經過了幾十年的發展，瓣膜性心臟病（VHD）在心血管醫學中佔據了舉足輕重的地位。近日，Eur Heart J總結了2019年發表的有關VHD的關鍵研究結果，一起來看一下吧！
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中心圖 2019年經導管介入治療瓣膜性心臟病涉及的範圍
流行病學趨勢
VHD II調查是由歐洲心臟病學會歐洲觀察研究項目設計的，其強調了不斷變化的VHD人口學及其對臨床管理的影響。
調查的主要發現包括與2005年進行的相似研究相比，VHD患者的年齡增加，與主動脈瓣膜疾病患者的指南推薦高度一致，以及經導管介入治療的逐漸出現。
影像學診斷
多模態成像在VHD的早期診斷、檢測疾病進展（瓣膜損傷和相關心肌重塑反應）、經導管和外科治療計劃，以及之後的隨訪中均具有重要意義。
1.瓣膜
超聲心動圖仍然是首選的VHD影像學檢查方法。2019年發表的研究（對25例患者進行20次超聲心動檢查）表明，峰值速度的重複性優於平均梯度評估（變異係數為10.1% vs. 18.0%，P5 m/s且射血分數
歐洲心臟病學會（ESC）指南推薦，在超聲心動圖測量結果不一致時，可使用CT鈣評分來評估主動脈狹窄的嚴重程度。該領域的進展包括明確指導瓣膜鈣化的最佳評分，一項大型國際多中心研究證實了該方法的準確性及其預測疾病進展和臨床事件的能力。
正電子發射斷層掃描（PET）成像可使用18F-氟化物作為鈣化活動的標誌，可較超聲心動圖和CT更早地檢測早期生物瓣膜退行性病變，如圖1。事實上，研究證實，生物瓣膜瓣葉對示蹤劑攝取地增加可以作為瓣膜變性的標記，是未來預測瓣膜功能障礙的唯一獨立預測因子。然而，將這些發現用於臨床實踐的可能性仍不確定。
圖1 體內18F-氟化物PET（右）和CT成像（左）
2.心肌
隨著超聲心動圖和心血管磁共振（CMR）技術的應用，越來越多地研究探究了VHD繼發的心肌損傷。例如，在原發性二尖瓣反流患者中，CMR識別的心肌纖維化與室性心律失常的發生率增加密切相關。對於接受手術的受試者來講，超聲心動圖的整體縱向應變受損（閾值≥20.6%）與長期不良預後相關。
有研究應用斑點追蹤超聲心動圖評估了主動脈狹窄患者（630例）左心室機械分散對全因死亡率的影響（每增加10 ms，HR=1.1，P
圖2 主動脈狹窄的心肌瘢痕
藥物治療進展
與其他主要心血管疾病不同，VHD尚缺乏有效的藥物治療措施。目前，許多研究致力於尋找新的治療靶點，尤其是主動脈狹窄。研究顯示，在367703例英國BIOBANK參與者中，肥胖與主動脈狹窄風險增加相關，強調了減輕體重作為潛在預防策略的重要性。
臨床前研究強調了血小板活化在主動脈狹窄進展中的作用，而Lp（a）與主動脈瓣鈣化增加、主動脈瓣狹窄進展加快、介入治療或死亡的風險增加有關，並提供了一種極有希望的治療靶點。然而，他汀類藥物可增加Lp（a），且有必要進行個體化治療。
經導管介入治療
1.主動脈瓣
2019年，兩項裡程碑式的研究（PARTNER 3和Evolut試驗）結果公布，確立了TAVI在低危患者中的獲益。
PARTNER 3試驗共納入了71個中心的1000例患者，平均年齡為73歲，美國胸外科醫師學會（STS）評分的平均值為1.9%（分值越高，治療後30天內死亡風險越高）。患者被隨機分為外科主動脈瓣置換（SAVR）組和TAVI治療組，主要終點為全因死亡、卒中及再住院的複合終點。研究表明，低危重度主動脈狹窄患者接受TAVI時的主要終點事件顯著低於SAVR患者。
