本文原載於中華現代護理雜誌, 2020,26(03) : 336-341. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2020.03.011
肛周膿腫（perianal abscess）是發生於直腸肛管組織或者周圍間隙的膿腫，是肛腸外科常見病和多發病[1]。疼痛是肛周膿腫術後最主要的症狀，發生率高達90％，可導致一系列問題，如增大創面感染的危險，導致創面癒合延遲，造成失眠、厭食等併發症，甚至導致肛瘻、敗血症的發生[2,3,4,5,6]。疼痛被列為人類第5大生命指徵[7]。2018年中華醫學會疼痛分會提出"規範化管理是疼痛發展的必由之路"[8]。一系列疼痛管理措施實施後，肛周膿腫患者術後中重度疼痛的發生率仍高達65％[9]。解決疼痛管理最有效的方式是建立疾病的疼痛管理方案[10]。研究發現，通過建立並實施癌痛[11]、燒傷疼痛管理方案[12]，取得很好的疼痛管理效果。但是目前關於肛周膿腫術後疼痛管理方案鮮見報導，因此本研究基於循證證據、患者需求、癌痛[11]、燒傷疼痛管理方案[12]進行肛周膿腫術後疼痛管理方案內容框架的構建，旨在為科學的疼痛管理提供依據。
一、對象及方法
1．組建肛周膿腫術後疼痛管理小組：
小組成員包括肛腸、疼痛、心理科醫生，傷口專科護士共8名。學歷構成：博士2名、碩士2名、在讀碩士4名。職稱構成：主任護師1名，主管護師4名，副主任醫師3名。課題組成員主要負責發放及回收問卷、文獻質量評價、指標篩選、專家意見匯總及反饋。
2．形成肛周膿腫術後疼痛管理方案內容框架的初稿：
（1）理論支持。本研究以跨文化護理理論、曼徹斯特疼痛管理模式為理論指導，見圖1。（2）質性研究。2018年7—12月，通過對12例上海某三甲醫院肛周膿腫術後患者進行半結構式訪談，了解患者的疼痛管理需求。訪談提綱為：①肛周膿腫術後您感覺到疼嗎？這種疼痛有誘發原因嗎？②疼痛對您有什麼影響嗎？③在術後整個疼痛管理過程中您有什麼迫切的需求嗎？④這些需求醫護人員可以滿足嗎？共析出4個主題，其中重視患者疼痛感受的需求對應方案的C1、C3；減輕操作性疼痛的需求對應D4；採取更好的疼痛管理措施的需求對應D2；追求高質量生活的需求對應E2、E3。（3）循證研究。檢索資料庫：萬方、CNKI、維普、PubMed、Cochrane及各類指南網。檢索年限限定2013—2018年。檢索詞：肛周膿腫/肛旁膿腫/肛管直腸周圍膿腫、疼痛、術後。對檢索到的文獻進行匯總，依據"JBI最佳實踐信息手冊作者指南""2016年版證據推薦級別和證據分級方法"[13,14]進行評價。在資料庫中共檢索到864篇中英文文獻，經過閱讀題目、摘要及全文進行篩選、評價，最終納入29篇，其中病例對照研究23篇、臨床實踐指南4篇、專家共識1篇、基於研究型文獻的系統評價或Meta分析1篇。
點擊查看大圖
圖1
跨文化護理理論、曼徹斯特疼痛管理模式為理論指導的應用圖
圖1
跨文化護理理論、曼徹斯特疼痛管理模式為理論指導的應用圖
綜上，基於理論指導、患者的需求、循證結果最終形成包括5個一級條目、22個二級條目及54個三級條目的內容框架初稿。
3．運用德爾菲（Delphi）法進行方案的調整：
（1）選擇諮詢專家。專家人數一般不超過20名[12]，結合本研究的實際需要及考慮實際的回收率，確定諮詢專家15名。邀請上海市三級甲等醫院長期從事疼痛管理的疼痛科、肛腸科醫生、傷口護理專家。（2）專家評選標準。①在疼痛研究領域具有較高的學術水平；②技術職稱為副高級及以上；③從事工作10年以上；④對本研究具有較高的積極性，願意支持本研究。（3）Delphi法的實施。通過郵件及微信的方式發送問卷，獲得專家對指標的意見及專家個人信息後，以重要性賦值均數>3.50，變異係數<0.25（標準差除以均數）為指標篩選標準[15]；匯總專家意見，經小組討論，形成第2輪問卷；1周內發放第2輪問卷，回收後進行數據分析，根據分析結果確定肛周膿腫術後疼痛管理方案的內容框架。
