補充白蛋白對於危重症患者有好處嗎?

2021-02-22 普外空間


徐莉莉,施煥中

中華醫學雜誌, 2015,95(39): 3161-3162.

白蛋白是維持血漿膠體滲透壓最主要的蛋白。作為運送多種內源性和外源性成分的載體，白蛋白還具有抗氧化、抗炎以及緩衝酸鹼平衡紊亂等特性。

對於危重症患者進行液體復甦時，選擇晶體溶液(如生理鹽水)還是血漿白蛋白，長期以來一直爭論不休。有觀點認為，低蛋白血症患者補充白蛋白至正常範圍，是正確的處理，就如同在飢餓時需要進食充飢一樣。但也有相反的觀點對此提出質疑。

澳大利亞和紐西蘭的一項研究顯示，16個多學科ICU的6 997例危重症患者被隨機分為兩組，白蛋白組3 497例患者接受4%人血白蛋白靜脈輸注直至病死、出院或者隨機分組之後28 d；對照組3 500例只接受生理鹽水作為液體復甦策略。結果顯示，白蛋白組共有726例患者病死，而對照組有729例患者病死，兩組患者病死率比較差異無統計學意義，前者相對病死風險為0.99，95%可信區間(CI)為0.91～1.09(P＝0.87)。

此外，兩組患者出現單個或多個臟器功能衰竭的比率、停留在ICU治療的時間、住院時間、機械通氣時間、腎臟替代治療時間等其他指標差異均無統計學意義。這項研究結果表明，應用白蛋白或生理鹽水補充血容量對於危重症患者轉歸的影響是一樣的。

3年之後，上述研究小組報導了6 997例中的460例腦創傷患者的長期隨訪研究結果。其中的231例患者(50.2%)當年隨機分在白蛋白組，另229例(49.8%)分在生理鹽水對照組，兩組患者基線資料和腦損傷的嚴重程度是一樣的。2年之後隨訪發現，白蛋白組214例患者中有71例(33.2%)先後病死；對照組206例患者中有42例(20.4%)先後病死，前者相對病死風險為1.63，95%CI為1.17～2.26(P＝0.003)。那些嚴重腦損傷患者因為接受白蛋白靜脈輸注死亡的可能性更大(相對死亡風險為1.88，95%CI為1.31～2.70；P＝0.003)。

該研究結果告訴我們，因為腦損傷出現低蛋白血症而補充人血白蛋白的病死率比只接受生理鹽水進行液體復甦者更高。因此，對於那些因為嚴重腦損傷而入住ICU的危重症患者，應該以生理鹽水進行液體復甦，即使出現低蛋白血症也不應該盲目補充白蛋白。

在另一項多中心(100個ICU)的臨床研究中，1 818例重症膿毒症患者被隨機分為兩組，一組予以20%例血白蛋白加晶體溶液靜脈輸注，另一組給予晶體溶液作為對照組。白蛋白組要求患者在轉出ICU之前或者於隨機分組後28 d的血漿白蛋白濃度不低於30 g/L。

結果顯示，7 d時，白蛋白組患者的動脈血壓雖然高於對照組(P＝0.03)，但兩組的病死率差異無統計學意義(P＝0.10)。28 d時，白蛋白組和對照組的病死率分別為31.8%和32.0%(相對死亡風險為1.00，95%CI為0.87～1.14；P＝0.94)；90 d時，兩組的病死率差異無統計學意義(相對死亡風險為0.94，95%CI為0.85～1.05；P＝0.29)。其他的次要觀察指標，諸如出現臟器功能障礙的患者比例、功能障礙的程度、ICU住院時間等差異均無統計學意義。

從該項研究結果可以直接得出如下結論：與單純應用晶體溶液相比，聯合白蛋白和晶體溶液進行液體復甦不能夠改善重症膿毒血症患者28 d和90 d的生存率。

毫無疑問，輸注白蛋白能夠在短時間內糾正危重症患者的低蛋白血症，也有可能使得血流動力學在最初的幾天裡相對容易趨於穩定。這也正是臨床醫生習慣於使用白蛋白進行液體復甦的重要原因。

