混沌未分天地亂 茫茫渺渺無人見
自從盤古破鴻蒙 開闢從茲清濁辨
2017年，閒賦在家寫的！
趁著過年，給大家娛樂！
篇首：西遊世界，號山枯松澗火雲洞，聖嬰大王，紅孩兒，發燒300年，咳嗽，肺部空洞，生長發育遲滯，他的發燒，燒的孫悟空夠嗆，到底為哪般？且看這回分解。
紅孩兒，300歲，現實世界中估計15歲，生長發育遲滯，自幼體弱多病，愛好發燒，此次高熱、咳嗽1月，多種抗生素治療無效，孫悟空火眼金睛掃描的肺CT如下，究竟為什麼？
且說唐僧師徒宣傳完畢各種醫師規範化培訓制度，倒換了通關文牒，離了烏雞國，走過結腸大道，上了迴腸小道，一路向西，直奔靈山的《如來版無病真經》。師徒四個窮鬼醫師，夜住曉行，將半月有餘，忽又見一座高山，但見霜凋紅葉林林瘦，雨熟黃粱處處盈。日暖嶺梅開曉色，風搖山竹動寒聲。
正行時，忽見樹林裡掛著一個紅通通的小屁娃，大喊「救命，help！」唐僧：「怪可憐的小孩子，發燒燒的紅通通的，估計體溫40度，徒弟們，發揚救死扶傷人道主義精神的時刻來了，趕緊上！」悟空：「上個屁啊，深山老林的突然冒出一個小屁娃，肯定是師傅開的寶馬，所以碰瓷來了，不管他！」
唐僧依言，策馬又進，行不上一米之遙，又聽得叫聲「醫生，救我，我自幼父母雙亡，老是生病發燒，最近燒了一個月，看了很多醫生都沒治好，可憐可憐我吧！」唐僧：「怪可憐的，我們還是救救他吧，看樣子不像是碰瓷！」悟空：「他都是說了，自幼老是生病發燒，師傅，他已經習慣發燒了，我們要是治好他的發燒，他會不習慣屎掉的。古人云，脫得去，謝神明，切不可聽他。被他碰瓷粘上，我們何時到得了西天？李世民可等著你拿著《包治百病真經》回去普度眾生呢！」唐僧只得依他，又加鞭催馬而去！
他小破孩看沒人理他，存在感瞬間下降為0，只得使出殺手鐧：「only you，能治好我的病；only you，能讓我看見西天；only .」孫悟空：「老子最恨碰瓷了，only你媽個頭啊，你信不信我一棍子捅死你！」唐僧大怒：「潑猴，別人都說了only我們可以治他的病！救死扶傷，我們送你上西天小診所從來沒有輸過！把它背起來，一會給他吃藥！」
孫大聖馱著妖魔，心中埋怨唐僧：不知艱苦，行此險峻山場，空身也難走，卻教老孫馱人。紅孩兒見時機成熟，便就使個神通，放了四個超高濃度壓縮臭屁，吹在行者背上，便覺重有千斤。行者笑道：「我兒啊，你弄個重身法壓你孫爺爺哩！你這個潑怪物，怎麼在老孫面前作死！」猴王發怒，抓過他來，往那路旁邊的賴石頭上一摜，將屍骸摜得象個武大郎燒餅一般，還恐他又無禮，索性將四肢扯下，丟在路兩邊，俱粉碎了。
紅孩兒早聞得唐僧肉可以包治百病，早就出了元神，跳在九霄空裡，趕緊弄了一陣旋風，放個煙霧彈，像拎個小雞一樣把唐僧拎走了。
什麼情況？
悟空大怒：「土地神，出來！」piu的一下，冒出一夥窮神來，個個衣不蔽體、蓬頭垢面。悟空氣不打一處來：「你們山神土地，好歹也是天庭派來扶貧的基層幹部，怎麼這幅窮酸樣？你們是來扶貧的，不是來被扶貧的。哦，我知道了，活該，你們被碰瓷了！都說了，碰瓷是詐騙，你們不管，這下遭殃了吧！哈哈！」