4．統計學方法：
應用SPSS 20.0進行數據分析。專家積極係數採用問卷回收率進行分析。專家意見集中程度採用均數、滿分比進行分析。專家的權威程度由判斷係數（Ca）和熟悉程度係數（Cs）表示，熟悉程度分為5個等級（很熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉）。判斷依據按常規分為理論知識、實踐經驗、參考國內外資料、主觀感覺4類，影響程度分為大、中、小，分別賦予不同的量化值，權威程度係數Cr=（Ca+Cs）/2。Cr≥0.70為可接受信度，表明專家的權威程度較高[14]。專家意見協調程度採用變異係數和肯德爾協調係數（KendallW）進行分析，並進行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。
二、結果
1．專家基本情況：
本研究共諮詢15名專家，年齡為（45.53±7.98）歲，工作年限為（22.53±7.05）年，其他資料見表1。
點擊查看表格
表1
諮詢專家的一般資料（n=15）
表1
諮詢專家的一般資料（n=15）
項目人數百分比（%）性別2．專家的積極程度與權威程度：
2輪發放、回收問卷數均為15份，有效率、回收率均為100%，專家積極程度好。專家的權威程度Cr=（Ca+Cs）/2=0.90。Cr≥0.70，專家的權威程度較高。
3．2輪專家諮詢數據結果：
2輪專家諮詢的協調程度一致，協調係數W檢驗，P<0.01，表明專家諮詢結果的可信度高，見表2。
點擊查看表格
表2
2輪專家意見協調度
表2
2輪專家意見協調度
輪次人數Kendall'sW係數χ2值P值第1輪150.1892.93<0.01第2輪150.2199.82<0.014．肛周膿腫術後疼痛管理方案的定稿：
通過2輪專家諮詢，結合專家意見、專家同意率對條目進行調整形成肛周膿腫術後疼痛管理方案內容框架，見表3。
點擊查看表格
表3
肛周膿腫術後疼痛管理方案內容框架
表3
肛周膿腫術後疼痛管理方案內容框架
一級條目二級條目三級條目A疼痛管理目標A1.減輕疼痛，甚至達到無痛的效果1.有效減輕患者疼痛；2.患者身體舒適、睡眠良好、生活質量高A2.規範疼痛評估1.結果能真實反映患者疼痛程度、性質、頻率、誘發因素；2.制訂疼痛評估流程，運用流程可準確的實施疼痛評估A3.規範化疼痛管理1.依據疼痛程度、性質、頻率、誘發因素選擇相對應的藥物及護理幹預措施；2.評估疼痛導致的健康問題（生活質量、心理等），採用適當的方式進行疏導B疼痛管理團隊B1.建立疼痛管理小組1.疼痛管理小組應包括肛腸科醫生、護士、心理諮詢師、疼痛科醫生；2.每月組織1次會議，會議內容包括質控、培訓、典型病例討論等B2.成員培訓1.邀請疼痛管理專家對小組成員進行疼痛知識培訓；2.進行溝通訓練，掌握正確的疼痛評估方法B3.建立制度1.規範化疼痛管理制度；2.明確疼痛管理實施細則C疼痛評估C1.評估內容1.手術後半小時及換藥前均評估疼痛的性質、程度、強度、變化規律；2.疾病知識；3.社會文化因素的評估：飲食習慣、文化程度、疼痛耐受力、生活習慣、民族、風俗習慣；4.評估疼痛管理知識、技能掌握情況；5.分別評估大便、走動、體位改變、換藥操作、靜息時疼痛6.焦慮情況：運用焦慮自評量表於術後第1天進行評估C2.評估工具的應用1.以長海痛尺為主,結合使用視覺模擬評分法、面部表情評分法和主訴疼痛強度法；2.操作性疼痛評估應結合行為疼痛評估量表評定；3.選擇統一的評估工具進行評估C3.規範化疼痛評估語言1.於術前進行知識宣教，術後30 min行疼痛評估；2.疼痛評分≥5分者每4小時評估1次，3分≤疼痛評分<5分者每天2次評估；3.綜合長海痛尺和數字評分法、面部表情法，對患者不同疼痛狀態的描述，形成量化描述疼痛評估方法，並通過觀察患者面部表情、肢體運動、發聲、肌張力，問診疼痛對患者睡眠、身體狀況的影響來判斷評分的有效性；4.制訂評估流程，製成表格，並培訓醫護人員使其掌握規範化的疼痛評估方法；5.