個案背景資料
姓名：吹牛大王（TaraBull)
職業：熱線你和我的輔導員
外觀：穿著全身黑或白，今天是黑色
與動物的關係：與泰迪熊和各式的絨毛玩具睡覺
最喜歡的歌曲：愛情的雲霄飛車
箴言：來這裡！走開！來這裡！
在治療室裡
會談前：在治療室外與前男友吵架
等待會談時看的書：割下所有雜誌圖片中男性的下半部
在會談時：聞到Histrionic的香水而大怒
幻想的內容：與治療師或夥伴共組家庭
與治療師的關係：幻想寫黑函威脅
會談中的行為：反社會的行為
會談時帶來的資料：每個星期都有不同的自殺筆記
診斷準則秘笈：「IRAISED A PAIN」
Identity disturbance 認同困擾
Relationships are unstable 關係不穩定
Abandonment is frantically avoided 極力避免被遺棄
Impulsive 衝動
Suicidal gestures are made顯現自殺的意圖（企圖、威脅、自我毀滅）
Emptiness is a description of their innerselves 空虛的內在自我
Dissociative symptoms 解離的症狀
Affective instablility 情緒不穩定
Paranoid ideation 妄想的意念
Anger is poorly controlled無法控制生氣的情緒
Idealization of others, followed bydevaluation 先美化，然後貶低他人
Negativistic否定——破壞自己與他人的努力
簡介
「邊緣」（borderline)是指在精神官能症與精神病的「界線」上，在DSM-III裡有許多對精神分裂症狀與行為的描述，所以在最初時，邊緣性人格被視為精神分裂的變種或非典型的表現，在DSM-Ⅳ邊緣性人格（BPD)的特色是衝動及情緒、自我印象和關係的不穩定。
與這種疾患相關的重要人物有：
•Hoch和Polatin (1949)——稱這種症狀為「假性神經性的精神分裂症」（pseudoneurotic schizophrenia )，定義為廣泛的精神官能症、廣泛焦慮和廣泛性交（這些都被認為是神經過敏的症狀）。
• Knight ( 1950年代指出醫院裡一群有嚴重的自我功能和基本思考過程受損、無法控制原始衝動的人。
•Grinker (1968)——對這種疾患的症狀有重要的指標性研究，發現四種一致性的表現：生氣、自我認同建立困難、普遍性的喜怒無常（通常是憂鬱症或低落性情感障礙，dysthymia)，和建立親密關係的能力薄弱。
•Gunderson 和 Singer (1975)和 Gunderson (1984，1990)——將邊緣性人格與其他的精神疾病分別清楚，建立診斷標準。
•Kernberg (1967，1975)——從心理分析學派的觀點來描述邊緣性人格病人，有四個重要的診斷表現：模糊的自我表現、原始的思考過程、清楚的防衛機轉和病態的內化。他運用人格疾患的概念，發展邊緣性人格群（borderline personality organization)，而非只是邊緣性人格疾患（參考心理動力的觀點一節）。
邊緣性人格疾患在DSM-III中最初被視為不同的疾病，「邊緣」最初被使用在：一群疾患、難纏的病人、不確定的診斷、及一種人格族群。不僅在最初時，邊緣性人格疾患被視為精神分裂的另一種類型，後來被視為是非典型的情緒障礙，但後來的研究顯示邊緣性人格疾患是完全獨立的診斷，許多討論邊緣性人格疾患的書籍皆提及這是一種具爭論的、複雜和重複的診斷。在本章中，我們僅討論DSM-IV所定義的邊緣性人格疾患。
