信陽一家醫院的醫生給C肝病人開的國外仿製藥。 受訪者供圖
一位患者服用的來自印度的最新仿製藥。 受訪者供圖
信陽一家藥店配送申請單中顯示的仿製藥庫存情況。新京報記者 吳靖 攝
國產第一款C肝新藥已批准上市，或成為性價比更高的治癒性藥物
52歲的農民趙麗沒想到的是，法律許可之外的仿製藥物，救了她一命。
過去20年中，那些存活在她體內的C型肝炎病毒（下稱「HCV」），悄無聲息地變異、繁衍，試圖侵入到她25億個肝細胞中去，毀滅掉她的身體。
在中國，有將近1000萬的人群正經歷類似的遭遇。15%-30%的人敵不過這些病毒，開始面部器官浮腫、腹圍增加、下肢浮腫等，發展成肝硬化，最後因肝腹水、肝癌等痛苦地死去。
而如果有其他病毒一起加入戰鬥，死神則會逼近得更快，比如同樣也通過血液傳播的愛滋病病毒（HIV），直接入侵免疫系統。
上世紀90年代，河南信陽的趙麗及其家人因賣血感染了HIV，常年乾重活的丈夫很快因此喪命。
趙麗在2004年被查出還感染了HCV。她起初無心顧及這種病毒。HCV在潛伏初期並無明顯症狀，趙麗的全部精力都放在對抗愛滋病這種對她來說更致命的疾病上面。後來，國家免費發放了治療愛滋病的藥物，趙麗體內的HIV病毒被控制住了。
然而，讓趙麗意想不到的是，接下來的日子裡，HCV走在HIV前面，奪走了她家人的性命。
她的父親病情加重，轉化為肝硬化，無藥可治而去世；村莊裡相繼有村民由HCV轉化為肝癌等很快離世。
更為棘手的是，C肝基因型有7種，在此基礎上還分很多種亞型，且病毒變異很快，目前無有效疫苗可以預防。
「從來沒有想到C肝如此可怕」。今年5月她又去查了一次病毒載量，每毫升血液裡病毒的數量已經超過安全範圍的最高值幾十倍，這警示她有很大機率惡化成肝癌，「就等於被判了死刑」。
幸運的是，在這座河南南部的地級市裡，一粒粒「非法」的藍色藥片，正在挽救她，以及她身邊那些買不起高價C肝藥的人。
醫生給開的藥「假不了」
趙麗手裡的「非法」仿製藥，是河南信陽一家醫院感染科的醫生開給她的。
幾年前，趙麗再婚，從村裡搬進市裡，家靠近醫院。有鄰居建議她去附近醫院感染科看看，「有國外的仿製藥賣」，「有不少人都給治好了」。
今年5月份，趙麗決定去醫院試試。
因為趙麗體內HCV的病毒載量超過標準值幾十倍，醫生建議她進行抗病毒治療。
抗病毒治療一般有兩種方法。一種是注射幹擾素和服用利巴韋林，「打一年，隔一天打一次，一萬多」。另一種方法是「吃印度藥，口服的，三個月就能好，也是一萬多」。
趙麗疑惑，「印度的藥能吃嗎？」
醫生笑了，「我們都治療病人三四年了，為啥不能吃？」指著那瓶藥說，「這藥可以完全治癒。」
趙麗活了大半輩子，只信醫生。藥瓶上的英文單詞她一個也不認識，她也判斷不出這個藥來自哪個國家。但她確信一點，醫生給她開的藥「假不了」。
醫生反覆告訴她，這和美國生產的藥相比並不算貴。「你有五十萬以上嗎？美國的原研藥一個療程三個月50萬以上，還需要到中國香港、美國去買，印度仿製藥1萬塊錢就夠了。」
雖然感覺貴了點，但她咬咬牙，想買來試試看。
藥並不從醫院的藥房拿，而要在醫生辦公室拿。醫生叮囑她，「只收現金」。她到醫生的辦公室，交了3500元的現金，先拿了一瓶「回來試試」。
「吃20天再來複查」，按照醫生的說法，第一次複查就能看出效果，病毒數量立馬下降。