眾神道：大聖誤會了！上告大聖，此山喚做六百裡鑽頭號山。山中有一條澗，叫做枯松澗，澗邊有一座洞，叫做火雲洞，那洞裡有一個魔王，叫紅孩兒，自稱聖嬰大王。300年了還長不大，換做在人間，也是30歲的人了，但是發育很不好，還是小孩模樣。大聖可能認識他，他是狂牛症醫院總院長，大力牛魔王的兒子，鐵扇公主羅剎女養的。自幼嬌生慣養，在火焰山長期接觸高燒的病人三百年，煉成三昧真火，牛魔王使他來鎮守號山，並派給他300個保姆。最近他又發燒咳嗽，去了診所，打了消炎針不起作用，又去了號山中心醫院，還是不好。花了很多錢，我們的衣服都被他拿去當了換錢買藥，還是不好。我們不同意，他就用三昧真火燒我們。他們的體溫太高了，有時候40度，是真的發燒，惹不起啊。
悟空piu的瞬間位移到火雲洞，高叫：「侄兒子，你孫叔叔來了！」紅孩兒：「什麼人在吆喝？那個是你賢侄？我與你有甚親情？」悟空：「侄兒子，莫弄虛頭，我乃東勝神州花果山香蕉桔子文化旅遊醫院院長，五百年前大鬧天宮的齊天大聖孫悟空是也。我當初遍遊海角天涯，四大部洲，無方不到。那時節，專慕豪傑，你的死鬼老爹叫做牛魔王，乃狂牛症醫院院長，與我老孫結為弟兄。我們耍子時，還不曾生你哩，你當時連受精卵都不是！趁早送出我師父，不要白了麵皮，失了親情，恐你死鬼老爹知道，怪我老孫以長欺幼，不象模樣。」
紅孩兒：「你爹才是死鬼呢！老子咳嗽了，什麼藥都吃了，還是不好，唐僧肉包治百病，老子要把它燉了」。孫悟空：「我的兒，你真的發育有問題，智商嚴重欠費啊，我們師徒從大唐走了，一路多少妖魔鬼怪、多少凡夫俗子，他們垂死病中驚坐起，想吃唐僧肉，為什麼都沒有吃到唐僧肉？」紅孩兒：「因為他們笨唄！」
孫悟空：原來你真的智障！充值都不行了。第一：有俺老孫在，誰敢吃唐僧肉？10萬醫鬧都拿齊天大聖沒辦法，這個是關鍵、是重點、是核心；第二：唐僧基因突變了10次，才變成世間罕有的名貴中藥。《神農本草經》雲藥有君臣佐使。藥物須燒、煉、炮、炙，或須皮去肉，或支皮須肉。吃唐僧肉很有講究的，要有專業人員指導，吃了才有效。你以為燉了、炒了，加點蔥花，蘸點老乾媽，吃了就會治病？胡亂吃了，就像輸血，輸錯了，不救命反而致命，小心吃了唐僧肉毒死你全家。第三：抓到唐僧的各路毛神，都不是智障。因為他們知道，草率吃了唐僧肉，病好了，金箍棒來了。一棒子下去，七竅流血，菊部降雨，到時候唐僧肉就白吃了。為什麼白吃了，白痴？因為病好了，命沒了。
紅孩兒：狂妄之徒，別貧嘴。家父乃狂牛症專家，母親乃火焰山退燒研究中心老闆娘。就你知道唐僧肉要炮製，加什麼鬼藥引子？我這裡有老中醫十幾位，正在24小時查閱古籍，很快就可以研究出唐僧肉的炮製方法，你就等著我開家唐僧肉中藥廠賺大錢吧。看槍！
孫悟空罵道：「你這小畜生，不識高低！看棍！」。一個橫舉金箍棒，一個直挺火尖槍。一天殺氣兇聲吼，日月星辰不見光。妖精雖不敗降，卻只是遮攔隔架，全無攻殺之能。八戒暗想道：「不好啊，大師兄隨便使個破綻一鐵棒把妖怪打倒，就沒了我的功勞。」便舉著高翠蘭他老爹高攀不起在高家村掏大糞丟棄的九齒鈀，望妖精劈頭就築。那怪見了心驚，急拖槍敗下陣來。
紅孩兒看敗局已定，耍槍弄棍是孫悟空的絕招，鬥不過的，只得捶破鼻子，念個咒語，口裡噴出火來，鼻子裡濃煙迸出，頓時大火燒空，煙火迷漫。豬八戒最怕烤乳豬，嚇得雞飛狗跳，逃之夭夭。悟空神通廣大，捏著避火訣，撞入火中。輪鐵棒，尋妖要打。那妖見他來到，將一口煙，劈臉噴來。行者急回頭，大驚，麻煩啦，這麼嚴重的高燒不多見啊，這個死娃娃體溫過高，燒的都冒煙了。原來這大聖不怕火，只怕煙。當年因大鬧天宮時，被老君放在八封爐中，不曾燒壞，只是風攪得煙來，燻的老眼病瞎，故至今只是怕煙燻。
