導語：村醫不寫病歷是陋習難改，還是有難言之隱？
近期本刊編輯部收到一名基層醫生的來信，信中作者自述是河南某村衛生室的一名村醫陳兵(化名)，前段時間村民孫某因上呼吸道感染來村衛生室就診，應患者的強烈要求為其輸液。不料，患者在輸液過程中發生過敏反應，經搶救無效死亡。患者家屬起訴，經雙方協商申請醫療事故技術鑑定，但是醫學會以沒有門診病歷等原因中止醫療事故鑑定並向法院回函。
他表示自從在村衛生室工作，就從來沒有寫過門診病歷，只寫門診工作日誌和處方，但現在醫療事故技術鑑定卻以村衛生室沒有門診病歷為由不願鑑定，他覺得很苦惱也很無奈。為此，他曾向外地的同行傾訴，他們也表示都沒有寫過門診病歷，上級衛生行政部門在村醫門診病曆書寫方面也沒有具體規定，更沒有統一、規範的病曆本可供使用。為此，他請求我刊對此事給予關注。
事實上陳兵在為孫某診治時不寫病歷而維權受阻的事情並非個例，很多村醫都因沒有書寫病歷在醫療事故處理時處於被動地位。那麼村醫不寫病歷是陋習難改，還是有難言之隱？
【事實】沒習慣、沒意識 村醫幾乎從不寫病歷
收到村醫來信後，記者特向河南、山東、安徽等地村醫了解書寫病歷的情況，他們都反映在診療過程中從來沒寫過病歷，只書寫門診工作日誌和處方。
據河南省三門峽陝縣宮前鄉韓川村衛生室馬雲飛介紹，目前村醫確實不寫病歷，而原因也是多方面的。一是當前村醫任務繁重，公共衛生服務、基本醫療服務已讓村醫忙得不可開交，根本沒有時間和精力去書寫病歷；二是村衛生室沒有可靠的檢驗設備，很多疾病都是憑經驗診斷，這樣就無法寫出準確的病歷。
「哪有時間去寫病歷，能將門診工作日誌完整填寫完就不錯了，而且患者病情稍微有點重都轉去上級醫院了，村醫接診的都是常見病、慢性病，也不值得寫病歷。」河北村醫孫珍如此表示。
「我們寫病歷寫在哪裡呢？」採訪中，安徽省宿州市碭山縣村醫楊敏如此反問記者，村衛生室和大醫院不一樣，衛生行政部門並沒有為村衛生室提供統一、規範的門診病曆本供村醫書寫。
然而，在採訪中記者發現，也有不少地方的醫管部門為村醫提供了病曆本。據陝西省山陽縣衛生局徐毓才介紹，山陽縣要求村衛生室與鄉鎮衛生院用統一的病曆本，但大部分村醫並不用。類似的情況在江蘇大豐也存在。
據江蘇省大豐市衛生局預防保健科楊維平介紹，當前大豐村醫可以使用同鄉鎮衛生院相同格式的門診病歷，也可以在村衛生室信息系統內直接使用電子門診病歷，但即使這樣，大多數村醫仍然不寫病歷。
楊維平進一步分析說，當前村醫不寫病歷的現象較為普遍，主要是由以下幾個方面的原因造成的。一是村醫水平低，對門診病歷的書寫規範不能準確掌握。二是具有防範心理，怕書寫出錯，有把柄被患者抓住。三是認為門診病歷無用。目前，門診病歷一般情況下是由患者保管，但是一般輕症患者大多保管不妥，導致病歷丟失的情形常見。四是思維定勢，過去一直對村醫書寫門診病歷沒有強制性要求，不寫門診病歷，反被普遍認為符合要求。
【尷尬】法規、主管機構不要求，但不寫則將擔全責
很多讀者都會對陳兵的遭遇打抱不平：上級並沒有統一要求村醫書寫病歷，但為什麼一旦出現意外需要鑑定時，不寫病歷就成了我們的致命缺陷呢？
「村醫陳兵的遭遇反映了我國立法中法律法規相互矛盾及立法的滯後，不能適應醫療事業的新發展、新要求的現實問題。」北京京倫律師事務所祝永根分析說。
《病曆書寫基本規範》第14條規定：「門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。」根據《執業醫師法》第2條規定：「依法取得執業醫師資格或者執業助理醫師資格，經註冊在醫療、預防、保健機構中執業的專業醫務人員，適用本法。本法所稱醫師，包括執業醫師和執業助理醫師。」
而《鄉村醫生從業管理條例》第2條規定：「本條例適用於尚未取得執業醫師資格或者執業助理醫師資格，經註冊在村醫療衛生機構從事預防、保健和一般醫療服務的鄉村醫生。」顯然，醫師不包含鄉村醫生。因此，鄉村醫生似乎被排除在要求書寫門診病歷的醫務人員之外。
