出門診，經常可遇見做完人流手術後，因反覆間斷流血返回醫院複查，而我們遇見她們，首先考慮會不會宮腔還殘留有少部分的絨毛或蛻膜。如果做完超聲檢查匯報示宮腔確實有殘留物，會根據殘留量用藥或再次清宮將它排出，預防反覆出血而引起感染，或貧血。
可上個星期卻讓我遇見了難得一遇的病例：患者羅婷（化名），27歲，因胚胎停育在鄉鎮醫院做了普通人流，術後32天仍發現下面反覆間斷出血。經過檢查，懷疑是人流術後宮腔殘留及滋養細胞腫瘤收住入院。
B超顯示下的宮腔殘留
詳細病情
病史：停經52天，她因陰道持續出血一個星期在鄉鎮醫院做B超檢查提示：宮腔底部見一個妊娠囊，囊壁規則，囊內可見卵黃囊，未見胚芽及原始胎心管搏動。考慮胚胎停止發育，鄉鎮醫生予以行人工流產術，術中具體情況不詳，比如是否見絨毛組織，有無將清出的組織物送病理。據羅婷回憶，這是她第三次做人流手術，這次術後靜脈滴注了頭孢預防感染及補液治療，回家後仍有口服抗生素及止血藥物。
術後32天，她仍發現下面反覆間斷出血，量少，每天用小護墊即可，最近3天還伴隨有間斷性下腹部疼痛，感覺不對勁的她，便一早趕來我們醫院檢查。
查體及檢查：排空膀胱後取截石位，用婦科雙合診檢查發現：外陰已婚未育型；陰道通暢；宮頸光滑，無抬舉痛；子宮後位，略大，活動度尚可，右側可觸及像蘋果大小樣的包塊，有壓痛，無反跳痛；雙側輸卵管、卵巢未捫及明顯異常。
婦科檢查體位：截石位
血β-hCG(絨毛膜促性腺素）示：765MIU/ML；彩超提示：宮內可見不均質的高回聲團，殘留？右側宮角處可見寬約3cm的肌層消失，漿膜層顯示不清，滋養細胞疾病待排。盆腔MRI提示：子宮壁異常改變及宮腔內雜亂混雜及出血信號塊狀陰影，結合病史考慮滋養細胞疾病，不排除陳舊性血腫。其餘檢查基本正常。
入院診療經過：遇見這樣的情況，儘管我們首要考慮的是人流術後宮腔殘留，但根據彩超及盆腔MRI的結果，仍不敢輕易就給她清宮處理。因為「殘留物」的位置特殊，處於右側宮角處，且此處肌層消失，如果輕易給她清宮，很大可能會出現子宮破裂大出血的風險。
為了安全，和她商量後考慮行宮腹腔鏡聯合探查術。腹腔鏡下我們可以清晰地見到右側宮角外凸，呈藍紫色，大小約蘋果樣，表面布滿了迂曲的血管，未見破裂出血。而宮腔鏡下我們見到在宮腔內右側有一約雞蛋大小的「殘留物」。綜合考慮，我們確定這殘留物並不簡單，它是實實在在的宮角妊娠物啊！
腹腔鏡下的宮角妊娠
怎麼辦？直接在腹腔鏡下做手術，迂曲的血管可能會隨時破裂而出現大出血難於止血，最終，只能決定開腹，將右側宮角及右側輸卵管切除，儘量給她保留生育功能。
結果：昨天，術中切除物送病理回報示：右側宮角妊娠。複查血β-hCG：38MIU/ML，數值下降得讓人很歡喜呢！出院時，囑咐她要嚴格避孕2年後才可以再次懷孕，且懷孕時一定要規律進行產檢，避免發生子宮破裂大出血的風險。
曾醫生溫馨提示：這是一個真實病例，如今通過查閱文獻及個人臨床經驗整理出來，希望讓更多的女性朋友提高警惕：人流雖好，但請不要忘了它帶給你的傷害，如果術後出血超過一星期，便要返院複查，排除宮腔殘留，排除漏吸的宮外孕，如宮角妊娠！
容易讓人忽視的宮外孕——宮角妊娠
眾所周知，正常妊娠時，受精卵著床處是在子宮體腔內，而說起宮外孕，大多數人首先會想到的是在輸卵管妊娠，容易忽視宮角妊娠。今天，我們就詳細來談談特殊的宮外孕——宮角妊娠，即指胚胎種植在接近子宮與輸卵管開口交界處的宮角部的子宮腔內妊娠。它的結局可能會是這3種中的一種：