這大聖一身煙火，煩躁難禁，徑投於澗水內救火。怎知被冷水一逼，弄得火氣攻心，三魂出舍，魂飛魄散！幸好當年跟著菩提祖師學醫，主要時間都是在練武，造就金剛不壞之軀，加之豬八戒住院醫師、沙和尚規範化培訓醫師立即心肺復甦，才很快甦醒過來。
悟空醒來，大怒：「豬頭，你剛才是不是臨時給老子上了豬八戒牌呼吸機？我跟菩.噗，咳咳咳！」悟空大驚大喜，大驚是差點說出菩提祖師，菩提喜歡深藏功與名，要是暴露了肯定惹他生氣，大喜是咳嗽的真的有好處，剛才就是咳嗽了，所以沒有暴露師傅。悟空接著道：「吾有金剛不壞之軀，到了地府閻王也不敢要我！」沙僧：「大師兄，哦，不，這次真的是大溼胸了，豬八戒只是用小拳拳捶你胸口，你就醒了！」悟空渾身雞皮疙瘩，打斷沙和尚：「shut up，紅孩兒是真的病了，他不是碰瓷，是想吃唐僧肉治病，他體溫過高，燒的都冒煙了。為今之計，只有打探病情，治好他的絕症，才能對付他的三味真火，哦，不，是三味真煙，救出師傅！」
悟空變成一隻小蜜蜂，去洞裡面四處打探，又召集一眾土地山神，最後總結道：
患者紅孩兒，別名：聖嬰大王，性別：忘了檢查；人間年齡：16歲；未婚，不育不孕；職業：生病發燒，主動被扶貧；父親：牛魔王；母親（可能只是養母）：鐵扇公主；父母關係不和，缺乏教養；名族：瘋牛族；住址：西牛賀洲、號山縣、枯松澗鄉、火雲洞村公所1號；籍貫：火焰山；既往體弱多病，長期吸菸，父母體健，無遺傳病史，獨生子女，表叔孫悟空身體倍棒。
主訴：高熱伴咳嗽1月。
現病史：患者1月前發熱，體溫最高40度，伴乾咳，於火雲洞衛生所逼迫醫生輸注「左氧氟沙星、頭孢曲松」治療1周餘，無效。20天前於鄉衛生院照片，示左下肺炎，先後給予頭孢曲松加病毒唑、頭孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星治療，無效。16天前，於號山縣醫院行胸部CT檢查提示為「肺膿腫」，先後予慶大黴素+奧硝唑、阿奇黴素+頭孢他啶及阿莫西林鈉／克拉維酸鉀治療10天，這次有效了，效果就是體溫比以前升高。病程中，間斷拉稀，黃色稀水樣便。
查體：體溫40度，脈搏120次/分，左下肺溼羅音，餘無特殊。
輔助檢查：血常規示白細胞11×109/L，中性為主，血紅蛋白109g/L，其餘無特殊。生化：白蛋白30g/L，其餘無特殊。PCT為0.3mg/L，CRP為132mg/L。痰培養、血培養無細菌生長。痰查抗酸桿菌、癌細胞陰性。
04
沙僧：大師兄，好難啊，用了這麼多抗生素，亂了，我真的亂了，暈頭轉向了。病毒唑，真名乃利巴韋林，利巴韋林聯合聚乙二醇化幹擾素治療慢性C型肝炎還可以，拿來治療肺病是什麼原理？
孫悟空：原理就是利巴韋林（病毒唑）孕婦吃了會胎兒畸形，利巴韋林對病毒性肺炎幾乎沒有什麼作用。在荒山野嶺發燒一個月了，要是病毒性肺炎一般都掛了，再說了，除非合併細菌感染，要不然病毒性肺炎幾乎不會形成空洞。另外，紅孩兒還有一點很奇怪，發燒一月，沒有呼吸困難，病毒性肺炎經常引起呼吸困難。再另外，病毒性肺炎一般雙肺多發，紅孩兒病程一個月，不大可能病灶還局限在左下肺。至於病毒性肺炎，奧司他韋對流感病毒有點作用，更昔洛韋對巨細胞病毒效果可以。