媒體中的例子
邊緣性的特色是無法預測、情緒化、復仇心重和緊張的，在戲劇的場景中經常被設計為主要的或令人顫慄的角色，例如：從地獄來的男友/女友/室友，或被輕蔑拒絕的情人，他們的復仇讓戲劇更有張力，並且最後的「攤牌」往往是電影的高潮。他們與反社會性格不同，後者常因感覺或實際被拒而報復，且不需為其破壞行為找理由。
•致命的吸引力（Fatal Attraction)——葛倫克蘿絲（Glenn Close) 在此驚悚片中塑造了典型的邊緣性人格。在一個假日中，與一有婦之夫發生關係，並且病態的糾纏上對方，當該男子刻意保持距離後，她狂暴的設法挽救不成，終至恐嚇對方、破壞汽車、潛入他家而且綁架他的女兒。這個角色引發強烈的反應(參考轉移和反轉移反應一節），致使觀眾不滿意原作結局她並未死亡，有趣的是電影觀眾用「精神病」和「情神失常」來描述她的行為，足以說明診斷的困難。
•推動情人的床（The Crush)——愛莉西亞席維斯史東（AliciaSilverstone)飾演羅莉塔（Lolita)，迷戀上住宿在父母家中的男子，運用自己的聰明才智博得對方的注意，但卻無法理解兩人的關係是不恰當的，所以當他追求其他的關係時，就陷入女主角破壞性的暴力中。
•狂情殺機（Malicious)——摩莉倫華（MollyRingwald)飾演醫學院的學生，影片中描述因為家庭因素導致她情緒的困擾。
•無罪的罪人（Presumed Innocent)——葛麗泰史卡綺（GretaScacchi)飾演更為複雜多變的邊緣性人格，強調快速美化、然後貶低他人的特質，表現出情緒變化的典型特徵。
邊緣性特質也可以在以下這些電影中發現：
•迷霧追魂（Play Misty for Me )
•致命女秘書（TheTemp)——由蘿拉•佛琳.鮑伊爾（LaraFlynn Boyle )飾演。
•推動搖籃的手（The Hand that Rocks the Cradle )——劇中蕾貝嘉狄摩妮（Rebecca De Momay)的角色。
•雙面女郎（Single White Female)——由珍妮弗傑森李(Jennifer Jason Leigh )飾演的角色。
面談時的注意事項
與邊緣性人格的病人進行會談不太困難，因為他們經常很會說話，甚至打斷開始時的介紹而徑談自己的困擾。
在與邊緣性人格病人會談時最大的困難是情緒表現的強度，他們通常是在混亂的情況下，並且準備好表現生氣，也會突然轉變心意，他們美化一個關係，但下一分鐘，就極盡破壞之能事，當會談的內容引起激烈的長篇大論時，會使面談者對其情緒的起源備覺壓力。邊緣性病人很麻煩，是因為他們的原始防衛與強烈的生氣是對準面談人員發動攻勢，照顧該病人者要不覺察並接納這強大的力量，要不就棄之如敝屣，並且在治療過程中這兩種反應會快速的轉變。
為了保持支持的態度，面談者需要理解病人對任何人都是如此，不是針對你個人，理解「不穩定」是未來探討的主題，可以讓面談者支持下去，使用開放式問句、重新引導回治療相關的話題上、及聽完病人說的話是有幫助的。
邊緣性病人在壓力情境下可能會有短暫精神病發作（micropsychotic episodes)的症狀，出現的特徵有幻覺、幻聽（特別是妄想）和聯想鬆散。
邊緣性人格的特色
•混亂的兒童期。
•教育中斷。
•父母疏忽或虐待。
•犯法。
•衝動。
•物質濫用或依賴。
•性虐待；很年輕即開始有性活動；濫交。
