「刀下留人」系列之三:神外醫生主動攔刀,神內醫生鼎力相助

「刀下留人」系列之三：神外醫生主動攔刀，神內醫生鼎力相助

2020-02-25 10:39 來源：澎湃新聞·澎湃號·湃客

原創 趙桂憲 趙桂憲大夫

前言：刀下留人這個系列真心不好寫，怕被罵：攔了外科醫生的要開的刀，怕被外科醫生罵，攔對了，怕家屬罵外科醫生，攔錯了，怕家屬和外科醫生一起罵，還怕有些看熱鬧的，怎麼著都罵，反正，就怕事不夠大。好難！

今天寫的這個病例，是我們神經外科大咖吳勁松教授主動刀下留人的，欲知詳情，請看詳細分解：

「桂憲，我們這裡有個VIP病人，有可能是你們神經內科的病，你有空來幫忙看看！」

來電話的是我山神經外科腦膠質瘤MDT組長吳勁松教授，吳教授是誰？那是集才華和顏值於一身，幽默風趣、玉樹凌風的神經外科界男神之一，想了解吳男神更多信息的，可以自己去網上搜，在此我就不多做介紹了。咱們言歸正傳，當我看到病人時，家屬和病人非常緊張和惶恐，初步了解病情如下：

23歲女性，左眼視力下降伴左側肢體乏力1月餘。患者於1月餘前無明誘因出現左側視力下降伴左側肢體乏力，偶有噁心嘔吐，無明顯劇烈頭痛、復視，無肢體抽搐及感覺異常，無意識喪失，無其它特殊不適。約1周前視力下降及左側肢體乏力較前加重，尤其左下肢無力加重明顯。於外院查頭顱磁共振平掃+增強提示：右側額頂葉佔位性病變，T1增強強化灶。外院擬診「腦腫瘤膠質瘤可能大」，擬行手術切除收住入院。發病以來患者精神、睡眠科，二便正常，體重無明顯下降。行PET-CT提示：右額頂及左顳異常密度影，FDG代謝不均勻異常增高，顱內原發病變首先考慮。因太年輕，既往體健，患者和家屬難以接受這樣的診斷及手術，推掉第二天的手術計劃，家屬找到了在「腦膠質瘤」領域的權威專家吳勁松教授。 

先給大家看片子吧

 

病人收住院後，吳教授認真診查過病人，認為神經內科疾病不除外，給予診斷性激素治療，使用激素4天後患者自覺頭痛較前有好轉，複查磁共振提示病灶強化程度較前減輕。

對於這樣的病灶，病理才是目前診斷的金標準，沒有病理，單憑磁共振，不同的醫生持有不同的觀點。激素治療可以對神經系統很多症狀有改善，而且激素可以修復血腦屏障致病灶強化減輕。這個病灶是什麼？要解決這個棘手的問題，作為神經內科的醫生，我能做什麼呢？

待我詳細了解患者疾病發展過程，我了解到幾個問題，患者發病過程中左眼視力下降，視野全盲，而且曾經有過左側眼球轉動疼痛，這個症狀右側頂葉佔位是解釋不了的。而且患者左側顳葉也有一個小病灶，病灶有強化，和右額頂病灶應屬於同一批病灶。我是看脫髓鞘病的，脫髓鞘疾病的不少病人會出現視神經炎、視力下降，所以，我對視神經炎還是有一些了解的，所以我再仔細看了磁共振片子，果真被我找到證據了。

圖見：左側視神經DWI明顯高，提示急性視神經病變 

所以給患者安排了眼科會診查視力、視野(圖片未拍），提示左眼視野全盲，右眼象限盲，很顯然，雙眼象限盲可以用右額頂病灶解釋，但左眼全盲考慮原因就在於左眼視神經病變了。這樣的解釋應該是合情合理了。

現在看下來患者腦子裡的病灶和視神經問題要放在一起綜合考慮，考慮炎性病變中的脫髓鞘可能大，故進一步完善血、腦脊液化驗等完善中樞神經系統免疫評估和脫髓鞘抗體檢測（中樞神經系統免疫病的「四個診斷和兩個評估」；「脫髓鞘」系列之四：化驗篇）。

所有的診斷、評估都是為了治療，患者的病好起來才是王道，才是最好的證據。

目前為止，沒有病理，患者的診斷只有靠磁共振來判斷，又是個VIP，相關科室很多人參與過會診，大家意見未完全統一，我要堅持己見，沒有壓力是不可能的，不過，患者的診斷過程是規範進行的，有理有據，所以，待腰穿結果出，排除感染，立即給予大劑量激素衝擊治療，並做了充分的解釋和溝通（「脫髓鞘」系列之二：疾病篇；誤診為腦腫瘤的中樞神經系統脫髓鞘假瘤1例；親密愛人」糖皮質激素「，你了解她嗎？；當你和疾病有了一種共生關係；如何駕馭好免疫系統這隻老虎？；輕鬆駕馭免疫系統之與虎共舞），激素衝擊3天後，患者自覺左眼視力較前明顯好轉，左下肢肌力基本恢復正常。治療效果說明診斷方向正確，排除腫瘤，症狀也好起來了，激素逐漸加量。

1月後複診，患者恢復較好，複查磁共振如下：

  

 

對比看看：

 

上圖和下圖為治療前後 ，效果還是很明顯的

註：限於篇幅，關於中樞神經系統脫髓鞘疾病以及和視神經炎的關係，另有文章將做詳細介紹。

結語：疾病的診治過程對患者和家屬來講，就像是經歷了一場煉獄，如同重生。對醫生來說，無論財富多少，地位高低，都會儘自己所能，規範診治，讓自己的患者恢復健康！

感謝吳大咖的信任，頂著山大的壓力支持我堅持我的意見。

神經外科醫生有神經外科醫生的睿智，神經內科醫生有神經內科醫生的擔當！患者和家屬的信任，給了醫生為患者冒險、擔當責任的勇氣和信心！

趙桂憲，臨床醫學博士，2000年本科畢業於西安交通大學臨床醫學院。2008年博士畢業於福建醫科大學，2008年至今在復旦大學附屬華山醫院神經內科工作，長期工作於臨床一線，擅長「中樞神經系統多發病變的診斷和鑑別診斷」，專長多發性硬化、視神經脊髓炎、中樞神經系統脫髓鞘病變的等中樞神經系統免疫性疾病，同時進行多發性硬化（MS）的臨床及科學研究，對周圍神經病和神經遺傳變性病也有一些自己的體會。

關鍵詞 >> 神經內科,神經外科,手術

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