問題是，基於上述3項重要臨床研究的結果，有理由認為危重症患者即使出現了低蛋白血症，以白蛋白代替晶體溶液實際上並沒有給絕大多數患者帶來好處。相反，一些嚴重腦損傷的患者因為輸注白蛋白還會額外增加病死的風險。最新的系統回顧和薈萃分析結果也進一步證實，白蛋白不能減少危重症患者的全因病死率。

既然危重症患者已經發生了低蛋白血症，輸注白蛋白對於某一亞組特定類型的危重症患者如中毒性休克患者可能有益，或許能夠幫助他們度過嚴重的感染關。

2011年發表的一篇薈萃分析共納入了17個研究1 977例患者，比較了白蛋白與其他液體用於膿毒症患者液體復甦治療對病死率的影響，結果顯示使用了白蛋白液體復甦治療的患者具有更低的病死率(OR值：0.82，95%可信區間0.67～1.00，P＝0.047)。

但理論上白蛋白用於液體復甦對維持血清蛋白在正常範圍有優勢，但仍缺乏高質量的證據證明補充白蛋白對危重症患者是有益的。

基於目前的現狀，影響選擇液體復甦用藥策略的因素包括臨床醫生的偏好、治療耐受性、安全性、以及治療費用等，下一步需要研究和解決的重要課題是，甄別出那一小部分確實能夠從接受輸注白蛋白中獲益的危重症患者，那樣可以避免無謂的浪費和額外的病死風險。

