跌宕起伏的2020終於步入尾聲，美國《時代》雜誌對今年的評價是：這是世界歷史上最糟糕的一年。
▲12月5日，時代雜誌新一期的封面被分享在推特帳戶上。封面上寫著巨大的數字2020，數字上面被打了個紅叉，下面寫著「最糟糕的一年「。
困局之下，大家都在問明年會怎麼樣。先說結論：2021年大概率會比2020年更難。
這裡用三句話解釋：
1、2020很意外，2021很艱難
2、這是最壞的時代，也是最好的時代
3、道阻且長，行之將至
第一句話，是講困難，明年比今年還要難。
第二句話，是講在困境中依然有大機會，希望大家能抓住。
第三句話，是長遠來看的挑戰。
困難
第一句話，2020很意外，2021很艱難。
第一難，帶量採購會繼續向縱深推進。
12月9日，第四批藥品集採名單流出，共44個品種90個品規，其中注射劑品種僅8個，口服製劑依然是主力，且沒有生物製劑和中成藥，根據該文件，12月30日為報量的截止日期。
雖然呼聲多時的生物製劑和中成藥暫未納入，但是大家都清楚，根據應採盡採的最高指示，只是時間早晚的問題。未來集採的品類更多元、品種更廣泛、節奏更清楚，這就是向縱深推進。
生物類似藥集採
明年生物類似藥（單抗）集採有難度，如果全國藥物集採一年兩輪，這一天會提前到來。
生物類似藥集採意味著什麼？意味著在降維打擊之下，部分新生代藥企或將從創新藥新貴變為仿製藥概念。
這種斷崖式墜落，殺傷力最大。
單抗藥物塞車，利妥昔單抗、曲妥珠單抗、貝伐珠單抗、依那西普、阿達木單抗在國內均有三家以上企業獲批（包括原研），英夫利昔單抗明年也可能躋身此列，其中，貝伐珠單抗最後獲批可能超過10家。
最遲2022年，生物類似藥形成競爭充分，就會達到集採條件。
▲圖片來源：Insght資料庫
高值耗材集採
第二輪全國高值耗材集採將於明年2月28日前完成所有數據上傳，預計年中左右落地實施。冠脈支架腳踝斬、骨科打骨折，這兩個賽道不再是明年高度戒備的重點。
採購方明確表示，力爭到2022年，把採購金額佔比較高又適合集採的主要品種，儘可能覆蓋。以往幾輪經歷證明，我們總是低估了集採囚徒困境的傷害值，明年下半年，第三輪高值耗材集採的消息將不時出來刺激著行業。
第二難，創新藥的泡沫可能會破。
醫保的倒逼效應越來越顯著，藥企的選擇很簡單，要麼在仿製藥市場中繼續內卷，或者轉型創新藥，開闢一片新天地。
岔路口之下，催生出了創新藥的一派繁榮景象。
今年恆瑞醫藥市值最高的時候超過5600億元，甚至超過了全球Top 10藥企之一的武田製藥。與此同時，由於香港和大陸科創板對於創新藥的上市開閘，二級市場的創新藥投資，同樣波瀾壯闊。
市場熱情高峰時期的8月，我國市場上就有超過20家生物醫藥企業完成了融資，以至於現在的生物醫藥企業，融資幾個億，連公關稿都不好意思發。
分析近年實現融資的生物醫藥企業，大家會發現競爭領域很集中——主要在腫瘤和自身免疫，投資高度同質化。去年年初，中國醫藥企業管理協會長郭雲沛披露了一個數據：國內PD-1臨床項目高達200+；PD-L1同樣高達200+項。
如此慘烈的重複投資，將會帶來什麼後果？毫無疑問，大多數投資都將血本無歸。
有生物醫藥企業人士感慨，在美國，對未上市的生物醫藥企業進行估值，參考的是其進入三期臨床的品種。因為只有到這個階段，才有較高可能性最終上市、實現收益。「而在中國，大批研發管線中『臨床前』的藥物也都能給估值，十分混亂。」