沙僧：大師兄說的好有道理！發病時，小診所用左氧氟沙星+頭孢曲松抗感染，這樣子的聯合，到底有什麼依據呢？論抗菌譜，頭孢曲松妥妥的輸定了，左氧氟沙星對結核菌、支原體、軍團菌、結核菌、糞腸球菌、綠膿桿菌、產ESBL（超廣譜β內醯胺酶）大腸桿菌/克雷伯菌等都有效，而這些細菌，頭孢曲松無效或者效果差。左氧氟沙星抗菌譜更廣，為什麼要左氧氟沙星+頭孢曲松抗感染呢？
孫悟空：第一，可以心理安慰，哈哈，用了這麼多藥，什麼細菌都殺死，雖然不起用，但是穩定軍心了；第二，對於腸杆科細菌（例如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌），頭孢耐藥率相對低，兩者聯合，偶爾、有時候、或許、可能有點用。
沙僧：有道理，後來用了病人還是發燒，雖然聯合用藥，要燒的還是在燒。診所用了左氧+曲松1周都沒有效果，鄉衛生院為什麼又用頭孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星呢？頭孢哌酮舒巴坦很牛嗎？
孫悟空：頭孢哌酮舒巴坦確實很牛，第一，他對綠膿桿菌有效，但是頭孢曲松無效；第二，根據2016年細菌耐藥網監測，對於綠膿桿菌，頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率才17.5%，而亞胺培南的耐藥率居然高達28.7%；第三，對於不動桿菌屬，頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率43%，而亞胺培南的耐藥率居然高達68.6%；所以他牛也有道理。但是對於腦膜炎，頭孢曲松有優勢，容易通過血腦屏障，並且頭孢曲松半衰期長，一天只用1次，比較方便。左氧的抗菌譜肯定比頭孢哌酮舒巴坦廣，但是頭孢哌酮舒巴坦對腸杆科細菌的耐藥率要低一些，比如大腸桿菌，環丙沙星的耐藥率56%，而頭孢哌酮舒巴坦才5.7%；肺炎克雷伯桿菌，環丙沙星的耐藥率27.8%，而頭孢哌酮舒巴坦21.1%，略好。
豬八戒：左氧抗菌譜廣，頭孢哌酮舒巴坦耐藥率低，那麼還考慮那麼多幹什麼，病人一來，管它三七二十一的，直接就用左氧+頭孢哌酮舒巴坦，一路通殺各種常見病原體，多省事！
悟空：豬頭！懶惰也有個限度，動動你的豬腦筋分析一下病情你會屎啊！除了結核感染必須聯用抗生素，其他常見細菌只有鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、銅綠假單胞菌、產超廣譜β-內醯胺酶腸桿菌科細菌感染，才需要連用抗生素，厭氧菌有時也可以，其他細菌感染，一般不要聯用抗生素。頭孢哌酮舒巴坦+左氧，一般只適用於銅綠假單胞菌，並且最好是聯用環丙沙星，環丙沙星對綠膿桿菌更強，鮑曼不動桿菌連用頭哌+左氧也有適應症。
沙僧：左氧+曲松搞不定，頭孢哌酮舒巴坦+左氧也搞不定，後來又改用慶大黴素+奧硝唑、阿奇黴素+頭孢他啶及阿莫西林鈉／克拉維酸鉀，我更糊塗了。慶大黴素乃氨基糖苷類抗生素，江湖傳言這類抗生素在肺組織的局部濃度較低，且在感染時的酸性環境中抗菌活性下降，故通常不推薦單獨應用於肺部感染的治療，且慶大黴素主要針對革蘭陰性（G-）桿菌，對G-球菌都沒用，對大多數G+球菌都沒用，連肺炎球菌都搞不定。奧硝唑針對厭氧菌。後來CT提示肺膿腫，奧硝唑治療肺膿腫有道理，但慶大黴素對肺膿腫就很難湊效了。阿奇黴素+頭孢他啶治療肺膿腫又是什麼高科技？
