原創 林豔 第十一診室
圖片設計: 番薯丫 | 責任編輯: 柴君
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導言
在日常門診工作中，總會遇到病人來諮詢各種各樣的情況。
比如：
問：「醫生，你看看我腳上這個雞眼，我貼了很久的雞眼膏了，不但沒好，怎麼現在走路都開始疼了？」
回：「您這個不是雞眼，是蹠疣，也就是瘊子，貼雞眼膏會越來越嚴重的。」
問：「醫生，你看看我臉上的這個大痦子，出生就有，還長毛，會不會惡變？我想給它雷射打掉。」
回：「您這個可能是皮內痣哦，比較大，不建議打雷射，建議手術切除。」
問：「那，手術不會留疤嗎？」
回：「這種情況進行雷射才會容易留疤，還有可能打不乾淨，有復發和惡變的可能。這麼大的痦子，要處理需要手術，縫合後就是一個點，切得還乾淨。」
問：「醫生，你看看我家寶寶，腿上突然出了這麼多紅疙瘩，有的還起水泡了，是不是水痘啊？最近發水痘的小朋友好多啊，她一直在撓啊撓。」
回：「這個不是水痘呢，水痘沒有這麼紅這麼腫，我考慮應該是個蟲咬皮炎。」
好了，我知道大家一定很好奇，到底這些都是怎麼判斷和分辨的呢？
下面，我將用對比的方式，給大家講解我們常見的皮膚上的疙瘩都有哪些，以及怎麼去區分。
雞眼vs蹠疣
什麼是雞眼？它是腳部外層皮膚頻繁受到摩擦並長時間承受壓力導致的，為物理性皮膚疾病，形狀像雞的眼睛才得這個名字。
而蹠疣，是感染了人類乳頭瘤病毒HPV而導致的，通常被老百姓稱為瘊子（注意，不要恐慌，HPV感染引起的瘊子類型特別多，但它有近兩百種亞型，一般引起皮膚上瘊子的都不是高危的亞型。）
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雞眼
▲圖片來源 ：uptodate
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蹠疣
▲圖片來源 ：uptodate
那麼如何區別這兩種疾病呢？
1. 看數量：雞眼往往是單發的，而蹠疣是多發的。
2. 看部位：雞眼發生於腳趾關節處、與鞋子經常發生摩擦的部位以及經常相互擠壓的相鄰兩個腳趾趾間，偶見於手部，而蹠疣在足部的任何部位都可以出現。
3. 看皮疹特點：雞眼可以看到正常的皮紋，所以才看上去像雞眼，而蹠疣往往表面粗糙，還能看到由於出血引起的小黑點。
基本上以上三點，就可以區分這兩種疾病了。
千萬千萬不要搞混這倆，因為門診見到太多患者把蹠疣當雞眼，貼雞眼膏，最後越貼越深，越貼越多，耽誤了最佳治療期。
對於雞眼和蹠疣來說，最好的治療方法就是液氮冷凍了，這裡需要特別提醒小夥伴們的是，如果是蹠疣，儘早去處理，因為它屬於病毒，有複製的風險，可能會在短期內增多，而且因為長在腳底，基本不像其他疣是突出表面的（比較好處理），這種深在於皮膚內的蹠疣治療上非常棘手。
我在臨床工作中遇到的最棘手的蹠疣，嘗試過各種各樣的治療，前後花了數年的時間，就是因為一開始沒有重視。
這裡再延伸一下，跟小夥伴們說說疣，因為這是大部分人都可能發生的皮膚疙瘩。
前面說了，疣是人類乳頭瘤病毒（HPV）感染皮膚黏膜所引起的良性贅生物，分尋常疣、扁平疣、掌蹠疣、絲狀疣等等，因為部位不同，發生特點不同。
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扁平疣
▲圖片來源 ：uptodate
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尋常疣
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絲狀疣
▲圖片來源 ：uptodate
以上這些疣，都可以用雷射冷凍來處理，而且都是建議儘早處理。其中最棘手的是扁平疣，很多時候比較平，而且往往密集分布，物理治療效果不好，而且創傷大。這種情況，可能需要外用藥物來幹預，而且療程比較久，一定要去正規醫院皮膚科就診。
色素痣vs黑素瘤
幾乎所有的人身上都有色素痣，相信肯定有小夥伴經常疑惑，身上的這些黑點到底是不是痣，到底要不要處理？
醫生看到一顆痣的時候，首先會判斷這是哪一種類型的痣，因為不同類型的痣有不同的特點。
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▲圖片來源 ：991kang
▲圖片來源：xyxww
如圖所示，交界痣就是黑素細胞增多發生在真表皮交界，皮疹比較扁平，而皮內痣發生在真皮內，往往是隆起的，表面光滑，有時候還帶毛髮，混合痣就是真表皮交界和真皮內都有黑素細胞增多。
過去的研究認為交界痣多發生在手腳部位，比較容易惡變，但其實不僅僅是這樣。這裡我們要特別說到幾個重要的tips：
1. 大部分黑素瘤並不是痣發展來的，而是直接就是黑素瘤了。
2. 先天性的色素痣比後天的痣更加容易惡變。
3. 大部分痣變成黑素瘤不是因為別的，就是因為雷射或者其他各種治療導致的，尤其是那種被藥水點的痣最容易惡變。
除了以上幾點，我們分辨色素痣和黑素瘤主要依靠ABCDE法則，如下圖所示。
▲圖片來源：google