如同一場鼓傳花的遊戲，各方參與者都在精心呵護，鼓聲停頓時，不知會傳遞到藥企、投資者還是患者的身上？
第三難，醫藥代表和代理商加速淘汰。
對於集採來說，大企業不會吃虧，國家不會吃虧，吃虧的是中間人，也就是一線代表，還有配送企業。
一致性評價就是更好的讓製藥企業實力化、產業化、專業化。經過兩三年的集採，小企業基本支撐不住了，產業會更加集中，藥廠最終或由幾萬家縮減至幾百家。
這是未來醫藥代表會減少的根本原因所在。
而以往「躺著賺錢」的配送商們，也要迎來帶量採購的殘酷洗禮。
國家集中採購之後，一個醫院就一家配送企業，甚至一個區域就一家。中標後國家直接先給出50%的採購費，由醫保局直接打給醫院，醫院原則上可以無條件直接打給企業，剩餘的按完成協議後的實際剩餘用量付款。
表面上是兩票制，但其實就是一票制。
就配送功能而言，現在普通的物流裝備硬體設施都有，完全可以勝任，更致命的是普通物流有更優勢的價格：
按照行業標準，商業公司收取的配送費按藥品中標價的4-8點不等來收的配送費；而普通物流是按重量或者體積的來收費的；這個足已稱為降維打擊，非常具有殺傷性。
現在普通物流萬事俱備，只差一份國家的政策文件的東風。
所以我們看到，現在越來越多的商業公司開始未雨綢繆，不只囿於配送業務，也會收購一些藥企，代理一些藥品，提防的就是這個格局的出現。
機會
第二句話，這是最壞的時代，也是最好的時代。在困境中有機會。
最大的機會，藏在中國戰略轉向裡。
除了外循環向內循環轉向，還有一個重要的變化，就是中國核心資產的大轉移。
之前的核心資產無疑是房地產，它是拉動中國經濟發展的第一引擎，但任何一個大國都不可能靠房地產來完成崛起，隨之中美之間衝突加劇，中國正在加緊核心資產的轉移。未來的核心資產是什麼？很明顯，是高科技，是現代製造業和服務業。
而醫療行業融合了科技、製造、民生等幾大屬性於一體，市場體量接近10萬億，潛力巨大。
就算是在哀鴻遍野的帶量採購品種下，也同樣充滿機會。
仿製藥仍是世界需求的主體
雖然醫藥行業很多人都在說以後做仿製藥沒有出路了，但事實上，價格低廉的仿製藥，是民生的基礎，任何國家都需要考慮基礎的醫療保障，在可以預見的很長一段時間之內，仿製藥還是會長期的處於霸主地位。
從美國來看，1958年，仿製藥的市場份額只有10%左右，從1984年全美仿製藥替換原研藥合法化，到2015年，仿製藥的市場份額（銷售數量）達到了88%。
▲歐洲國家的仿製藥市場佔比數據
美國醫藥保健管理協會（PCMA）曾表示：如果阻止仿製藥替換原研藥，2010-2019年度，美國將在抗癲癇藥、免疫抑制劑和抗精神病藥物方面將增加：
商業保險支付175億美元；美國醫療補助62億美元；以及個人支付53億美元。
仿製藥對於民生的重要性不言而喻，所以該領域大規模的殺價似乎更有必要，而對於仿製藥帶量採購而言，涉及到的產品利潤真的低到塵埃裡了嗎？
我們來算一筆細帳，以6分錢中標的氨氯地平為例：現全國確診高血壓患者人數至少有1個億計算，如果按每人一天吃一片氨氯地平，全國一年就要吃365億片，那一年就是21.9億元銷售額。
從成本角度來看，據業內人士表示，「好點的進口雙通道壓片機，一小時可以壓80萬片，甚至有些品牌可能紙盒成本都要比藥的高。」這攤到一片上的成本最多可達1分錢，利潤率仍可高達16.7%。