悟空：不明白這是什麼鬼啊。阿奇黴素主要針對G+菌及部分G-菌，優點是對付支原體，但是支原體肺膿腫那是相當少見啊，再說了，阿奇黴素濫用，耐藥率太高了，chinet2016顯示，對甲氧西林都敏感的葡萄球菌屬，紅黴素的耐藥率54.6%，對青黴素都敏感的肺炎鏈球菌，紅黴素的耐藥率居然是92.7%，你說阿奇黴素還有什麼指望！頭孢他啶抗菌譜與頭孢哌酮舒巴坦差不多，聯合阿奇黴素治療一般的肺炎倒是有道理（指南：社區獲得性肺炎，可用頭孢+阿奇黴素，阿奇黴素主要是為了覆蓋支原體等），但是治療肺部空洞，就很勉強了。至於阿莫西林鈉／克拉維酸鉀麼，雖然是廣譜抗生素，但是對綠膿桿菌無效，抗菌能力比青黴素厲害那麼一點點，但是很多人平時有事沒事就吃點阿莫西林，你說阿莫西林治療肺部空洞還有戲嗎？
沙僧：「腫麼辦？」豬八戒：「既然治不好，那就抗生素升級，再抗寄生蟲，抗真菌，抗奴卡菌，抗放線菌，抗厭氧菌，總之，都給他抗起來！」
悟空：天下武功出少林！發燒，無非這幾大類疾病，第一是感染，第二是癌症，第三是結締組織病，第四是藥物熱，第五是其他少見原因比如甲亢、中樞熱等。中樞熱的特點是發熱無汗，紅孩兒一股汗臭味，腦子也沒進水，中樞熱排除。這小屁娃估計有甲亢，但是甲亢不會引起肺部空洞，基本排除。藥物熱也不大可能！
沙僧：對，藥物熱，大師兄。我查了文獻，在發熱原因待查中，可能有1%是由藥物引起，有些藥物熱很可惡，居然沒有皮疹、關節痛等其它過敏症狀，並且有時候病人發熱，用了抗生素體溫正常，然後又發熱，其實這時候的發熱也可能是藥物熱，很難診斷。可以弛張熱，也可以稽留熱，或者低熱。停藥後一般2天內體溫降至正常，7天內幾乎可恢復正常。我覺得有可能是藥物熱。
悟空：紅孩兒皮膚紅，是在火焰山燒烤吃多了燻的，自幼如此，沒有皮疹，不支持藥物熱。並且，最重要的是，他的肺部病灶加重了，肺爛了，這時候考慮藥物熱停用抗生素很危險，換藥是個不錯的選擇。肺部病灶加重，發熱還是考慮肺部疾病，藥物熱擺一邊。老沙，結締組織病呢？
沙僧：有道理，血管炎侵犯肺部，會長期高熱，會空洞。納粹分子韋格納發現的韋格納肉芽腫，現在叫肉芽腫性多血管炎，也會空洞。但是肉芽腫性多血管炎一般都鼻竇炎，腎小球腎炎，c-ANCA陽性，依據不充分啊。
悟空：紅孩兒鼻子出血是他自己發神經自虐造成的，沒有鼻竇炎。並且，肉芽腫性多血管炎一般不會單獨一個空洞，典型的是多髮結節伴空洞形成，有人總結了，典型的CT是「三多一洞」，就是多樣性(形態多樣，可為結節、腫塊、浸潤影等)、多發性（雙肺多發）、多變性（病灶的容易變化和反覆）、空洞形成。紅孩兒的CT不像，但是不能完全排除。
沙僧：紅孩兒這麼年輕，難不成是癌症？肺癌？嚇死寶寶了。
悟空：肺癌可能性很小，但是肺部淋巴瘤倒是有可能。但是肺淋巴瘤形成空洞不常見，一般表現為腫塊、結節，或具有充氣支氣管徵的肺實變，不伴縱隔淋巴結腫大，臨床病程較長。