•害怕被遺棄；待在自我破壞的關係裡。
•無法實現可達成或長期的目標。
•經常性的自殺意念或企圖（燒傷、割傷……等）。
•自我界線不清楚；受周遭人物過度影響。
病因學
1生物學的
邊緣性人格疾患可能受到遺傳的影響，硏究顯示有家族性無法控制情緒和衝動的傾向。
邊緣性人格疾患病人可能天生就具攻擊性及擁有強烈的依附需求，侵略性強的人有較低的血清胺（serotonin)，血清胺的分泌障礙被視為情緒疾患的病因，此外，多巴胺（dopamine)對侵略行為似乎有增強效果，也成為影響精神病中神經傳導系統的主因，其中之一或二者有分泌不良的情形時，系統可能為邊緣性人格疾患的特徵提供一個神經生物機制，其他理論也指出邊緣系統（limbic system)對激動的反應也有影響。
邊緣性病人家庭的其他成員有較多的物質濫用、品行疾患、情感性疾患、學習障礙、和其他B群人格疾患（特別是反社會性格）。
2.心理社會學的
有人說：「邊緣性的人是製造出來的，而非天生」（borderlinesare made，not bom )，這可以在許多病人的家庭或社會情境中發現令人驚訝的相似處得到印證。
茉勒（Mahler)提出的分離—個別化的複合階段（rapprochementsubphase of separation-individuation)指出，16 到 30 個月的兒童開始探索身邊的世界，他們脫離照顧者的注意，然後返回以求得慰藉與安全感，這是與母親分離的過程，如果照顧者認為孩子回到身邊是表示他不需要獨立自主，因此阻礙發展過程，會嚴重影響未來的發展。同樣的，照顧者有病態的被愛需求可能引起兒童強烈的分離恐懼，往後在企圖獨立時可能受到懲罰。
邊緣性病人不斷掙扎在獨立自主的過程裡，在兒童期無法發展客體恆常（objectconstancy)，害怕因脫離照顧者會使其消失、遭到遺棄，其結果自我可能無法統整，特別無法忍受孤獨。
因依附引起的挫折感會使兒童尋找替代母親，第一個過渡客體(transitionalobject)經常是陪伴睡覺的玩具，例如：泰迪熊或其他的填充玩具，在病房裡經常可以看到成人帶著他們的填充動物來讓自己覺得安心，有硏究對此現象做調查，發現61%與邊緣性人格疾患有關！
一般而言，無法提供適當的關心會傷害兒童的感覺與經驗，他們因此無法發展出對自己或他人的穩定形象，並且依賴替代物，另外不正常的照護如：
•父母不在身邊；物質濫用；情緒不穩。
•父母不成熟或性格不穩。
•離婚；經常搬家；破裂或不完整的關係。
不穩定的親子關係特別會影響孩子處理生氣的方式，往後發展為邊緣性人格的兒童可能知覺其生氣的表現深具破壞，所以用分裂(splitting)或解離（dissociation)的方式替代。兒童期嚴重的創傷(情緒、身體，特別是性虐待）與邊緣性人格有強烈的關聯，這些令人身心倶創的陰影致使兒童必須用上述的防衛機轉來克服，如果再加上遺傳因素，即可理解病因學上認為邊緣性人格是「被塑」而非「天生」的說法，這可從經常在青春期晚期或成人早期受到無數的侮辱，然後出現該疾患得到證實，邊緣性人格疾患的症狀在早期比晚年更加嚴重。
流行病學
邊緣性人格疾患的發病率約為3%，但在臨床的環境中，是人格疾患中最普遍的診斷，住院病人的發病率高達10%，門診病人20%；女性是男性的3倍，但這或許與文化的刻板印象有關，男性如果有相同的病症時，往往被診斷為反社會或自戀人格疾患。
自我防衛
邊緣性人格疾患所使用的防衛機轉不如其他人格疾患的複雜，顯而易見，往往激起他人的強烈反應，這些防衛存在於原始的天性中，並且被極端使用，有些病人會並發精神疾病。