效果立竿見影。趙麗在第一次複查時，已檢測不出病毒數量。
記者見到趙麗的時候，她已經吃了快20天，氣色很好，臉頰紅撲撲，「大概是吃了藥的緣故」，她笑道。
「可別把醫生賣了」
趙麗們不是不知道，醫生私下賣未在中國批准上市的進口仿製藥，是違法行為。
曾被癌症患者們視為英雄的陸勇，幾年前因為去印度為病友代購治療慢粒白血病的仿製藥被以「銷售假藥罪」起訴。根據2001年12月實行的《中華人民共和國藥品管理法》相關規定，未經批准生產、進口的藥品，「按假藥論處」。
一位不願意具名的專家提及此事，認為所謂代購「假藥」，實際上是在印度經過批准的合法「真藥」。事實上，美國市場上的仿製藥品近40%來自印度。
2013年美國製藥巨頭吉利德公司生產的索非布韋在美國上市後，沒過多久，吉利德公司就宣布以1%的價格在印度銷售索非布韋，並與邁蘭（Mylan）、蘭伯西（Ranbaxy）等11家印度仿製藥企達成專利轉讓合作，進一步降低索非布韋在印度的售價。
因為仿製藥在劑量、安全性、效力、作用、質量以及適應症上與原研藥幾乎完全相同，這幾年全國各地不斷被曝出有患者家屬組團去印度代購仿製藥，其價格成本大大降低，約為1萬元。
但對於不識字的趙麗們來說，自己出國買藥或者上網找人代購併不現實，醫生是他們唯一可信的獲得藥物的「非法」渠道。患者張雲（化名）則反覆試探記者來意，「可別把醫生賣了，我們不做這種事。」
醫生們更為謹慎，一家醫院感染科醫生的做法是推薦患者去附近藥店買。他讓患者照著他寫下來的方子吃，在一張紙的背面寫上「索非布韋，達卡他韋，每天各一片」。
這位男醫生多次強調，藥店是「門頭最小的一個」，「但她的東西是最真的。」他所指的那條路上，蜿蜒的山坡，一路走來，藥店一家接著一家。如果不仔細看，很容易忽略。
一個30多歲模樣的女人從收銀臺下面的柜子裡掏出了黑色塑膠袋，裡面裝滿了紅白相間的小藥盒。她介紹，這兩種組合的藥一共是3550元，一個療程是10650元。
「這種藥是治療C肝病毒最好的」。她說，這款組合藥，最早從2016年的6000多，到上半年賣4000多，現在只賣3000多。
而在旁邊一家當地知名的連鎖藥店裡，店員在電腦中搜到了「索非布韋、達卡他韋」的組合價格，3500元。但是再三和負責人電話確認後，表示目前「進不到貨」。
記者了解到，當地醫生售賣的「印度藥」均為印度所產。索非布韋屬於「吉一代」，而趙麗所購的3000多元一瓶的藥，仿製的是吉利德公司最新開發的第三代藥物丙沙通，也稱「吉三代」。
首都醫科大學附屬北京佑安醫院C肝與中毒性肝病科張晶教授解釋，和吉三代一樣，索非布韋（吉一代）和達卡他韋聯合使用也可以治療所有C肝基因型。
因為需求量大，當地一些因為吃印度仿製藥獲益的患者開始成為中介，相比於當地醫生，他們的優勢在於價格。
趙翔（化名）自稱幫助患者為目的，可以介紹記者給另一個來自廣州的朋友認識，「專業團隊出治療方案」。據他所述，團隊在香港，有印度專家坐鎮，吉三代仿製藥的價格一瓶2000元，一個療程下來藥價是6000元，比醫生開出的價格要便宜4000元左右。
據多位當地患者以及醫生描述，當地醫生和藥店私下售賣C肝仿製藥的現象已經存在3年多，但信陽市平橋區衛計委和疾控預防控制科相關負責人均否認知曉此類情況。
