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聽大咖講陰道頂端重建那些知識！
整理｜Owen Wang
來源｜醫學界婦產科頻道
盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse, POP)是由於盆底支持結構的缺陷、損傷或功能障礙所引發的盆腔器官脫出於陰道內或陰道外。
盆底器官脫垂影響著全世界數百萬婦女，大約有50%婦女患有盆底器官脫垂1，有研究報導年齡２。
目前的研究及循證醫學結果認為在整個盆腔器官脫垂當中，陰道頂端的脫垂是盆腔器官脫垂的關鍵點，如果能做到陰道頂端的懸吊，整個手術就成功了一半。
2018年11月24日，歐洲婦科內鏡學會ESGE亞太區域會議在上海順利召開。來自北京協和醫院朱蘭教授帶來了《自裁剪經陰道植入網片術治療重度POP及臨床結局》的精彩演講，並於會後接受了《醫學界》專訪，以下是小編整理的重要內容，分享給大家。
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什麼是陰道頂端？
陰道頂端在陰道的最高點，位於坐骨棘上方1.6±0.5 cm３，為什麼陰道穹隆能維持到1.6 cm水平呢？主韌帶和骶韌帶起關鍵作用，構成的宮頸周圍環維持了陰道頂端的位置，支持子宮和陰道上段，主-骶韌帶複合體在1994年DeLancey提出的盆底支持結構稱為水平1上層支持結構４。當頂端支持結構薄弱時，有子宮時出現子宮脫垂，無子宮時出現陰道頂端的穹隆脫垂。
引起盆底功能紊亂的結締組織有：?外尿道韌帶(EUL)；恥骨尿道韌帶 (PUL)；尿道下韌帶（吊床）；盆腔筋膜腱弓 (ATFP)；恥骨宮頸筋膜(PF)；彈性關鍵區 (ZCE) ； 子宮骶骨韌帶(USL) ；直腸陰道筋膜 (RVF) ；會陰體 (PB)
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如何進行陰道頂端建設？
陰道頂端建設包括封閉性和重建性，當年紀大無性生活要求或有合併症、手術風險大，可行陰道封閉術或半封閉術，將陰道管腔部分或全部關閉從而使脫垂的器官回放至陰道內，具有創傷小、手術時間短、恢復時間快、成功率高等優點。當保留陰道功能，需要恢復陰道的解剖位置，進行重建手術，包括：陰道/子宮骶前固定術、陰道/子宮骶棘韌帶縫合固定術、高位骶韌帶懸吊術、陰道植入骶棘韌帶吊帶術。
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哪些患者需要進行水平1缺陷預防性手術？
當切除子宮時，頂端位於處女膜水平，必須進行頂端懸吊，包括兩種術式：骶韌帶懸吊和骶棘韌帶懸吊。
01
骶韌帶懸吊術
1957年McCall經陰道在中線摺疊縫合兩側宮骶韌帶及其間的腹膜，關閉子宮直腸窩。1961年Mayo進行改良的McCall手術，在子宮切除後，高位（坐骨棘水平）夾住宮骶韌帶，用不可吸收縫線2-3針連續縫合一側打結縮短，將陰道頂端懸吊於骶韌帶上，故又稱為陰道骶韌帶懸吊。子宮骶韌帶懸吊術由McCall術式演變而來，改進了宮骶韌帶的縫合部位、方式，不再同時縫合腹膜及關閉直腸陷窩，實際利用陰道的前後壁筋膜進行自體組織重建，解剖學成功率達98%，術後5年94%的患者對性生活質量滿意，脫垂復發且需再次手術約16%。
02
骶棘韌帶固定術（SSLF）
1967年Richter在前人「骶結節韌帶固定術」的基礎上提出將陰道頂端固定在更容易觸及的骶棘韌帶上，縱行切開陰道後壁黏膜(作右側則偏右側切開)3-4 cm，分離陰道壁和直腸間隙，食指鈍性分離陰道直腸側間隙達坐骨棘，向內下滑動即可達骶棘韌帶。
置入陰道前後壁拉鉤，暴露骶棘韌帶，用北京協和醫院自行改制的骶棘韌帶縫合器，用不可吸收線縫合右側骶棘韌帶距坐骨棘1.5 cm處2針，同時縫合右側骶主韌帶上，一般縫合一側即可(因右側便於操作，多行右側縫合)5，客觀滿意率：88.1%-89.7%，主觀滿意率：87%-93%。
常見併發症：手術側會陰或臀部的疼痛、麻木（10%-15%）；直腸損傷（2.5%）；出血及血腫（0.4%）；繼發性膀胱膨出（13%）；性交困難（9%）；其他，神經損傷、便、尿失禁等。
03