邊緣性人格疾患最常使用的防衛機轉是「分裂」（splitting)，把他人視為「都是好的」與「都是壞的」，並且快速在這兩種知覺間轉變，病人對此兩種相反的觀點表現出固執、僵化的態度，並且不加證實。
處理邊緣性病人的障礙是源於此防衛機轉產生的激烈情感，病人無法統整自己或他人同時存在著「好」與「壞」的形象、善惡並存的感情或思考（例如：在黑一白情境下，可見各種濃淡的灰），他人被美化為不合理的拯救者，或是魔鬼的化身。分裂可以在以下情境中發現：
•自我概念——病人對自己有快速變動的觀點（也被視為認同障礙或混淆）。
•對他人的態度與行為。
•團體——經常在住院部門發現，病人按照自己的感覺，將醫護人員分為有同情心或冷酷的。
邊緣性人格疾患使用的其他防衛機轉：
•否認（Denial)——拒絕外在現實的方式，特別使用在否認分裂機轉中對立的一方。
•扭曲（Distortion)——改造現實以符合內在需求或幻想，以確定不實際的信念和理想，可能促使短暫精神病發作，此防衛的使用會以增強知覺的窄化，來保持分裂。
•解離（Dissociation)——暫時的從一個痛苦的情境中脫離，在此狀態下，性格經常發生激烈的轉變，雖然在某些時候這樣的反應是有益的，但在輕微的情境中，可以不需使用如此戲劇化的防衛機轉或適應行為，此機轉反而成為障礙。
•投射認同（Projective Identification)-與分裂機轉共同作用，使他人做出符合投射的行為（符合分裂的一方），如同自我預言的應驗。
DSM-IV的診斷準則
—種不穩定的人際關係、自我意念及情感普遍的模式，開始於成人早期到現在明顯的衝動，表現在許多事物上，具有以下表中的五點(或更多）：
1狂暴的避免現實或臆測的遺棄。註：不包括符合第五項準則的自殺或自我傷害的行為。
2.不穩定及強烈的人際關係模式，將對方極端的理想化或極端的貶抑。
3.認同困難：明顯而持續不穩定的自我意向與自我感。
4.至少在兩個領域裡有潛在性自我毀滅的衝動表現（例如：錢財花費、性、物質濫用、開車橫衝直撞、毫無節制的暴食）。註：不包括符合第五項準則的自殺或自我傷害行為。
5.周期性自殺行為、姿態或威脅，或自我傷害的行為。
6.由於不斷明顯的心情波動，情緒不穩定（例如：情緒低落、易怒或焦慮——經常持續幾個小時或異乎尋常的持續幾天）。
7.長期空虛的感覺。
8.不恰當、強烈的憤怒或有控制生氣的困難（例如：經常情緒化的表現、持續生氣、不斷發生打鬥）。
9.暫時、與壓力有關的妄想意念或嚴重的解離症狀。
鑑別診斷
邊緣性人格疾患特別引人注意的舉止，要診斷是不太困難的，這些病人經常可以在急診室、日間病房及門診中看到，並帶著混亂的狀態，通常是因為心理危機危害人際關係（DIR)引發的症狀，邊緣性病人變得不知所措，並且退化、迷失在危機中，因自殺的企圖或行為住院。因為病人覺得無法信任他們的衝動，因此強迫照顧者擔任保護、「父母親」的角色，所以住進醫院。在門診部門，他們保持在「穩定的不穩定」，經常在治療中提出要求。在較輕微的症狀裡，診斷邊緣性人格疾患是一大挑戰，根據歷史記載，梅毒以往因為其千變萬化的生理症狀而被當成「偉大的模仿者」，現在，AIDS和HIV在血清的反應性上，已經有各種的檢査可以取代症狀的觀察，然而與其他疾患都有極多重迭症狀的邊緣性人格疾患，可能是精神醫學上「偉大的模仿者」，從下頁的圖表中可見一斑。