有能力跑出來，開發出創新藥的企業，一款藥物維持十年盈利沒有問題，再加上仿製藥佔個市場，每年穩定的收入就夠了。
而對於器械來說，路其實比藥品更寬。
賣解決方案而非賣產品
器械公司和藥品公司的不同之處在於，藥品可以靠一個大品種做大一家藥企，器械需要靠一種解決方案，也就是不僅僅是一個產品的問題。
比如主動脈支架領域，胸主動脈夾層也分多種病變情況，有幾種不同的支架，不是做一個產品就能解決的。
所以醫療器械公司一定要有一種思維，就是為醫生和患者提供一種先進的技術或者解決方案來讓患者獲得增益，並且對產品進行持續的優化和迭代創新，這也是器械企業構建壁壘的一環。
國家支持創新的態度不會改變
關於國家對創新的支持，有一點非常明確，就是國家不可能不支持創新，更不可能通過政策來打壓創新的動力。
不管集採規則如何，從原則上來說，國家的目的都不會是逼死創新，逼死的都是不創新的公司。再簡單點說，我們普通人都能認識到不支持創新那麼行業未來的發展肯定是死路一條，國家和高層難道想不到這一點嗎？
也有政策制定相關的專家表示過，高層其實在推動DRG/DIP等政策的時候，都會考慮鼓勵創新相關的頂層設計。
所以大家也不用對創新的未來悲觀，邁瑞近期就宣布進軍寵物醫療器械市場，這類聰明的公司在業務結構上，未來一定會規避政策風險的。
前路
第三句話，道阻且長，行之將至。
帶量採購給國家給藥企帶來的都是正面影響嗎？並不是，還有很多的問題需要解決。
其中最大的問題，要屬醫院醫生的補償機制。
和2017年實行藥品零加成，2019年實行耗材零加成一樣，政府推動藥品帶量採購的政策邏輯都是破除「以藥養醫」，消除灰色收入，最終實現陽光下的醫療。但這些政策無一例外地都給公立醫院帶來了「利益損害」。
一位腫瘤科主任接受採訪時公開表示，在2017年4月1日實行藥品零加成後，他所在的腫瘤專科醫院收入大幅下降。「在我們醫院，醫療服務價格的調高無法彌補藥品零加成帶來的損失，我們做過測算，大概只能補到40%左右。」
事實上，從2017年以來，在把個人支付醫藥費用的佔比降下來以後，國家就沒有再針對公立醫院補償機制出過文件。直到2018年國家醫保局成立，才開始實施以DRG為主的醫保支付方式。
簡單解釋一下DRG，即醫保規定一個額度，比如某醫院1年為1億元，超出部分醫院自己承擔，另外還會扣績效分，而且還關係到醫院第二年的報銷額度。
那麼問題來了，醫院自己承擔的了額外的錢嗎？
要知道，醫院是非盈利機構，醫保也不是實報實銷的，需要醫院墊資，然後再問醫保局報銷，所以本來就有應收帳款的問題，醫院為什麼回款慢？因為他們也要等醫保的打款。如果還有額外要自己出的錢，他們原則上是墊不起的。
醫院費用不足，醫生的補償更是無從談起，加上帶量採購割斷醫生一部分灰色空間，從長遠來看，甚至會打消選擇醫學專業的積極性，影響行業後備人才儲備。
所以一個更加細化可行的醫院和醫生補償機制，是中國醫療未來良性發展的基礎，也正是目前所亟待解決的問題。
前路茫茫，但所幸仍有遙遠的微光。
望向2021，醫療人需要做的，不過是繼續撥開迷霧，走到下一段光明大道上去。
站在巨人的肩膀上總是會更容易看到遠處的風景。2021，醫療行業趨勢如何？藥品帶量採購、DRG將怎樣走下去？不妨來聽聽這位行業專家、醫療政策長期研究者的專業見解。
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