經常有朋友或者家屬諮詢：
聽說肺癌新出了2個「靈丹妙藥」叫什麼「O藥和K藥」，它是個啥玩意兒嘛？
到底好不好？
我的XXX得了肺癌，能不能治好嘛？
一個療程要花多少錢？
國產的好還是進口的好？
藥到底資不資格？
今天，四川省腫瘤醫院的專家為大家揭開O藥和K藥在肺癌治療中的神秘面紗。
肺癌是全球發病率最高的腫瘤，也是中國和全球致死率最高的腫瘤，中國更是肺癌大國。全球每年大約有140萬人死於肺癌，其中60萬人來源於中國。全球每年肺癌新發病例中有35.8%在中國，高達65.3萬例。非小細胞肺癌（NSCLC）是肺癌的主要類型，佔全部肺癌患者的85%。其中非鱗狀NSCLC佔70%，更為難治的鱗狀NSCLC佔30%。根據全球數據，2015年全球NSCLC患者中有46%在中國，預計到2020年比例會增高至62%。這也就意味著肺癌治療領域必須要有突破。2018年，新靶向藥的問世、用藥格局的調整、免疫PD1國內獲批、指南推薦更新等等，枚不勝數。其中最新發布的非小細胞肺癌2019V2版NCCN權威指南，指導全球腫瘤醫生臨床治療手冊：建議晚期患者在治療前先進行基因檢測及PD-L1檢測，再根據結果劃分為三大治療群：一是EGFR、ALK、R總生存期1或BRAF V600E突變陽性的靶向治療群；二是PD-L1≥50%的免疫治療群；三是以上基因檢測全陰性及PD-L1＜50%的傳統放化療群。肺癌治療正式進入精準檢測及免疫治療時代！
我們先來了解一下，什麼是腫瘤免疫治療及其原理？
腫瘤的免疫治療是以激發和增強機體的免疫功能，以達到控制和殺滅腫瘤細胞的目的。免疫療法只能清除少量的、播散的腫瘤細胞，對於晚期的實體腫瘤療效有限。故常將其作為一種輔助療法與手術、化療、放療等常規方法聯合應用。
先用常規方法清掃大量的腫瘤細胞後，再用免疫療法清除殘存的腫瘤細胞，以提高腫瘤綜合治療的效果。
人體T細胞號稱「人體衛士」，可以識別人體的腫瘤細胞並進行殺傷攻擊。但是腫瘤細胞是比較狡猾的，它看到T細胞上有個蛋白叫做PD-1，便派出PD-L1蛋白（PD-1的配體）。當PD-1與PD-L1結合後，便提供了抑制性信號，誘導T細胞凋亡、抑制T細胞的活化和增殖，於是腫瘤細胞就會肆無忌憚地增殖。免疫治療的原理就是阻止PD-1與PD-L1的結合，使T細胞獲得自由，縱橫馳騁剿滅癌細胞。
O藥（Opdivo,nivolumab）和K藥（Keytruda, pembrolizumab）就是大眾患者中知名度最高的兩個腫瘤免疫抑制藥—PD-1抗體藥物。O藥是第一個在中國獲批的PD-1/PD-L1類藥物。國內批准的適應症僅覆蓋晚期非小細胞肺癌。K藥是FDA首個批准上市的抗PD-1免疫療法，截至2018年6月，K藥是目前全球獲批適應症最多的PD-1抑制劑，在中國獲批的適應症包括黑色素瘤和肺癌兩個癌種。目前K藥在中國還啟動了食管癌，肝癌等臨床試驗。
O藥和K藥適合於哪些人群？
O藥（納武利尤單抗注射液，歐狄沃），用於二線治療成人表皮生長因子受體（EGFR）基因突變陰性和間變性淋巴瘤激酶（ALK）陰性、既往接受過含鉑方案化療後疾病進展或不可耐受的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌（NSCLC），在國外已經有多種適應症獲批，覆蓋黑色素瘤、非小細胞肺癌、腎癌、霍奇金淋巴瘤、頭頸癌、膀胱癌、結直腸癌、肝癌、胃癌等瘤種。
