轉歸具有重要意義。
本病例是主要表現為胃食管反流症狀的牛奶蛋白過敏。通過該病例的分享，探討牛奶蛋白過敏和胃食管反流病應如何鑑別診斷及合理治療。
臨床病例
病史和臨床表現
女，6月齡，因「反覆溢奶，排便困難4月」於2019年3月12日再次至門診就診。
患兒純母乳餵養，出生後2月起，溢奶持續存在且無明顯好轉。患兒幾乎每次吃奶後都有溢奶，量有多有少，多時可基本等於餵奶量。3月齡添加配方奶粉餵養後，症狀進一步加重，並伴有排便困難和溼疹：排便4-5天一次，糊狀大便，偶有墨綠色或深棕色；面部及耳部明顯溼疹。隨後母親暫停配方奶，並嚴格忌口，患兒症狀略有好轉，但仍有溢奶，排便3-5天一次，偶有墨綠色或深棕色。且患兒常有撓鼻子並有流涕症狀，一般可自行緩解。
行24小時胃酸監測提示存在病理性返流。
目前患兒6月齡，母乳餵養逐漸減少，來門診諮詢進一步添加配方奶的方案。
病例分析
牛奶蛋白過敏可累及身體多個器官和組織。胃腸道症狀可表現為反流、嘔吐、腹瀉、便秘、便血等，嚴重者可出現缺鐵性貧血、生長落後；皮膚症狀可表現為溼疹、紅斑、風團、血管性水腫等；呼吸道症狀可表現為流涕、慢性咳嗽、喘息等，這些症狀單獨或同時出現。由於嬰兒消化道黏膜發育不成熟，消化液分泌不足，加上腸壁通透性較高，牛奶蛋白過敏也可單獨表現為消化道症狀。
胃食管反流是指胃內容物從胃內反流進入食管甚至口咽部。生理性反流多發生於較小嬰兒，餐後表現較明顯，生長發育狀況一般不受影響，可隨月齡增加而好轉。病理性反流也稱胃食管反流病，表現為反覆嘔吐、餵養困難、嘔血、生長受限、體重下降、缺鐵性貧血、呼吸道疾病等4。
胃食管反流病在嬰兒期的臨床表現與牛奶蛋白過敏部分症狀和體徵高度重疊，常常給臨床醫生的診斷和治療帶來困擾。
圖一：GERD和CMPA相關症狀1
檢查
體重6kg，面部及頸部可見片狀溼疹，生長發育和營養狀況尚可，神志清楚，無脫水貌，咽紅，扁桃體無腫大，兩肺呼吸音粗，未及喘鳴。腹部稍隆、軟，全腹無壓痛、反跳痛，叩診呈鼓音，腸鳴音1-2次/分，弱。
大便常規：未見紅細胞和白細胞；大便隱血：弱陽性
血常規：
肝腎功能：未見異常
24小時胃食管pH監測：可見病理性返流
直腸肛門測壓：未見異常
食物激發試驗：（+）
要點分析：
對於臨床上考慮胃食管反流病且高度懷疑與牛奶蛋白過敏相關的患兒，可通過以下幾個方面進行評估：詳細詢問病史、全面體格檢查及必要實驗室檢查。
詳詢病史：
醫生可重點詢問患兒餵養方式、牛奶蛋白攝入時間與反流症狀出現時間的關係、是否每次攝入牛奶蛋白均出現類似症狀、患兒及家族有無明確過敏史等相關問題4。
該病例中，患兒持續溢奶，每次餵養後均溢奶；添加配方奶後症狀明顯加重。
體格檢查：
查看患兒是否有皮疹，以及皮疹的分布情況特徵；
腹部檢查患兒有無腹脹、包塊、腸鳴音是否正常；
肛周檢查包括有無紅腫、肛瘻、肛裂等表現；
觀察患兒生長發育情況，如身高、體重、頭圍、胸圍等指標是否正常4。
該病例中，患兒除溢奶外，還有便秘、隱血、溼疹、流涕等症狀。研究發現，牛奶蛋白過敏患兒30%-70%表現為皮膚症狀，50%-60%表現為胃腸道症狀，20%-30%表現為呼吸系統症狀。大多數牛奶蛋白過敏患者的症狀會涉及2個及以上系統，而原發性胃食管反流患者的症狀大多只涉及1個系統1。通過體格檢查，初步考慮牛奶蛋白過敏。
實驗室檢查：
牛奶蛋白過敏特異性檢測：皮膚點刺試驗和血清特異性IgE抗體測定有助於診斷IgE介導的牛奶蛋白過敏；斑貼試驗對於非IgE介導的牛奶蛋白過敏引起胃食管反流病有一定的診斷意義。
非特異性檢測：外周血嗜酸細胞升高，往往提示過敏反應。