越來越多物質相關疾患、情感性疾患和反社會人格疾患有類似的危險因子，身因性疾患與邊緣性人格疾患有許多相同的病因學因素，因為邊緣性病人在進行藥物與住院治療時有許多的要求，人為疾患與偽病症都需列入考慮，他們與其他B群疾患有許多重迭，邊緣性病人行為衝動時，容易吃上官司，常常是不守交通規則或在商店行竊，更多公然的反社會行為是為了博得心愛的人、夥伴、照顧者、朋友或上司的注意，超過90%的邊緣性人格疾患合併有另一個診斷，超過40%有三個或更多的診斷結果。
其他診斷上的考慮
我們之前已說明精神分裂與邊緣性人格疾患診斷的發展截然不同，潛伏性、簡單的和假性精神分裂症（pseudoneuroticschizophrenia) 被當成這個症狀非典型及輕微的形式， DSM-IV 對邊緣性人格疾患的診斷準則與這些概念、或與現在對精神分裂的定義有稍許的重迭，DSM-HI-R與其最大的差異在準則第九項的內容——有關壓力的短暫妄想意念或嚴重的解離症狀，邊緣性人格疾患顯現的短暫精神病發作，對未來精神疾患並不具預測作用，即使他們符合短期精神疾患的診斷準則。比較邊緣性人格疾患及精神分裂的硏究，顯示兩者有清楚而不同的方向與結果。
近年來邊緣性人格疾患與情感性疾患有相提並論的趨勢，在症狀與臨床治療上，二者有極多的重迭，情感性疾患中與邊緣性人格疾患最相似者為低落性情感疾患（dysthymic disorder)，邊緣性病人有長期的空虛、厭煩及孤單、和普遍的負向情緒，但不像低落性情感，邊緣性人格疾患沒有僵硬無生趣的徵候，但對社會情境有情緒症狀的反應。
邊緣性人格疾患與憂鬱症有些相同特質：低自尊、感覺沒有價值、憂鬱的情緒和自我毀滅，但是，邊緣性人格疾患裡的「憂鬱」與情感性疾患的憂鬱是不同的，沒有僵硬無生趣的徵候，雖然邊緣性人格疾患的憂鬱發作也有長期的影響，但在此人格疾患中並不特別。
邊緣性人格疾患也被視為非典型的雙極性疾患，最類似的是循環性精神病（cyclothymia)或周期極端快速雙極性情感疾患（ultra-rapidcycling bipolar mood disorder )，他們都有長期的情緒波動，再加上其戲劇性的情緒改變，足以符合循環性精神病的範圍，不管他們的相似性，邊緣性人格疾患「上揚」的幅度鮮少符合輕躁狂症（hypomanic)的診斷準則及嚴重度，加上邊緣性人格疾患上升的情緒狀態幾乎都與人際困擾有關。
如果不管邊緣性人格疾患與情感性疾患之間的相似性，此二者的不同症狀足以證明邊緣性人格疾患是不同的診斷，在ICD-10，邊緣性人格疾患被稱為情緒不穩人格疾患，邊緣型。
精神狀態檢查
外觀：可能引人注目的；許多人喜歡黑色一包括服飾、頭髮、指甲油；誇張的眼線、過度修眉；在身體上穿洞（不只在耳朵）；刺青；可能有誇張的髮型——不同長度和顏色；手臂、脖子、或身體其他區域有刀傷留下的症痕。
行為：坐著時經常交叉雙腳、捲曲在椅子或地板的角落：可能因煩躁站起來踱步；特別困難的病人可能會毀損財物、傷害自己或他人。
合作程度：極度不穩定，可能迎合或敵視他人；只要面談者保持同情心，可以保持合作的態度；如果拒絕他的要求或面質其行為時，可能突然暴怒。
情感：緊張易變的；情緒變動極大（生氣、傷心……等）。
語言：可能利用形容詞加強語氣，否則皆正常。
思考內容：與問題有關；對人際關係中的困難煞費苦心，美化和貶抑相關主題；明顯的矛盾。
思考形式：沒有異常的特性；可能離題、詳細的、誇張的。
知覺：不明顯的；在短暫精神病發作時可能有正向發現。
洞察力和判斷力：不穩定的；端賴疾患的嚴重程度和當前壓力情況；一般而言是受損的；在預測結果時情緒無法保持距離。