K藥（PD-1抑制劑帕博利珠單抗，可瑞達)，聯合培美曲塞、順鉑用於EGFR和ALK陰性轉移性非鱗狀非小細胞肺癌(NSCLC)的一線治療。是目前國內首個獲批用於肺癌一線治療的免疫療法。相比於一線化療，一線免疫療法給肺癌患者們帶來的是更長的生存期和更少的不良反應。
O藥和K藥價格如何？
兩種藥物價格對比，僅供參考：O藥（100mg）約合人民幣 13925元；O藥（40mg）約合人民幣 5869元；K藥（100mg）約合人民幣 25420元；均比進口藥便宜約1/3。O藥與K藥1個月費用相差2000元左右。
O藥和K藥用法用量及保質期？
O藥：劑量用法為每4周一次，每次480mg；K藥：劑量用法為2mg/kg/3周。保質期：O藥是2年，K藥是3年。
O藥要用多久？何時能停藥？
PD-1作為免疫療法，調動的是人自身的免疫機能，這需要2個月的時間才能生效（小概率可以是1.3-1.5個月）。在生效時間之前，腫瘤有可能會持續生長！
用了K藥能換O藥嗎？
1.如果K藥有效，不建議換藥。好不容易找到一個有效的藥物，不要再折騰，充分享受PD-1帶來的驚喜吧。
2.如果K藥無效，換成O藥有可能有效。不過，臨床數據有限，需慎重。2016年的ASCO會議，美國梅奧診所公布過一組數據：22位K藥無效的患者，繼續使用O藥或者聯合CTLA-4治療，7位患者腫瘤縮小，3位患者穩定。
用O藥好還是K藥好，怎麼選擇？
O藥和K藥都是患者們最為了解的兩種免疫治療明星藥物。自上市以來，這兩種抗體類藥物在適應證、有效率、不良反應等方面的表現都極為相似。因此，不少患者面臨藥物選擇的問題時，往往會左右為難。在此，我個人建議，具體選擇哪種藥物還是應由免疫治療經驗豐富的醫生來幫助判斷。
那麼，哪些肺癌患者適合使用PD-1免疫抑制劑？
最新的NCCN（美國國立綜合癌症網絡）指南推薦符合下列情況的患者可使用PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑。
1.當PD-L1表達≥50％的EGFR／ALK/ROS1（原癌基因1酪氨酸激酶）基因突變陰性患者，一線可以直接選用 PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑，或在化療、靶向治療失敗的二線及三線治療上都可以使用 PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑。
2.對於ROS1重排陽性的肺癌患者，一線推薦使用靶向藥物，病情進展後可以考慮進行PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑治療。
3.相關研究證實，KRAS基因突變型、EGFR基因正常型、吸菸者使用PD-1效果更好！
PD-1有哪些副作用，如何處理？
常見副作用是皮疹、發熱、流感樣症狀，對症處理即可。少數存在甲狀腺問題，可以請內分泌科醫生會診；甲亢可以服用抗甲狀腺藥物，甲減可以補充優甲樂。還可出現免疫性炎症：如肺炎、肝炎、腸炎等：需要酌情加上口服或靜脈的糖皮質激素，如地塞米松、潑尼松、甲強龍等，對於病情較重的，需加環磷醯胺等免疫抑制劑。出現這些副反應莫緊張，不是什麼大不了的事，及時報告醫生、配合處理就好啦！
PD-1耐藥後應該怎麼辦？
PD-1抑制劑有效的病人，一般療效持久；但是，目前已經觀察到30%左右的患者，出現了疾病的耐藥。具體耐藥後該怎麼辦，醫學是無止境的……
作者：胸部腫瘤內科 文彥