評估人員進行溝通策略的培訓：如何正確使用評估工具、如何正確使用評估語言；6.鎮痛措施實施30 min後進行再評估C4.評估記錄1.記錄單內容：患者信息、疼痛控制目的、疼痛評分、實施幹預的方式及時間、效果評價；2.患者信息：姓名、性別、年齡、文化程度、手術時間、肛腸疾病既往史、飲食習慣、宗教信仰；3.將長海痛尺展示於疼痛評估單上；4.評估患者換藥操作、大便、睡覺、活動時的疼痛評分；5.記錄護理措施、用藥情況、疼痛評分、焦慮、生活質量及幹預後的效果評價；6.備註涵蓋複評時間、焦慮自評量表≥60分的處理措施D疼痛管理幹預措施D1.圍手術期管理1.術前1d清洗下腹、肛周、會陰及大腿上部，術前備皮。排便後清洗肛門，女性術前1d和術晨5％碳酸氫鈉溶液或0.9%氯化鈉溶液衝洗陰道；2.術前8 h禁食、4 h禁飲，術前晚上服用導瀉藥物D2.《肛周膿腫疼痛管理手冊（患者版）》1.肛周膿腫疾病的概述：肛周膿腫的定義、發病原因、臨床表現、治原則、常見併發症、手術方式；2.疼痛管理重要性：肛周膿腫術後疼痛的特點、危害、評估工具；3.肛周膿腫術後疼痛緩解的非藥物措施：心理療法、轉移注意力法、呼吸療法、坐浴等；4.藥物鎮痛方法：長效鎮痛劑、局部外用止痛藥；5.飲食護理：飲食與肛周膿腫的關係、飲食、生活指導；6.術後併發症的預防：出血、便秘、感染、肛瘻；7.傷口護理知識知多少：清潔、消毒、肛門、引流、包紮；8.最新證據D3.非藥物鎮痛方法-坐浴1.疼痛≥3分時，針對大便時疼痛、夜間疼痛患者指導其進行正確坐浴方法；2.坐浴選擇大便後、睡覺前，時間為20 min；3.藥物為高錳酸鉀溶液(1:5 000)或者中藥製劑D4.非藥物鎮痛方法-轉移注意力法1.疼痛≥3分、焦慮自評量表評分≥50分的患者應用音樂療法，音樂以柔和的背景樂為主(50~60 dB)；2.引導患者通過讀書、看影片、聊天等方式轉移注意力D5.非藥物鎮痛方法-心理幹預1.結合焦慮自評內容焦慮自評量表評分≤60分行心理疏導；2.評估患者焦慮原因，制訂幹預措施；3.焦慮自評量表評分>60分轉入心理門診進行幹預D6.新型敷料的選擇及應用1.根據患者傷口情況選擇合適的敷料；2.炎性期以0.9%氯化鈉溶液衝洗為主；膿腫手術當天或術後傷口有滲血時可選用藻酸鹽敷料填塞引流；當傷口有感染時,可選用銀離子敷料或美鹽(高滲性敷料)填塞D7.患者疼痛管理技能培訓1.指導患者學會視覺模擬評分法疼痛自我評測；2.行肛旁傷口護理方法培訓D8.規範化實施藥物鎮痛措施1.據疼痛分值,遵醫囑予合適的鎮痛藥物。3分應用對乙醯氨基酚類止痛藥；4分使用弱麻醉性鎮痛藥,如布桂嗪；5分使用強麻鎮痛藥,如鹽酸哌替啶；2.用藥後再評估E疼痛管理效果評價E1.患者疼痛改善情況1.術後1、3 d進行評分；2.評估靜息、操作性疼痛改善情況E2.焦慮、抑鬱自評情況1.術後1、3 d進行評分；2對異常情緒患者及時進行幹預，評價效果E3.患者生活質量1.術後1、3 d生活質量進行評分；2.針對導致患者生活質量下降的原因，採用對應的措施進行處理，並評估幹預措施效果E4.患者滿意度1.於術後第7天，評估患者對肛周膿腫術後疼痛管理效果滿意度；2.評估患者對疼痛管理團隊的滿意度E5.傷口癒合時間1.記錄患者癒合的時間；2.創面無分泌物、滲液,創面完全上皮化為癒合標準討論
肛周膿腫術後疼痛管理方案內容框架具有實用性：肛周膿腫大多進行門診手術，研究發現醫院對此類患者護理服務需求關注較少，重視不夠，甚至呈缺失狀態[16]。隨著"以人為本"的護理模式的開展，患者的需求越來越受到重視。研究表明，通過採取需求為導向的護理措施，可提升疼痛管理效果，提高患者滿意度[17,18]。本研究對12例肛周膿腫手術的患者進行質性訪談，結果顯示，門診患者存在疼痛感受重視不足，疼痛評估執行差、疼痛管理缺失等問題；在疼痛護理方面，缺乏個體化、連續性的宣教，缺乏針對肛周疼痛特點（大便、行動、換藥時）的疼痛護理措施。這與徐曉晰等[17]、鞏慧慧等[18]研究結果一致。社會學家認為，疼痛和個體的社會文化背景緊密相關，在很多時候社會文化背景甚至起決定性的作用[19]。本研究結合患者需求並以跨文化護理理論為指導，在疼痛評估時充分了解患者的文化背景、民俗、地域特點等，將文化多樣性和差異性融入護理工作中，對服務對象施以針對性的疼痛護理措施。基於患者需求並以跨文化護理理論為指導構建的疼痛管理方案內容框架，一方面可以滿足患者的管理需求，另一方面可以指導醫務工作者進行有效地疼痛管理，具有良好的實用性。