「賣什麼印度、孟加拉國的藥，我是第一次聽說。」信陽市平橋區衛生計生委辦公室相關負責人直言：「如果說有賣，我們可能說有接到類似的舉報信，截至目前，我們沒有接到。」
她強調，這幾年他們的行業作風「不能說絕對沒有問題，但是相對來說，作風很規範」。
一位衛計委工作人員則表達了一種觀點。「實際上，這個社會要更加寬容，因為老百姓要活命。有些人沒有錢，需要便宜的藥，才能活下去。沒有藥就沒有命了。要考慮這些病人的活路，不要一竿子拍死」。
「通過肉眼，很難識別真藥假藥」
事實上，當地醫生以及這些中介手裡來自孟加拉國、印度、尼泊爾的仿製藥，患者並不清楚來源渠道如何。
「目前並不清楚這些仿製藥中哪些是真藥，哪些是假藥」，張晶說，這些年，不斷有患者和患者家屬出國購買或代購C肝仿製藥後，前來諮詢她是否是真藥。「通過肉眼，一般人很難識別」。
「有些藥可能是國內有些地下工廠自己仿製的，成本相當低。」張晶說。
負面效應已經顯現，有患者已經開始出現病情反彈的現象。
就在前不久，信陽患者張雲發現她體內的病毒數量又超標了，她剛吃藥（吉三代）不到一年，拿藥時醫生曾和她保證，「不會反彈」。再問醫生病毒數量超標原因，醫生回覆：「這和個人體質有關。」
即使排除假藥嫌疑，一旦醫生賣出的仿製藥治療方案不得當，患者極有可能出現耐藥情況，再次發作。「此後的治療只會更加麻煩」。
信陽市衛計委也在回覆中指出：醫生不允許售賣藥品。如果醫生售賣藥品，可能藥品來源渠道不明，藥品質量得不到保證，影響患者用藥安全。
國家藥物政策與醫藥產業經濟研究中心研究員李明（化名）認為，患者購買仿製藥的行為沒有什麼理由去指責，因為他要活命，而且想花更少的錢，但是他們這樣的行為也是對自己的不負責任。如果藥品來源渠道不明，藥品質量得不到保證，影響的是患者的用藥安全。
「即使在印度等地買的藥，也不見得都是真藥。」李明說，他的一個朋友患病後，曾託代購公司代購印度的仿製藥品，但並沒有治療效果。不久後那個代購公司被當地警方查處。
「那些貴的藥，咱們病人肯定用不起」
在信陽，並不是所有的C肝患者都有渠道從醫生那裡買仿製藥。他們更多採用的是傳統治療方式。
信陽市衛計委相關負責人介紹，目前，信陽市治療C肝的方法，主要是幹擾素聯合利巴韋林。
這種治療方法也是此前很久一段時間國內醫院醫生在使用的方法。但患者需要一年多時間注射藥物，更重要的是，治癒率只有60%左右。
這些年外界發生的翻天覆地的變化——C肝新藥之風，似乎從未刮向信陽這個小城。
2013年12月，全球第一款口服C肝藥——美國吉利德科學公司生產的索非布韋獲美國食藥監局批准上市後，因比注射類藥物更方便，副作用小，治癒率更高，引爆了全球的C肝藥市場。
此後，不斷有C肝新藥在美國上市，但均是「天價藥」。如果去美國購買吉三代的原研藥，一個療程差不多需要人民幣50萬元左右。
在中國，國外的進口C肝新藥從2016年開始被原國家食品藥品監督管理總局藥品審評中心納入優先審評程序，直到去年4月，中國才真正意義上擁有了第一款進口的C肝新藥。藥價相比去美國購買已經大幅度降低。如在去年下半年剛剛進入中國的美國原研藥索非布韋（吉一代），在醫院處方裡，一瓶藥近2萬，一個療程差不多6萬。
但被批准在中國上市的藥，並不代表在各個地方都會快速及時供應，且因為定價和儲備等原因，距離真正投放市場還有一段時間。比如今年上半年剛剛獲批的吉三代，是全基因治療藥物，但尚未進入市場。