自殺/殺人：持續不斷的自殺威脅、姿態和企圖發生，特別是在面臨失落、壓力或喝醉時；治療師渡假時對他人動粗是情感轉移的反應；可能在「暴怒」時發生。
心理動力的觀點
在分離—個別化複合階段裡發展的固著，使病人專注於遺棄與分離的相關問題無法自拔，因為沒有客體恆常的概念，兒童認為照顧者不在視線內，即表示死亡，由於沒有固定的客體，對他人（客體）產生的正反二種感情或思想無法並存發展。
這種固著使兒童產生「非黑即白」（all-or-nothing)的反應，當父母出現時，兒童覺得世界是美好的，但父母不在身邊，他們會覺得被遺棄，兒童發展出極端的思考過程，事情只有一種結果——全然的好、或全然的糟，以此增強分裂的自我防衛機轉。與兒童相關的因素(例如：攻擊性格或認知障礙）、或照顧者相關的因素（例如：過度幹涉、疏忽、虐待）、或雙方皆有關的因素，導致漸增的負向互動模式，兒童對自己及他人發展出明顯的負向「內射」，他們覺得自己是壞的，他們認識的人是壞的，世界也是壞的。
上述解釋無法涵蓋邊緣性病人的全貌，直至今日，仍無法提出一個足以解釋如此複雜疾患的簡單觀點。其他發展階段的困難在邊緣性人格可見一斑，再者，父母的教養對孩子有全面性的影響，而不是只作用在一個發展階段而已，這對了解邊緣性人格疾患的症狀可以提供解釋。
口腔期固著表示兒童全然依賴照顧者或其替代者（稱為過渡客體），如果在此階段失敗，邊緣性病人會對被遺棄產生憤怒，使用分裂的防衛機轉，以減輕巨大焦慮伴隨的困惑感或威脅感，為保持對立分裂的觀點，病人扭曲他們對事件的知覺以恢復內心平靜。
邊緣性病人繼續追尋依附的對象，任何人可以提供使其滿意的樣貌，就成為「理想化的開始」，這樣會加強分裂，但因期待經常落空，「貶低」就成為不可避免的結果。
早期的發展固著及原始防衛的使用與自我缺陷有關邊緣性病人的另一種重要特徵，就正常的情況而言，自我會推遲衝動的爆發，使個體朝向健康或社會可以接受的方向，但是邊緣性病人對升華其欲望（本能）及緩和情緒（經常是強烈的情感）有困難。
這過程普遍表現在外顯行為上。「外顯行為」（acting out)原來是使用在描述被潛意識需求引起的行為，其目的是為控制被禁止的願望和感情引起的焦慮，所以外顯行為的出現可以使個體得到控制感，以取代先前的無助。依據最近的理論，該名詞被使用在與情感轉移有關的潛意識行為、或太過焦慮害怕被談論的行為（例如：遺棄），外顯行為的例子有：暴露狂、窺視、counterphobia (譯註：指無所顧忌的行為）……等，邊緣性病人無法控制行為，他們的原始感覺是以充滿惡意的憤怒表現出來，並且破壞物品、關係……等的衝動欲望。
邊緣性人格疾患也經常有任性的情況，有意的獲得注意、照顧、同情或其他好處，邊緣性病人的超我發展困難，無法使用意識適當控制其行為。
邊緣性病人也有自我界線發展的問題，意即認同混淆，他們無法覺知自己何時「結束」，他人何時「開始」，這使得他們容易受環境影響，特別敏感及容易受傷，HelenDeutsch用「好像人格」（asifpersonality)來描述這種特質，DSM-IV的診斷準則的第三項及第七項準則也反映這種說法，病人「好像」活在另一個人的生活裡，在性別認同的領域裡經常可見這種狀況，邊緣性病人可能被周圍的人描述為性交廣泛、雙性濫交、物神崇拜、被虐狂……等。
Kemberg 介紹邊緣性人格群（borderline personality organization )普遍上有自我缺陷的模式，原始防衛的使用與人際間長期的困難是其重要的二點特徵，邊緣性人格群也會出現其他的人格類型，例如：做作性、自戀性和反社會。