近期的學術爭鳴也讓我收穫不少，不論看大咖們華山論劍還是自己思考，柳暗花明後自然豁然開朗。理不辯不明，我們的革命友誼也是在這種學術爭論中越來越深厚了。本文屬個人見解，有不到之處還請同行批評和指正——雞蛋和鮮花都歡迎！
今天看到毛欣傑教授的新文中提到：用中高度遠視的配鏡原則來對待等效球鏡度為低度屈光不正的混合散光是誤區。很有啟發。但我自己卻有一些不同的看法，認為這個說法是有條件的——和散光量密切相關！
為什麼呢？因為：
在中高度遠視中，不戴鏡時需要更多的調節，在睫狀肌麻痺驗光後的恢復過程中，還是會容易引起過度的調節張力緊張（遠視），而使得復光後表現出來的遠視偏低。所以我們要用散瞳驗光處方-生理調節張力量（即保留一定的調節量）的方法，在睫狀肌麻痺驗光後直接給配鏡處方。
而在低度遠視、正視和近視的兒童中，在睫狀肌麻痺驗光後的恢復過程中，不戴鏡時是沒有調節刺激（近視）的（近視眼遠點近，看近不需要調節），也不存在「生理調節張力」的問題了，所以，我們復光後按MPMVA原則配鏡。
混合散光是屬於中高度遠視？還是低度遠視？還是近視？——用等效球鏡度的方法判斷就可以。但是，混合散光的等效球鏡度多是低度遠視或低度近視，那是否我們就用，「沒有調節刺激或者低調節刺激」的近視性的原則——復光後MPMVA原則配鏡呢？
這裡引出了一個問題——等效球鏡度評價混合散光離焦性質的缺點在哪裡？等效球鏡度計算為低度遠視或低度近視時，其調節狀態與真實的低度遠視/低度近視相同嗎？
我們知道，等效球鏡度其實表達的是混合散光最小彌散環的位置。最小彌散環，並不是「點」（無散光時，視網膜成像就不是最小彌散環而是點了）。當散光大時，最小彌散環也很大，此時，如果不矯正散光，即是最小彌散環落在黃斑中心凹附近（低度遠視/低度近視狀態），也是很模糊的。——最小彌散環/等效球鏡度只是一個理論上的計算值，不能反映視覺質量！
當散光量小的時候，小彌散環也不會大，視網膜成像相對清晰，此時的狀態確實類似於低度屈光不正，我們完全贊同用MPMVA原則。
然而，當散光量大的時候最小彌散環也大，視力是不好的，此時會不會出現因為無論怎麼調節，都無法獲得良好的視覺效果而造成調節波動，或造成額外的調節刺激呢（類似中度遠視狀態）？進一步說：散光大的混合散光眼，在睫狀肌麻痺驗光後的恢復過程中，不戴鏡時的調節狀態也是不穩定的，或有可能容易造成調節張力增加的情況呢？
這使我回想起自己遇到過的幾個非常典型的高散光病例。在未矯正散光時，驗光都非常不穩定，即使做了睫狀肌麻痺驗光，復光後的驗光結果波動都很大——很不容易獲得準確的驗光結果！（其中有一例非常典型，我曾經在我的博客文章中發布過：高度散光造成的視疲勞一例http://blog.sina.com.cn/s/blog_66dd29390101aom7.html ：文中的患者雙眼高度角膜散光，多次客觀、主觀驗光過程中發現患者屈光狀態波動很大，後來我們按角膜散光做了toric RGP，矯正角膜散光後再做驗光，才獲得穩定的驗光結果。）從我們自己的臨床經驗看，當散光大的時候，調節是波動很大的，在高散光的兒童中尤其明顯。
也就是說，很有可能：高散光混合散光的兒童，復光的過程中調節波動大，有可能會造成調節張力增加，即是：此時還應該按「等效球鏡度遠視，保留一定調節原則」睫狀肌麻痺驗光直接給處方。
為此，查閱到幾篇相關文獻，並得到以下結論：
未矯正的顯著散光對調節有影響，多表現為調節精準度下降（以調節滯後為主）, 散光越高對調節影響越明顯。【1】【2】
在小雞的動物實驗中，散光影響小雞的調節功能。【3】
在未矯正的高散光、高調節需求/高遠視 的兒童眼中，調節精準性是下降的。高散光組的調節波動和變化（標準差）最大（圖1-圖4）。（低（<1.0D）散光組；中（1.0~3.0D）散光組；高（>3.0D）散光組）【4】（其中【4】的研究比較有趣，比較了低、中、高散光組未矯正兒童，在不同距離：40cm和2m；不同閱讀難度：閱讀最佳視力閾值文字（高難度）和觀看視頻（低難度）的調節。——有興趣大，可以閱讀原文）
【1】Byakuno I, Okuyama F, Tokoro T, Akizawa Y. Accommodation in astigmatic eyes. Optom Vis Sci. 1994;71:323–331.
【2】Dynamic accommodation response in the presence of astigmatism. J Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis. 2003;20:2228–2236.
【3】Chu CH,Zhou Y,Zheng Y,Kee CS , Bi-directional corneal accommodation in alert chicks with experimentally-induced astigmatism . Vision Res. 2014;98:26-34
【4】Erin M. Harvey;Joseph M. Miller;Howard P ,et al , Accommodation in astigmatic children during visual task performance , Investigative Ophthalmology and Visual Science ,2014 ;55:5420-5430 .
圖1 近距離（40cm）不同散光組對高/低調節刺激的反應，其中THTR和AATR是閱讀最佳視力閾值的視標（高視覺要求），VV是指觀看視頻（低視覺要求）
圖2 中距離（2m）不同散光組對高/低調節刺激的反應，其中THTR和AATR是閱讀最佳視力閾值的視標（高視覺要求），VV是指觀看視頻（低視覺要求）
圖3
圖4
1. 等效球鏡度的計算可以判斷混合散光的離焦性質，但有缺陷。對於散光較大的混合性散光，等效球鏡度只是簡單的數學計算，不能反映真實的調節狀態。
2. 當散光量較小時（根據研究的結果，我認為＜3D時），可以按低度遠視或近視的原則，按復光後MPMVA原則配鏡。
3. 當散光量較大時(根據研究的結果，我認為≥3D時)，按保留一定調節，睫狀肌麻痺驗光直接給處方。