1、胚胎發育不良，自然流產；
2、孕囊向宮腔內生長，繼續妊娠或生長至孕晚期自然分娩；
3、孕囊向宮腔外生長，使宮角膨脹外凸，而宮角處肌層組織逐漸變薄，最終導致血運豐富的宮角肌層破裂，發生致命的大出血。
查閱文獻發現，在76000例妊娠中就有1例宮角妊娠，而宮角妊娠的患者中只有少數會是幸運的遇見第2種情況，多數是不幸的第1、3種情況。那為什麼有些人就會發生宮角妊娠呢？這主要和個人的流產史、盆腔手術史、剖宮產史、生殖道炎症史、子宮內膜異位症、黃體功能不足等等有關，而大部分情況下，它並沒有發生的確切原因。
宮角妊娠
發生宮角妊娠時會出現哪些症狀呢？
1、停經。多數人會表現出停經的症狀，但也有少數人沒有停經史，將陰道的不規則出血誤認為是來月經，亦或由於出血時間才幾天而沒認為是停經。
2、腹痛。宮角妊娠發生流產或破裂之前，由於胚胎組織在宮角處逐漸長大，常會讓患者感到一側下腹部隱痛或酸脹，如果發生破裂，就會突然感到一側下腹部有撕裂般的疼痛，常伴隨有噁心、嘔吐，有時還會因血液積聚在直腸子宮陷凹處而出現肛門墜脹感。
3、陰道流血。由於胚胎發育不良，常會導致陰道流血，量少，一般不會超過月經量，顏色暗紅或如咖啡色呈深褐色，少數患者出血較多，類似月經。
4、暈厥與休克。如果宮角妊娠發生破裂而導致大出血及劇烈腹痛，則會出現和陰道流血量不成正比的暈厥或休克的症狀。
當然，要確診是不是宮角妊娠，首先選擇做超聲檢查，如腹部B超、彩超或陰道彩超，必要時結合做盆腔CT或MRI。
經腹部超聲檢查
宮角妊娠時，怎麼辦？
發生宮角妊娠，雖有少數患者可僥倖妊娠至足月並自然分娩，但仍有大部分患者會發生流產和子宮破裂的風險。這主要和不同類型的宮角妊娠有關，所以我們要根據不同情況，做出不同的解決方案。
Ⅰ型宮角妊娠：即孕囊絕大部分在宮腔內生長，宮角處外凸不明顯，破裂風險低，可能妊娠或至中晚孕期。遇見這種情況，如果想要繼續妊娠時，患者可要進行規律的產前檢查，嚴密監測孕囊生長的情況，注意宮角處肌層的厚度及膨脹外凸的程度，注意是否會發生胎盤植入或胎盤早剝等等，必要時儘早進行終止妊娠；如果想要終止妊娠，可進行無痛人流或藥流，必要時可在腹腔鏡監視下進行清宮，避免發生宮角穿孔、大出血及漏吸的風險。
Ⅱ型宮角妊娠：即孕囊主要向宮角外生長，宮角處有明顯外凸，破裂及大出血風險高。遇見這種情況，儘量在孕囊較小時，在超聲或宮腔鏡下進行「定點」清宮；如果妊娠囊造成宮角明顯凸起，難以經陰道及宮腔內處理，那就需要在腹腔鏡下進行宮角切開取出胚胎；如果妊娠周數大於12周，大出血的風險比較大，則要行開腹切開宮角，清除妊娠組織物。
腹腔鏡下進行手術
宮角妊娠經過治療後，需要怎樣進行生育管理？
宮角妊娠治療後的患者，再次妊娠時發生宮外孕的風險是高於正常人群的。所以，對於沒有生育要求的女性朋友，建議使用長效避孕方法，比如使用宮內節育器、皮下埋植劑等；對於曾經行宮角切開或切除的女性，建議嚴格避孕2年後才再次妊娠，行人流或藥流的女性，建議避孕半年後再妊娠；對於有生育要求的女性再次懷孕時，應要儘早進行超聲檢查確認胎胚著床的位置。
最後，通過曾醫生的再次溫馨提醒結束我們的話題吧，宮角妊娠由於妊娠囊位置比較特殊，進行人流術時容易出現清宮不全或漏吸，所以，對於人流術後仍反覆出血、hCG不降反而升高的患者，可要提高警惕是不是發生了不典型的宮角妊娠哦！