在這ABCDE五點中，最重要的就是E，也就是色素痣的演化，所以對於疑惑痣會不會惡變又不想手術切除的小夥伴來說，最好的方式就是定期拍照做對比，一般建議3~6個月拍照一次。如果在半年內，變化明顯，就建議儘快切除。
此外，一般來說，小的色痣，尤其是小於3mm的，真的沒啥關係，可以打雷射。大的色痣，尤其是大於6mm的先天性色痣，儘量不去刺激，如果真的看著很不爽，請手術切除，千萬不要為了圖省事去雷射治療。
這裡再給大家延伸一點小知識，現在有一種無創的檢測儀器叫皮膚鏡，可以在鏡下輔助判斷色素痣的良惡性，而且準確率較高，隨著AI的不斷發展，未來有可能一張皮膚鏡的照片扔到大資料庫裡，就能很快出來良惡性分析結果。
蟲咬皮炎vs水痘
蟲咬皮炎，學名丘疹性蕁麻疹，和蟎蟲、蚊蟲以及一些小昆蟲叮咬導致過敏有關。而水痘，則是因為水痘病毒感染導致的，往往是被傳染的。
有人會問我，這兩個病，一個是過敏性疾病，一個是病毒性疾病，怎麼會搞混淆呢？
因為這兩個病的皮疹很多時候長得真的很像。而水痘有的時候並不會引起發燒，同時因為疫苗的幹預，很多水痘的症狀非常不典型。
它們的共同點是：都是一個個的紅色疙瘩，都可以出現水皰，都會瘙癢，都可以長滿全身。
因為這些共同點，我們皮膚科醫生自己有時候都很難分辨。
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蟲咬皮炎
▲圖片來源 ：醫生提供
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水痘
▲圖片來源 ：醫生提供
那麼不同點是什麼呢？
1.看部位：蟲咬皮炎一般發生在四肢，偶爾發生在面部，頭皮幾乎沒有。而水痘最常發生在胸背部，面部和頭皮也比較常累及。
2.看分布：蟲咬皮炎分布比較不規律，往往一個區域會出現密集分布；而水痘則呈現向心性分布，且較均勻，會同時出現紅斑、丘疹、水皰和結痂，我們叫它「四世同堂」。
3.看皮疹特點：蟲咬皮炎的疙瘩更加紅腫，而且會比較突出，瘙癢顯著；而水痘的疙瘩大部分都比較平，大小都差不多，伴有或者不伴有瘙癢。
為什麼鑑別這兩個疾病這麼重要呢？
因為這兩個疾病的治療方法完全不同，蟲咬皮炎需要外用激素藥膏，口服抗組胺藥物，比如西替利嗪或者氯雷他定等。而水痘則需要口服抗病毒藥物，預防皮膚繼發細菌感染，因為是感染性疾病，所以禁用激素類藥物。如果當成蟲咬皮炎來治療，可能會導致皮疹爆發。
所以如果大家分辨不了這兩個疾病，一定要去求助專業的皮膚科醫生哈。
這裡再給大家延伸一下關於溼疹的問題，因為溼疹同蟲咬皮炎，都屬於過敏性疾病。
溼疹的皮疹表現多種多樣，主要就是紅斑和瘙癢，這裡給大家說兩個很重要的tips：
1. 出現了溼疹，主要用藥是外用激素類藥膏，但切記不要去藥店購買所謂純植物類藥膏，尤其看好是否帶有「消」證字號，它們屬於消毒劑類，不屬於藥物，但含有大量強效激素，溼疹不是不能用激素，但大部分溼疹，使用弱效激素就有效，比如地奈德乳膏或者丁酸氫化可的松乳膏等。
▲圖片來源：google
2.預防溼疹一類過敏性疾病最好的方法就是日常做好保溼，也就是養成日常塗抹身體乳的好習慣。尤其是冬季天氣乾燥，皮膚屏障容易受到損傷，抵禦外界微生物以及物理刺激的能力變差，就容易導致溼疹類疾病了，而保溼可以加固皮膚屏障。
其他常見的皮膚疙瘩
除了以上這些比較容易混淆的皮膚疙瘩，其實我們日常還可以見到很多皮膚疾病。
火癤子（毛囊炎）
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毛囊炎（火癤子）
▲圖片來源 ：uptodate
火癤子，學名毛囊炎。毛囊炎是因為細菌感染毛囊導致的炎症性疾病，往往具有紅腫熱痛的特點，最典型的就是伴有按壓痛。比較容易出現在毛囊生長旺盛的部位，尤其是頭皮。
處理上一般外用抗生素藥物即可，比如常見的有百多邦、夫西地酸乳膏等等。如果皮疹比較深的話，就需要口服抗生素了，單純的外用藥物很難滲透到深層。
皮膚纖維瘤
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雞眼
▲圖片來源 ：uptodate
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皮膚纖維瘤
▲圖片來源 ：uptodate
皮膚纖維瘤是真皮的成纖維細胞增殖導致的良性腫瘤。有時會因外傷或者昆蟲叮咬引發，但通常是原發性的，摸上去會比較硬，因為有色素，有時候容易和皮內痣混淆。
處理上一般建議手術治療，因為容易混淆的疾病種類很多，建議手術後可以做個組織病理，明確診斷，這樣會更安心些的。
表皮樣囊腫
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表皮樣囊腫
▲圖片來源：uptodate
表皮樣囊腫是最常見的皮膚囊腫，起源於毛囊漏鬥部，也就是毛囊部位發生的囊腫，所以你能看到中央的黑點，其實是毛囊的口。而且它會進行性擴大，其實就是毛囊肚子裡面裝的東西越來越多，內容物主要是角蛋白，如果用力擠，可以擠出來白色的渣渣樣物質，而且還伴有異味。
這種情況，如果長得太快，可以手術幹預，為什麼手術呢？因為只有手術才能把裡面的囊壁剝離乾淨。
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