2009年8月開始，中國啟動了國家基本藥物制度建設，每三年更新一次《國家基本藥物目錄》（下稱「目錄」）。目錄中的藥物有「強制性」特點，其由省級集中、網上公開招標採購、統一配送。公立基層醫療衛生機構必須全部配備國家基本藥物，其他各類醫療機構也要將基本藥物作為首選藥物並達到一定的使用比例。而不在目錄中的藥物在通過省級藥品招標採購平臺統一採購後，全省範圍內的公立醫院可以自願採購。
因為大部分進口藥物不在國家基本藥物目錄中，不是所有醫院都必須強制採購，這就造成了一些醫院並不主動採購進口藥品的尷尬現狀。
目前，河南省醫藥採購平臺採購目錄中治療C肝的新藥為進口的索非布韋（吉一代）。
「信陽市公立醫療機構沒有採購美國進口DAA藥品（索非布韋（吉一代））。臨床需要時,由醫療機構按規定採購。」信陽市衛計委藥政科回復。
而對於為什麼沒有採購進口C肝藥，信陽市平橋區衛計委的一位負責人解釋：「那些進來的貴的藥，咱們病人肯定是用不起的。」
也就是說，對於趙麗來說，即便有錢，也沒有辦法通過合法渠道在信陽當地吃上在中國已經上市的進口藥。
「我們自己的創新還是不夠」
一位不願透露姓名的專家坦承，患者對於進口新藥的依賴，很大程度是因為國產創新藥的缺乏。
「我們自己的創新還是不夠」，中國科學院院士、國家新藥研究和開發專家委員會委員陳凱先感慨。
陳凱先解釋，以藥物的研發過程為例，第一創新環節是找到有效靶點。當靶點發現後，再圍繞靶點篩選出大量化合物，從中找到最佳候選藥物，此藥物要經過在動物實驗和細胞模型上的反覆研究，等研究完成後，才能向國家申請臨床試驗。
以HCV為例，其靶點共有30多個，經科學家多年反覆研究發現，最有效的靶點有三個，其他靶點的嘗試目前以失敗告終，目前已上市和在研的絕大部分C肝新藥均是針對上述三個靶點。而光是這個過程就已經花去了科學家很多年的時間。
這在陳凱先看來，是個非常漫長的過程，「對整個國家的藥物創新體系有很高的要求」。
國內新藥研發需要時間，這種情況下，降低進口藥品價格幾乎是地方政府能想到的最快「解決問題的辦法」。
河南省衛計委在給新京報記者的回覆中提到，建議有關部門大幅度降低藥品價格，減輕病人負擔。
「進口藥物的價格國家是沒有權利幹涉的，但是可以談判」，國家藥物政策與醫藥產業經濟研究中心研究員李明解釋，納入醫保就是談判的砝碼，相當於醫保作為一個團購來跟藥企談判，會有適度降價，比如最後納入醫保的大部分藥物，「70%左右的藥價由國家支付」。
不過，雖然進口C肝藥還沒有列入全國醫保目錄，但在一些地區，吉利德公司的吉一代開始了與當地醫保掛鈎的步伐，由當地人社部門買單。
比如在天津，吉一代只要有醫生開具的處方，即可在指定藥店購買。一個療程的價格是中國市場價格的一半，3萬元左右。
在安徽、浙江，吉一代均已通過不同的方式被納入了醫保。
而在C肝治療負擔較重的西北、河南、廣東等地區，政策面仍未有新進展。
但令人欣慰的是，就在剛剛過去的6月，中國國產第一款C肝新藥被批准上市，打破國產創新藥的空白，躋身C肝新藥市場。
其價格還未正式公布，但由於其生產均在國內，成本控制方面具有優勢，預計可以成為性價比更高的治癒性藥物。
新京報記者 吳靖 實習生 鄭潔