最後想回應第一自然段關於進食的話題。即使肚子餓，有時候吃飯也可能是有害無益的，比如說罹患急性胰腺炎時就需要禁食。

----

【精彩回顧】（點擊即可閱讀）

白蛋白: 最熟悉的陌生人


歡迎關注「中華醫學雜誌社讀者會員俱樂部」

相關焦點

  • 惠亮亮,危重症患者的「貼心人」
    中國江蘇網訊 惠亮亮，男，41歲，2002年7月參加工作，2008年加入中國共產黨，淮安市第一人民醫院重症醫學科副主任醫師，醫學博士，2020年，現為江蘇省第二批援鄂醫療隊淮安分隊負責危重症救治組組長，江蘇省第二批援鄂醫療隊臨時黨支部淮安黨小組組長。
  • ICU危重症患者採取護理人文關懷的效果
    摘 要：　目的 研究ICU危重症患者採取護理人文關懷的臨床應用效果。方法 挑選到醫院收入的ICU危重症患者(200例)為評價目標，時間均是2017年3月—2019年3月。依據「就診順序」處理分組，其中一組是對照組(n=100例)、二組是試驗組(n=100例)。對照組患者應用常規護理，試驗組患者應用護理人文關懷。
  • 北京:醫療機構要建立急危重症患者核酸檢測綠色通道
    其中包括加強急危重症患者救治。醫療機構在做好防護的基礎上，建立急危重症患者救治綠色通道，設置應急隔離區和緩衝區，用於暫未取得核酸檢測結果等情況下急危重症患者的應急救治。建立急危重症患者核酸檢測綠色通道，加急出具檢測結果，有條件的醫療機構可採用已獲批上市的核酸快速檢測技術，縮短急危重症患者檢測時間，利於從快救治。
  • 「腸內補充蛋白質」與「靜脈補充白蛋白」之區別
    客觀來講，腸內補充蛋白質與靜脈補充白蛋白並不是一組相對的概念，但以筆者多年的臨床推廣經驗，多數臨床大夫和病人及其家屬弄不清二者之間的關係，甚至認為有了前者就無後者，或者有了後者就無前者，這無疑給臨床工作帶來了相當大的困惑。眾所周知，蛋白質是生命活動的基礎，人體氮元素來源的唯一途徑為蛋白質。外源性蛋白質的來源無非兩個，即動物源蛋白質，肉蛋奶，植物源蛋白質，豆類、主食、主食等。
  • 80歲危重症患者多臟器功能衰竭,上海醫生用大劑量維C施救
    80歲危重症患者多臟器功能衰竭，上海醫生用大劑量維C施救 澎湃新聞記者 馬作宇 欒曉娜 2020-03-04 10:58
  • 麻醉醫生「插管敢死隊」,如何為危重症患者保駕護航?
    對於新冠肺炎重症患者來說，當其自主呼吸不能滿足自身需要時，就需要行氣管插管、用呼吸機輔助或控制呼吸。「但是，如果患者在清醒的狀態下做插管，可能會嗆咳，嗆咳會導致氣道裡的病毒進一步擴散，增加感染風險。這其實是在與死神搏鬥。」武漢市第一醫院麻醉科醫生王加芳說道。
  • 頭條丨一度瀕死,寧夏首例接受插管治療危重症患者,成功拔管!
    一定要有信心！我們都在等你回家！」「有信心！這麼多的專家醫生像我的子女一樣守著我。你們不用擔心。我已經度過最難的一關了。」3月7日下午，在同兒女的視頻連線中，病房裡的米奶奶露出了久違的笑容。米奶奶是寧夏採用氣管插管有創機械通氣後成功拔管的新冠肺炎危重症患者，她也是全區首位拔管成功的危重症患者。
  • 重症、危重症的治療有哪些挑戰?治癒者「復陽率」如何?白巖松對話...
    截至3月24日，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院全院在院新冠肺炎患者615人，其中重症260人，危重症67人，佔比過半，醫院將對他們採取怎樣的治療？病患的心理問題又該如何疏解？ ： 同濟醫院目前在院新冠肺炎患者615人，其中重症260人，危重症67人。
  • ...會醫院(江北區人民醫院)呼吸與危重症醫學科:30年篳路藍縷,深耕...
    在長江、嘉陵江交匯處的江北，有一個肩負轄區百姓健康重任的醫院，它就是重慶市紅十字會醫院（江北區人民醫院）。「醫生，我還需要再次檢查嗎？」「護士，我這個藥在哪兒取？」……11月10日下午2時，走進重慶市紅十字會醫院（江北區人民醫院）呼吸與危重症醫學科，科室醫護人員各司其責、井然有序地開展著各項診療服務，全力以赴投入到緊張忙碌的工作中。
  • 新領域 新挑戰:中醫參與危重症搶救
    來源：中國青年報　　作為北京市最早的3家新冠肺炎市級定點收治醫院之一，首都醫科大學附屬北京佑安醫院(以下簡稱「佑安醫院」)自1月21日開始收治新冠肺炎患者。截至3月16日，經過醫護人員的精心救治，已經有90餘名患者康復出院，醫務人員零感染。