Evolut試驗共納入1468例患者（平均74歲），其中1403例患者隨機接受TAVI或SAVR。研究主要終點為24個月內的死亡或致殘性腦卒中的複合終點事件。研究結果表明，對於外科手術風險較低的重度主動脈狹窄患者而言，自膨脹瓣膜TAVI不劣於SAVR。
以上兩項試驗的發布，以及之前的裡程碑式研究，在各類手術風險的患者中均充分建立了TAVI和SAVR的證據，自此TAVI作為嚴重主動脈狹窄的治療方法不再取決於手術風險。
2.卒中與TAVI
卒中是TAVI罕見但嚴重的併發症，其可影響患者的生活質量、獨立生活的能力及生存年限。腦保護裝置（CPD）旨在通過在TAVI過程中捕獲或分流碎屑來減少腦栓塞的風險。SENTINEL US IDE試驗、CLEAN-TAVI試驗和SENTINEL Ulm試驗的患者水平傾向匹配分析表明，與無保護裝置相比，使用CPD可顯著降低卒中發生率（1.9% vs. 5.4%）。然而，此項匯總分析包含了來自非隨機試驗的數據，尚無大型隨機試驗證實CPD可顯著降低卒中發生率。
3.不同TAVI植入裝置的比較
目前，直接比較不同TAVI植入裝置的數據較少。SCOPE I試驗（739例）的結果顯示，在ACURATE Neo瓣膜組和SAPIEN 3球囊擴張瓣膜組分別有87例（24%）和60例（16%）患者發生了主要終點事件（全因死亡率、任何卒中、危及生命或致殘性出血、主要血管併發症、需要幹預的冠狀動脈阻塞、急性腎損傷、因瓣膜相關症狀或充血性心衰再入院等）。ACURATE Neo瓣膜未能達到非劣效性標準，且二次分析顯示SAPIEN 3 THV的優越性受急性腎損傷率和中-重度人工主動脈瓣反流率的影響。目前，SCOPE II試驗（自膨脹Evolut vs. SAPIEN 3 THV）正在進行中，我們拭目以待。
4.在外科小生物瓣中行TAVI瓣中瓣
在外科小生物瓣中行TAVI瓣中瓣可導致較高的殘餘梯度，其與發病率和死亡率增加相關。此時，生物瓣折斷（BVF）技術可改善這種殘餘梯度。
多中心註冊研究（75例）顯示，THV植入後而非植入前立即進行BVF，可改善患者的血流動力學結局，且未發現主動脈根部破裂或冠狀動脈閉塞。然而，這一新興概念和相關的BASILICA技術在外科小生物瓣中的療效和安全性，尚需與外科再手術治療進行比較。
5.二尖瓣
COAPT和MITRA-FR兩項隨機對照試驗均評估了在有症狀的心衰和中重度繼發性二尖瓣反流患者中使用MitraClip裝置的療效和安全性。然而，兩者卻得出截然不同的結論。為此，近20篇評論分析了這兩項研究之間的細微差異，如表1。
表1 COAPT和MITRA-FR試驗間的主要區別
同時，這兩項研究均進行了進一步的觀察分析。在24個月的隨訪中，MITRA-FR 試驗的結果並未發生改變，MitraClip植入對全因死亡率或心衰住院率均沒有影響；而在3年的隨訪中，COAPT試驗中患者的獲益更為明顯。
2年時COAPT試驗的成本效益分析表明，總體幹預成本較高（73416美元 vs. 38345美元，P
目前已有MitraClip緣對緣修復的大規模臨床試驗（>100000例）和結果數據，在Carillon Mitral Contour系統中也進行了隨機對照試驗（REDUCE-FMR）。研究顯示，在12個月時，應用該系統進行間接瓣環成形術與二尖瓣反流的反流量（主要終點）顯著下降相關，患者左心室容積的減少，6min步行距離及NYHA功能分級改善。然而，試驗沒有足夠的效力。