「多少年來，在村衛生室必須書寫哪些醫療文書這個關鍵問題上，衛生行政部門並沒有一個明確的規定。如此，當村衛生室出現醫患糾紛，需要進行醫療鑑定時，村醫也不清楚應該提供哪些書證。即使剛剛出臺的《村衛生室管理辦法(試行)》《國務院辦公廳關於進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》也並未談到醫療文書的有關規定。」徐毓才補充說。
但《醫療事故處理條例》第28條的規定：「負責組織醫療事故技術鑑定工作的醫學會應當自受理醫療事故技術鑑定之日起5日內通知醫療事故爭議雙方當事人提交進行醫療事故技術鑑定所需的材料，在醫療機構建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫療機構提供；沒有在醫療機構建立病歷檔案的，由患者提供。醫療機構無正當理由未依照本條例的規定如實提供相關材料，導致醫療事故技術鑑定不能進行的，應當承擔責任。」
「作為醫療機構的村衛生室應當如實書寫門診病歷，出現醫療糾紛或事故時，由患者或醫療機構提交醫學會。如果鄉村醫生因為沒有書寫門診病歷導致醫療事故技術鑑定無法進行，醫學會可以根據《醫療事故技術鑑定暫行辦法》第16條規定中止組織醫療事故技術鑑定。因此，醫學會因村醫沒有門診病歷而中止醫療事故鑑定雖與《病曆書寫基本規範》相矛盾，但也是有法律依據的。」祝永根分析說。
【應對】將重要信息詳細寫在處方上也可作為重要證據
各種行政法規都沒有明確對鄉村醫生書寫門診病歷的要求或職責。實踐中，大多數鄉村醫生也沒有書寫病歷的習慣，但一旦發生醫療糾紛，鄉村醫生的合法權益卻無法保障。在這樣的實際情況下，鄉村醫生應該怎麼辦呢？
雲南典衛律師事務所金尚江分析認為，病歷的形式是多樣化的，除了門診病曆本之外還存在其他形式，村醫應當對診療事實進行記錄，如通過認真書寫處方籤等方式記錄患者診療情況，特別是在輸液等治療環節，要認真詢問患者過敏史、自身情況等，並進行書面記錄。
本案中，若村醫門診登記表上的記錄內容詳細地記錄了患者就診時的信息、醫生的診斷、用藥情況等信息，則該登記表的信息可以視作病歷，該案也就具備鑑定條件。但若該登記表只是登記患者信息，對診療的信息記錄不完整，勢必會影響醫學會對該案的鑑定，醫學會以鑑定資料不完整而退鑑並無不妥。
「在臨床實踐中，我接診到重病的患者，會把患者的病史、症狀、體徵、用藥信息一併記錄在處方上，我覺得這樣做，在必要的時刻可以保護自己，就是不知道我這樣把患者信息和診斷情況寫在處方上是否具有法律效力？」馬雲飛疑惑地說。
對此，祝永根表示，處方雖不具有門診病歷的法律效力，但處方屬於門診病歷的組成部分，在處理醫療糾紛時可以作為一項重要的證據，部分鄉村醫生在書寫處方時，將患者的體徵、用藥等重要信息寫在處方上，可以用來證明當時患者的基本病情、醫生的診斷及治療用藥情況，從而可以判斷醫生的醫療行為是否存在過錯及過錯程度，有利於醫療糾紛的處理。
金尚江進一步分析說，村醫在處方上記錄患者的體徵、用藥等重要信息應當視為其就診時產生的病歷資料，具備病歷的屬性，雖然不是專門的門診病曆本，但法律效力上等同於門診病歷。需要向村醫們提示的是，無論是一般患者還是危重患者，村醫在處方記錄的問題上一定要一視同仁，都應詳細記錄患者的信息及診療信息，因為，有時候即使寫了患者的診療信息，但也會因病歷資料記錄不完善而導致鑑定機構退鑑。
為發揮病歷的價值和維護村醫的合法權益，楊維平建議，應當強制推進村醫書寫門診病歷，可以設計一些常見病的模板，以減少村醫的工作量，同時倡導書寫電子病歷，一方面可以作為健康管理的重要資料，另一方面也可以在遇有醫療糾紛時作為重要證據。
祝永根也提醒鄉村醫生，在工作中應按《鄉村醫生從業管理條例》規定，協助有關部門做好初級衛生保健服務工作；如實填寫門診登記表並及時上報有關衛生統計報表，妥善保管有關資料。有條件書寫病歷的鄉村衛生室應當儘量客觀、真實、準確、及時、完整、規範地書寫病歷。
來源：中國社區醫師雜誌 作者：王夏玲