沙僧：那麼，還是肺部感染可能性最大了！紅孩兒被父母拋棄，住在荒山野嶺的山洞裡，雖然火雲洞有火烤，但是衛生條件很差，會不會是寄生蟲感染啊？
悟空：有可能，對寄生蟲，小屁孩亂吃生冷食物，有可能。典型的肺吸蟲會咳果醬樣或者鐵鏽色血痰。肺包蟲病很少高熱，一般是體檢發現，或者囊腫破爛了，才有症狀來醫院，並且血酸細胞不高，可能性小，但是不能排除。
沙僧：肺上一大個空洞，抗生素效果不好，我知道了，麴黴感染。但是火雲洞裡面很火，應該不至於潮溼發黴啊。毛黴菌更是少見啊。
悟空：有道理，另外，紅孩兒雖然經常發熱，估計是小感冒，並沒有免疫力嚴重低下，麴黴感染可能性小。以前紅孩兒一感冒發燒，鐵扇公主就給他輸液，打抗生素。但是，作為狂牛症醫院院長，牛魔王很反對感冒用抗生素，和羅剎女大吵了很多次，經常離家出走，後來鐵扇公主沒辦法，只得從太上老君那裡弄了一個芭蕉扇。這個芭蕉扇，退熱效果槓槓的，後來紅孩兒就很少亂用抗生素了。並且，鐵扇公主也很少用激素給紅孩兒退燒。所以，紅孩兒的抵抗力還馬馬虎虎，沒有免疫功能低下，所以感染的麴黴的可能性不大。
沙僧：號山這種鬼地方，窮的很，另外，很多抗生素都治不好，會不會是結核。但是肺上只有一個空洞，結核也很少單獨一個大空洞啊。典型的結核是病灶形態多樣，病灶一般在下葉背段。
悟空：另外一點，你看紅孩兒的CT，才8天，就形成一個大空洞，肺結核一般情況下變化很慢，不會短期急劇加重，所以可能性很小。但是也不能完全排除。
沙僧：看來，可能性最大的還是細菌感染，是耐藥菌感染，抗生素升級才是王道！
悟空：有道理。另外，有可能是裡面化膿了，可能感染的細菌並不厲害，但是膿液流不出來，感染很難控制，體溫也很難下降。
沙僧：是啊，這鱉孫，還想吃唐僧肉，給他1小時一次氣管鏡吸痰，看把他能耐的。那用什麼抗生素比較好？亞胺培南？
悟空：引起肺膿腫的細菌，常見的有厭氧菌、金葡菌、肺炎克雷伯桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌等，既然左氧氟沙星、頭孢哌酮舒巴坦、奧硝唑搞不定，就用亞胺培南+萬古黴素。亞胺培南對付厭氧菌、肺炎克雷伯桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌等。萬古黴素對付金葡菌，並且之前沒有用過萬古黴素，假如是耐藥的葡萄球菌，只有萬古黴素靠譜。
沙僧說「好勒」，亞胺培南 0.5g q6h，萬古黴素 1g q12h。病程記錄寫起來。
診斷：
高熱伴肺部空洞查因：
1.肺膿腫？（細菌感染？）
2.肺膿腫？（麴黴菌？結核菌？寄生蟲？等）
3.肺血管炎？（肉芽腫性多血管炎？）
4.肺淋巴瘤？
5.合併藥物熱？
處理：
1.亞胺培南+萬古黴素抗感染。
2.查T-SPOT鑑別結核，查寄生蟲，痰查麴黴菌。
3.查ANCA，鑑別血管炎。
4.氣管鏡檢查，肺活檢，鑑別感染、腫瘤，查抗酸桿菌，細菌、真菌培養。
預知後事如何，觀世音出現後會有什麼意想不到的事？孫悟空纖支鏡肺活檢會有什麼結果？紅孩兒的火怎麼才能滅？真的要下回分解了。你覺得紅孩兒到底得了什麼鬼病？歡迎留言。你至少有10%的機會猜對。
參考文獻：暫保密。
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