原創 吳曦 陳鄭禮 燒傷科醫生陳鄭禮
鼓了個大包要緊嗎!?
孩子頭部的摔傷磕碰，是非常常見的情況，每個孩子一生都會有多次的頭部磕碰，大部分情況下是不要緊的，稍微重一點的頭皮血腫、還有的掛彩留疤、更嚴重的住院開刀。
先說說最嚴重的情況：顱腦損傷的特點是「三高一快」：發生率高、死亡率高、致殘率高、病情發展快，發生率僅次於四肢傷（約佔全身各部位損傷的10%～20%），死亡率卻居各部位損傷之首。
那麼，孩子受傷以後，怎麼判斷需不需要去醫院呢？
本文分為三個部分向您介紹：
受傷的過程
孩子的症狀
頭部小傷口的處理
一、受傷的過程
1. 撞擊的能量
撞傷歸根到底是一種因為能量所導致的損傷，所以能量的大小對於判斷傷情是非常非常重要的。電視上我們看到兩隻昆蟲打架，再怎麼打都出不了大事；兩頭大型動物爭鬥，往往一個回合就掛了彩。就是因為能量不一樣。臨床上，我們處理過很多嚴重的創傷，傷情也都和能量的大小息息相關，比如幾十公斤重的自行車撞到的，大部分都是皮外傷；1噸左右的小汽車撞到，一般都會骨折；十幾噸的大卡車撞到，命都可能保不住，這就是能量的差異。
具體到孩子身上，如果他是自己跌倒的，一般都不要緊；被大人撞傷的，可能就重一些；被汽車撞到，就會更重。
如果是高處墜落的話，搞清楚從多高掉下來，有助於判斷傷情（注意，是頭到地的距離，而不是腳到地的距離）。孩子如果在1米以下摔倒，比如嬰兒床的高度，往往腦損傷不重；2米以上，比如樓梯上跌落，就容易有輕、中度的顱腦損傷了，可以根據孩子的症狀來判斷是否需要就醫；超過3米的墜落傷就要更重視了，建議去醫院。
2. 受傷時的姿勢
面朝前摔倒，往往會有手臂的保護動作，傷情一般較輕，而後方和側方受傷，有時候孩子一點防備都沒有，傷情就容易更重。如果是高處跌落，還需要關注有沒有合併胸腹部的損傷，因為小孩子肋骨發育還不健全，有時候不能夠保護腹腔中的臟器，如肝、腎、脾臟都更容易受傷破裂，所以關注頭部的時候，也要關心胸腹部。
3. 受傷的方式
這裡有一個新概念：加速性損傷和減速性損傷
如果是有個東西打到頭了，頭會被動加速，這種損傷叫加速性損傷。
如果孩子在運動中摔倒或墜床，頭突然停止，這種叫減速性損傷。
加速性損傷一般比較局限，而減速性損傷更嚴重。
上圖為加速性損傷
上圖為減速性損傷
為什麼減速性損傷更重一些呢？舉個例子你就明白了。
一盒豆腐，塑料盒是孩子的腦殼，豆腐是孩子的腦子。
加速性損傷就是拿勺子在豆腐盒子上敲一下，力量輕的時候，殼就擋住外力了，豆腐沒事兒，重一點的時候，豆腐就局部有損傷。
減速性損傷，是豆腐掉地上了，盒子可能沒事兒，但是裡面的豆腐整體撞碎了。
所以受傷方式也是判斷輕重的要素之一。
4. 受傷部位
前額部和頭頂顱骨較厚，對於腦部的保護較好。而後腦勺的撞擊，容易引起前額部的出血（對衝傷）。所謂對衝傷，指的是球型物體一側受到撞擊，在另一側會釋放動能，出現大面積的崩解。比如我們的地球，6500萬年前那顆毀滅恐龍的隕石，砸在了南美洲的墨西哥灣，在撞擊的另一側，也就是非洲大陸，因為對衝的作用，形成了世界上最大的撒哈拉沙漠。這也是為什麼90年代有一陣子敲頭案中，受害者死亡率極高的原因。
二、孩子的症狀
看了前面對受傷過程的描述，可能有些家長依然不太放心。不怕一萬，就怕萬一，有時候就是巧了，輕輕一碰，出大事了，怎麼辦？
細心的媽媽們一定很關注一個問題：孩子出現哪些表現，就是有問題了？
總的來說，如果孩子受傷以後嚇得哭了，安慰一下就好了，那問題不大，可以繼續觀察。
如果孩子受傷完立即或很快沒反應了，就應該儘快就醫。
可能有些媽媽還不放心：「會不會當時撞得沒事，過幾天就出問題了呢？」