肛周膿腫術後疼痛管理方案內容框架構建的科學性：跨文化護理是由美國護理學家Leininger提出的適應新的醫學模式而產生的更高層次的護理理論[20]，該理論分為4個層級，前3層用於臨床多元疼痛評估包括世界觀、文化與社會結構層、服務對象層、保健系統層，以幫助護理人員了解患者的文化因素及健康狀態，理解不同文化背景患者的疼痛管理需求，了解文化因素對患者疼痛管理的影響，為實施與文化一致的照顧提供基礎。第4層是護理照護決策與行動層，要求護士多元評估後，提供與患者文化相一致的疼痛管理服務。曼徹斯特疼痛管理模式[21]是考慮到了影響疼痛管理的各個方面，形成了系統的疼痛管理模式，該模式將疼痛管理分為4個階段：準備階段、評估階段、幹預階段、康復階段。（1）準備階段：重點是了解患者疼痛的經歷及疼痛對身心的影響，也了解醫護人員準備如何鎮痛，即控制疼痛的知識和態度。（2）評估階段：依據患者身心狀態和疼痛的類型，評估疼痛需要多種工具和技巧。（3）幹預階段：包含各種各樣鎮痛方式，主要分為藥物鎮痛和非藥物鎮痛。（4）康復階段：所有疼痛幹預的最終目標是幫助患者回歸"正常"狀態，這意味著幫助患者回到最初狀態或達到最佳狀態，最大限度地提高生活質量。
兩個理論相結合指導本方案內容框架的構建：研究表明，循證護理可以更充分的運用那些被臨床實踐的方法，集眾所長，從而獲得更好的疼痛管理效果[22,23]。田雲和鄭豔[24]通過建立護士主導的疼痛管理小組，進行動態規範全面的疼痛評估、應用《癌痛管理手冊》[24]；孫穎等[12]運用循證方法，經專家函詢，形成成年燒傷患者康復期疼痛管理方案，均證實了方案對疼痛管理的有效性。本內容框架是基於跨文化護理理論[20]、曼徹斯特疼痛管理模式[21]、質性研究患者的需求、循證證據，借鑑癌痛[11]、燒傷疼痛[12]方案進行構建的，奠定了科學的基礎。
專家積極程度高，方案內容框架構建具有可靠性：本研究Delphi法專家遴選標準嚴格，充分考慮肛周膿腫術後疼痛的特點，選擇來自肛腸科、疼痛科、傷口護理的專家，權威係數為0.90，2輪問卷回收率均為100%，可見專家代表性好、積極程度高、權威性強。以重要性賦值均數>3.50，變異係數<0.25（標準差除以均數）為指標篩選標準[15]，疼痛管理小組通過討論對條目進行相應增減、修改及調整。條目修改為：專家5、6建議將音樂療法改為分散注意力法；專家3、6、14建議將甲級癒合改為癒合；專家7、11建議增加文化程度、疼痛耐受力的評估；專家5、7建議應根據患者文化、學歷、年齡選擇適當評估工具；專家5、6、13建議將術後立即評估改為術前評估；專家7建議將擦洗改為傷口清潔方法；專家5、10建議刪除環境項目；專家10建議增加疼痛管理團隊的滿意度評價。以上內容經過疼痛管理小組討論，予以採納。專家7認為術後應只評估操作性疼痛；專家13質疑短期疼痛是否會引起焦慮；以上通過我們預試驗研究發現，肛周膿腫術後患者會出現明顯的操作性疼痛、大便疼痛等，患者會出現明顯的焦慮情緒，所以未採納。由此可見肛周膿腫術後疼痛管理方案內容框架的構建過程是嚴謹、可靠的。
本研究以曼徹斯特疼痛管理模式[21]、跨文化護理理論[20]為理論框架，基於循證證據、患者的需求，形成內容框架的初稿。經過2輪Delphi法諮詢，構建了包括5個一級條目、23個二級條目及67個三級條目的肛周膿腫術後疼痛管理方案內容框架，為實施肛周膿腫術後疼痛管理提供科學、實用的指導。
利益衝突
利益衝突 所有作者均聲明不存在利益衝突
參考文獻