  • 做完骨折手術後,白蛋白偏低,每天吃雞蛋喝牛奶能補回來嗎?
    做完骨折手術之後，術後的飲食是日常生活護理中非常關鍵的一個方面，對於骨頭的恢復效果有很大的影響。很多骨折術後患者發現檢查單上，白蛋白偏低了，會來問醫生，需不需要輸入？或者通過日常飲食來補充比如每天吃雞蛋喝牛奶能不能補回來？骨折術後該如何飲食？今天這篇文章就來跟大家具有講一下。
  • 注射胺基酸、白蛋白真能提高免疫力嗎?
    原來，聽說注射胺基酸、白蛋白可以提高人體的免疫力，長期體弱多病的張大爺便想試一試。除了門診病人，不少住院病人也有這樣的想法。「現在住院病人主動要求打胺基酸、白蛋白的現象比較常見，一些患者把它們當成了預防感冒、提高免疫力的藥了。」不少住院醫師反映說。「孩子身體虛弱而且容易患病，天氣稍有變化就感冒生病，還經常喊累。聽說白蛋白可以提高免疫力，大夫，您看能不能給打點白蛋白啊？」
  • 呼吸治療師:武漢危重症救治團隊中的重要一員
    (抗擊新冠肺炎)呼吸治療師：武漢危重症救治團隊中的重要一員中新社北京5月9日電 (記者 高凱)「呼吸治療師其實是危重症救治團隊當中非常重要的一員。」9日，中日友好醫院呼吸與危重症醫學科呼吸治療師，醫療隊員夏金根在北京表示。作為一種國家新職業，很多呼吸治療師在此次疫情中奮戰在一線，起到了重要作用。
  • 市人民醫院呼吸與危重症醫學科:戰疫情衝在前 精醫技惠百姓
    「呼吸與共，守護生命」，這是對呼吸與危重症醫學科的貼切描述。一直以來，來賓市人民醫院呼吸與危重症醫學科團隊始終堅持守護生命、救死扶傷的信念，甘冒風險直面疫情，捨生忘死守護患者。擔當 守護患者健康今年初春，新冠肺炎疫情襲來，呼吸與危重症醫學科首當其衝，成為這次抗疫的主力科室之一。「我們的工作就是治療呼吸道疾病，我們不上誰上？」
  • 東部城區急危重症患者福音!煙臺山醫院東院區內科病房本月底投用
    急診醫學科大科主任楊海燕介紹，5月9日啟用的東院區急診科，將有效滿足東部城區急危重症患者的就醫需求，與北院區急診科、南院區急診科形成服務範圍廣、救治能力強的急救網絡體系。東院區急診科的面積超過了6000平方米，它包括院前急救、急診搶救室、急診門診、留觀輸液室、急診病房、急診重症監護病房6大部分的救治區域。此外，與之配套的CT、核磁、檢驗、心電圖、超聲等輔助檢查一應俱全。
  • ECMO支撐21天 中山危重產婦患者終於走出ICU
    ECMO支撐21天 中山危重產婦患者終於走出ICU金羊網  作者：豐西西、林翎、曾毅峰  2020-03-14 84歲的鐘南山院士已經至少三次參與有關彭女士的遠程會診
  • 腰椎間盤突出症患者能做吊單槓鍛鍊嗎?有好處嗎?
    健身器材隨處可見，幾乎每個小區和公園裡都有，各地的健身器材雖然各有不同，但單槓卻是標配。而單槓的使用率也很高，有些年輕人為了練肌肉做引體向上，有些中老年人卻是想要治療腰椎間盤突出症去吊單槓。經常也聽見很多患者在門診諮詢：「李主任，我這腰椎間盤突出能不能去吊單槓？
  • 【乳清蛋白粉】與【白蛋白肽】的相關知識,為什麼人生病了一定要用乳清蛋白和白蛋白
    乳清蛋白質富含乳球蛋白、乳白蛋白、免疫球蛋白和乳鐵蛋白，除適合普通人群食用之外，尤其適合嬰幼兒、老年人、運動人群、體弱多病的患者、術前術後的患者食用，可以快速補充營養，提高免疫、修復受損的組織、促進傷口癒合，是人類最優質的蛋白質。
  • 糖尿病患者需要補充維生素C嗎?對緩解糖尿病症狀有什麼好處?
    但這也導致不少人出現了一些富貴病，比如說糖尿病，而且有調查顯示，我國成年人中糖尿病患者高達11.6%，也就是每10個人中，就有一個是糖尿病患者。但其實在生活中，對於大多數疾病來說，主動權還是掌握在我們自己手中的。只要日常生活中自己注意營養均衡的飲食、規律的鍛鍊、充足的睡眠和放鬆的情緒等一些好習慣，都是可以幫我們降低身體患病風險的。維生素對糖尿病患者究竟有什麼好處？
  • 患者家屬舉報醫生推銷人血白蛋白,廣西涉事醫院想「私了」被拒
    11月26日，岑溪市衛生健康局的信訪事項處理意見書稱，涉事醫院醫生沒有明確要求患者家屬購買、使用指定名稱、供貨商的生物製品，患者家屬購買的人血白蛋白及免疫球蛋白均在參考價格範圍內，不存在價格偏高及亂收費行為。12月11日，被指向患者家屬推銷免疫球蛋白的岑溪市人民醫院ICU陳醫生（音）表示，自己正在上班，有事請聯繫醫院。