24小時食管pH監測：診斷胃食管反流病的重要方法之一。但有研究認為，原發性胃食管反流病與牛奶蛋白過敏引起的胃食管反流病之間在酸反流次數、酸反流持續超5min次數等指標無顯著性差異。因此使用24小時胃食管pH監測在鑑別牛奶蛋白過敏引起胃食管反流病中的價值仍存爭議。
該患兒4個月病程中，患兒外周血嗜酸細胞計數、嗜酸細胞%持續偏高，提示可能存在過敏；血紅蛋白持續偏低，提升一直存在貧血。24小時胃食管pH監測可見病理性返流，但不能明確是原發性胃食管反流病抑或牛奶蛋白過敏引起的胃食管反流病。
因此可進一步進行食物迴避試驗、口服食物激發試驗等檢查以明確診斷。
治療
建議胺基酸配方粉餵養2周；後期逐步添加迴避飲食的母乳，暫時不添加輔食，並適當補充鐵劑。
胺基酸配方粉餵養期間，患兒溢奶情況明顯好轉，約2-3天溢奶一次，每次量少，約5ml，排便2-3天一次，大便墨綠色。
1個月後隨訪，複查血常規:
停用鐵劑3天後，複查大便常規及隱血均未見明顯異常。
要點分析：
北美小兒胃腸病、肝病和營養學會和歐洲兒科胃腸病學，肝病和營養學會2018年聯合發布的《小兒胃食管反流臨床實踐指南》建議：
1. 疑似胃食管反流病嬰兒：由於胃食管反流病和牛奶蛋白過敏的反流、嘔吐等症狀類似，因此在對疑似胃食管反流病進行更昂貴或風險更大的幹預前，應首先考慮改變餵養方式。採用胺基酸配方等低敏配方餵養2-4周，以評估症狀改善情況6、7。
2. 疑似牛奶蛋白過敏嬰兒：胃食管反流有時是牛奶蛋白過敏嬰兒表現出的唯一症狀。因此疑似牛奶蛋白過敏母乳餵養兒的母親應迴避牛奶蛋白；非母乳餵養嬰兒應採用低敏配方餵養。
該患兒症狀持續存在，累及消化道、皮膚及呼吸道，建議使用胺基酸配方粉餵養。
餵養2周後，患兒溢奶情況明顯好轉。繼續使用胺基酸配方粉餵養1個月後，便秘好轉，大便隱血消失；外周血嗜酸細胞（880×106/L→250×106/L）、EOS%（12.6%→3.4%）均下降；提示過敏症狀減輕；血紅蛋白上升（100g/L→117g/L），提示貧血得到改善。
隨訪
12月齡時隨訪，患兒使用胺基酸配方粉近6個月後，先轉為深度水解配方，再逐步轉為普通配方粉餵養。
目前已無溢奶情況；大便1-2天一次，墨綠色；體重9.2kg，身高72cm，有明顯追趕生長趨勢；患兒溼疹發作次數亦明顯減少。
輔食已添加米粉、麵條、蘋果、梨、獼猴桃等水果，南瓜、土豆、紫薯等蔬菜以及瘦肉。
要點分析：
該患兒堅持使用胺基酸配方粉6個月後，溢奶、便秘、溼疹症狀均明顯改善，輔食添加基本正常，並實現了追趕生長。
說明AAF不僅能顯著改善牛奶蛋白過敏患兒反流症狀，在保證奶量併合理添加輔食的情況下，還能幫助患兒實現追趕生長。
總結
1歲以下嬰兒中牛奶蛋白過敏和胃食管反流病的高關聯性，提示胃食管反流病與牛奶蛋白過敏可能還具有因果性—牛奶蛋白過敏導致胃食管反流病的症狀。
國外有研究倡議：兒科醫生應在所有表現為胃食管反流病症狀且小於1歲的嬰兒中篩查牛奶蛋白過敏。可採用診斷性食物迴避，嚴格迴避牛奶蛋白2-4周，迴避期間使用無過敏原的胺基酸配方替代。
已確診由牛奶蛋白過敏引起胃食管反流病的患兒，進行牛奶蛋白食物迴避，並選擇胺基酸配方粉作為替代餵養方案，預後療效及患兒生長發育情況均較為滿意。
黃志恆，復旦大學附屬兒科醫院（國家兒童醫學中心）消化科副主任醫師，兒科學博士。兒科醫院進食障礙與炎症性腸病MDT專家組成員，擅長小兒腹痛、腹瀉、便秘、牛奶蛋白過敏、消化不良、腸胃炎、炎症性腸病等消化系統疾病。由於對自身醫療水平的精益求精，對患兒及家屬熱情、耐心，深受廣大患兒家屬的信賴好評，目前已經診治病人數上萬人次，積累了大量的臨床經驗。
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