坐骨棘筋膜固定術（ISFF）
將坐骨棘韌帶作為陰道穹窿懸吊的附著點，利用自身組織進行重建，其手術效果肯定，容易操作，出血少、併發症少、費用低、術後恢復快，且不需要在患者體內置入不可吸收網片等諸多優點6，但陰道稍短於SSLF，右腿疼機率6%（多一過性），可作為骶棘韌帶固定術的補充術式，或無特殊骶棘韌帶縫合針或無法深操作時應用。
4
自體組織修補
自體組織修補成功應注意關鍵3T原則：組織（Tissue），年齡、絕經後的狀態、結締組織病、長期使用激素、糖尿病、吸菸；外傷（Trauma），避免術後慢性腹壓增加，肥胖、慢性便秘、提取重物、慢性咳嗽或肺部疾病；技術（Technique），術者的技術是自體組織修補成功以及持久的決定性因素。
陰道頂端脫垂是子宮切除術的遠期併發症，當子宮切除後，頂端在處女膜或患者有盆腔器官脫垂傾向及家族中有盆腔臟器脫垂病史者，應加用骶棘韌帶固定術和骶韌帶懸吊術。當患者高危因素較多且合併結締組織等疾病，選擇骶棘韌帶固定術，如果情況不是很嚴重，可選擇骶韌帶懸吊術，減少患者術後的併發症。
骶棘韌帶固定術由於手術部位最深，周邊布滿血管神經，要熟練掌握解剖結構，並且需要特殊的器械，屬於四級手術，要求所有的醫生都能達到此手術水平不太現實。
因此，輕度盆腔臟器脫垂手術，一般婦產科醫生可以完成，如加骶韌帶懸吊術，骶棘韌帶固定術等專業性比較強的，最好由婦科泌尿或者專門的盆底醫生來完成。
視頻採訪
朱蘭教授接受醫學界採訪
參考文獻：
1. Morling Joanne R,McAllister David A,Agur Wael et al. Adverse events after first, single, mesh and non-mesh surgical procedures for stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse in Scotland, 1997-2016: a population-based cohort study.[J] .Lancet, 2017, 389: 629-640.
2. Wu J M , Matthews C A , Conover M M , et al. Lifetime Risk of Stress Urinary Incontinence or Pelvic Organ Prolapse Surgery[J]. Obstetrics & Gynecology, 2014, 123(6):1201-1206.
3. Gutman R E , Pannu H K , Cundiff G W , et al. Anatomic relationship between the vaginal apex and the bony architecture of the pelvis: A magnetic resonance imaging evaluation[J]. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 2005, 192(5):1544-1548.
4. Delancey J O . Structural anatomy of the posterior pelvic compartment as it relates to rectocele[J]. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 1999, 180(4):815-823.
5. 王玉玲, 柳曉春, 朱蘭, et al. 經陰道坐骨棘筋膜固定縫合術與骶棘韌帶固定縫合術治療盆腔器官脫垂的臨床效果評價[J]. 中國計劃生育和婦產科, 2016, 8(12):28-32.
6. Zhu L , Lang J , Zhang Q . Clinical study of ischia spinous fascia fixation—a new pelvic reconstructive surgery[J]. International Urogynecology Journal, 2011, 22(4):499-503.