目前，支持繼發性二尖瓣反流進行手術治療的證據仍然非常薄弱。二尖瓣瓣環成形術是二尖瓣外科修復中最常用的技術，可在短期內減少二尖瓣反流，改善症狀，逆轉心肌重塑。
儘管近期單中心10年隨訪研究顯示，二尖瓣反流的復發率低（28%），但至於療效是否持久，是否可降低死亡率仍尚未明確。目前，尚需進行高質量研究，來完善在高危人群中的各種藥物治療和介入治療方案的選擇標準，探討MitraClip適應證，及其他經導管治療設備的療效和安全性。
6.三尖瓣
目前，經導管治療三尖瓣病變的策略仍處於早期階段。解剖學上的挑戰包括瓣環大、瓣膜/瓣環的鈣化少、鄰近右冠狀動脈及瓣膜組織脆弱。目前正在進行的可行性研究和早期臨床試驗包括緣對緣修復、瓣環成形術等。儘管使用MitraClip設備的早期結果證明了其用於治療三尖瓣反流有一定希望，但數據規模較二尖瓣介入治療小很多，且本身數據有限。
儘管最近的研究表明，與藥物治療相比，經導管介入治療具有潛在的優勢，但仍有許多問題亟待解決，如三尖瓣反流的早期幹預是否可獲益，二尖瓣和三尖瓣聯合手術是否可以改善手術成功率和臨床結局。
7.肺動脈瓣
自首次用於人體以來，經導管肺動脈瓣植入術（TPVI）已有20多年的歷史，現成為治療肺動脈狹窄的金標準。
多中心回顧研究（845例）顯示，TPVI相關的複合事件終點（TPVI後48小時以上的死亡、再手術或再幹預）發生率為每人每年4.2%，在部分先天性心臟病患者中證實了Melody瓣膜的療效。在這種情況下，感染性心內膜炎的長期風險是一個值得關注的問題，必須採取相應的預防措施。
感染性心內膜炎
EURO-ENDO前瞻性註冊試驗對3116例感染性心內膜炎成人患者（156家醫院，40個國家）進行研究，儘管在影像學、抗生素治療和早期手術方面取得了進展，但仍存在不良結局（住院死亡率17%，栓塞併發症21%）。
死亡率的預測因子包括Charlson指數、肌酐>2mg/dl、充血性心衰、伴有膿腫或腦併發症，及ESC指南的手術禁忌等。另外，多學科團隊的管理和早期積極手術對改善預後至關重要。
人工瓣膜心內膜炎的診斷通常較為困難，ESC指南推薦使用18F-氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）PET顯像來診斷具有挑戰性的病例。在173例左側心內膜炎患者中，使用18F-FDG PET/CT進行診斷與主要終點（死亡、復發性心內膜炎、心衰、未計劃的心血管住院、新發栓塞事件）的發生率顯著升高相關（人工瓣膜感染HR為2.7）。中度瓣膜攝取與新發栓塞事件相關（HR=7.5，P=0.03）。
結論
心臟病專家和心臟外科醫生間的開放合作，使得VHD治療取得了顯著進展。持續創新，運用多學科心臟團隊對患者進行個體化管理，與專業的瓣膜中心進行網絡合作，將進一步改善VHD患者的預後。
VHD在中低收入的國家仍在盛行，將這些相關進展推廣至這些國家是目前亟待解決的問題。
醫脈通編譯自：Ronald K. Binder, Marc Dweck, Bernard Prendergast, et al. The year in cardiology: valvular heart disease: The year in cardiology 2019. Eur Heart J. 2020; 0: 1–9. doi:10.1093/eurheartj/ehz948.