其實，兒童發生遲發性顱內出血的概率比成年人低的多，因此如果孩子在72小時內沒有明顯的病情加重，往往提示傷情不重並趨於穩定。
那麼，哪些表現，提示病情加重，可能有顱內損傷呢？
1.嚴重的頭皮破損
頭部裂開的口子，寬度超過5mm，建議去醫院縫合，頭皮全程裂傷的更是要清創。
上圖是表皮裂開，底下的帽狀腱膜還沒裂，但是也要縫合。（圖片恐引起不適，謹慎右滑）
上圖是頭皮全層裂開，更深，必須清創縫合
（圖片恐引起不適，謹慎右滑）
2.直徑超過5cm的血腫
比較大的血腫一般來說不是皮下血腫，是帽狀腱膜下血腫或者骨膜下血腫，需要神經外科處理。
3.傷後很快意識不清
提示有顱內血腫，儘快趕到有兒童神經外科的急診，可能需要手術。
4.嗜睡，精神差，迷糊
嗜睡就是平時不睡覺的時候也打瞌睡，叫醒了能正確對答，但是很快又睡著。這都提示顱內損傷嚴重。
5.頻繁的嘔吐或者拒絕進食
雖然小孩子腦震蕩也會經常嘔吐，但是還是要高度重視。吐一次不算頻繁哦，在沒有其他異常症狀的時候，可以繼續觀察。
嘔吐時注意頭側過來或者低頭，否則嘔吐物容易誤吸到肺裡。
6.明顯而嚴重的頭痛
頭痛程度可能越來越嚴重。
7.嚴重的頭暈
8.肢體乏力
明顯的一側手腳乏力，提示顱內血腫。
你可以讓孩子使勁握手，或者金雞獨立，來判斷左右側手腳的力量。如果出現走路平衡不穩，也要儘快就診。
9.前囟沒有閉合的孩子
囟門隆起。提示顱內出血，顱內壓高。注意有的孩子哭鬧時囟門也會微微鼓起，但是平靜時恢復。
10.口、鼻、耳、眼出血
需要排除顱底骨折，腦脊液漏。
11.明顯的熊貓眼表現
眼瞼周圍軟組織發紫淤血，球結膜後出血。
12.精神改變
淡漠、躁狂、幻覺、莫名興奮，總之就是喜怒無常。
13.眼球運動異常、聽力異常、面癱
提示顱底骨折，有顱神經損傷表現。
14.大小便失禁
三、頭部小傷口的處理
如果顱內沒有損傷，也就是「腦子沒壞」。
那麼，我們就要處理一下局部的傷口了。孩子智商是保住了，那也不能以後禿一塊啊！
1. 皮下血腫（俗稱烏青塊）。
24小時內冷敷，如果血腫體積沒有持續增大，也沒有出現上一章講的那些症狀，就可以熱敷了，也就是用熱毛巾外敷。
有些血腫會持續增大，主要是有比較大的血管破裂導致的，不要試圖通過揉搓和按壓血腫來把這個「瘤子」摁癟，這樣做只會使腫脹更明顯，只能依靠冷敷來使血管收縮達到止血的目的。
血腫一般會慢慢變軟吸收，有些1-2周都不吸收的，也可以去醫院嘗試穿刺抽吸血腫。
這個小朋友頭上左右兩個血腫，最後都慢慢變成鈣化的鼓包了，學術上叫做「血腫機化」。這是CT重建的兩個鈣化了的鼓包。
2.頭皮擦傷或小裂傷
和皮下血腫不同，傷口可以通過按壓止血。只要不是那種往外噴的出血，一般來說，持續按壓一會兒，都可以止住。
止血後，注意觀察頭皮沒有明顯的開裂。（如果不敢看的話，就請醫生幫著觀察處理吧）
如果傷勢不重，可以自己在家用洗必泰溶液（醋酸氯己定）或者碘伏衝洗（禁止使用酒精），然後用清潔紗布覆蓋，用回形針固定在頭髮上。等結痂後自行脫落即可，一般5-7天會脫落。
在這期間最好不洗頭，也不要搔抓，每天用消毒劑外塗3-4次。
如果有化膿、明顯紅腫或者疼痛劇烈，建議去醫院治療。
我是陳醫生 不是陳Eason
我不會唱歌 我只懂醫學
上海長海醫院 陳鄭禮 醫生
燒傷外科 副主任醫師 副教授
上海交通大學碩士；第二軍醫大學博士
擅長：感染傷口、燙傷用藥指導、燙傷疤痕修復、壓瘡、糖尿病足
門診時間：每周三、五下午13:00-16:00
門診地點：門診四樓40區 創面修復中心
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