舞蹈症是一種臨床相對罕見的運動障礙，一般認為國人的發病率低於歐美人群。
患者主要表現為肢體及頭部不自主舞蹈樣動作，諸如轉頸、聳肩、手指間斷性屈伸（擠牛奶樣）、擺手、伸臂。
嚴重時可出現從一側向另一側快速粗大的跳躍動作，情緒激動時加重，安靜時減輕，睡眠時消失。
可同時伴有扮鬼臉動作和肢體肌張力減低。舞蹈症可由多種不同病因引起，包括神經退行性疾病、遺傳代謝性疾病、自身免疫性疾病以及其他各種影響基底節功能的損害。
偏側舞蹈症表現為局限於單側的舞蹈樣動作，常見於卒中、腦腫瘤等。不同基因引起的神經退行性舞蹈症，其神經病理學上有差異，提示不同的發病機制。
鑑於臨床表現和病因學的異質性，舞蹈症的鑑別診斷具有挑戰性。大多數遺傳性舞蹈症在當前基因時代可以得到精準診斷。但在神經精神疾病治療過程中，
舞蹈症狀的出現很難區分是藥物治療的副作用（即遲發性運動障礙）還是神經退行性疾病的病情進展。而診斷的準確性直接決定治療效果，對於神經退行性舞蹈症目前主要措施是對症治療和護理，而某些代謝性和藥物性舞蹈症可以得到病因治療。由於臨床相對罕見，國內目前尚未形成相對規範的舞蹈症臨床鑑別診斷流程和治療方案。筆者結合自身近年來臨床和病理工作經驗以及國際最新研究進展撰寫本講座。
一、病因分類舞蹈症的病因十分複雜，概括起來主要包括遺傳性舞蹈症、代謝性舞蹈症、感染性舞蹈症、自身免疫性舞蹈症以及副腫瘤性舞蹈症。
根據不同的遺傳方式和臨床特徵可以初步判斷，
基因診斷是金標準。
（1）亨廷頓病（Huntington's disease）：亨廷頓病由4號染色體上IT15基因內擴增的三核苷酸（CAG）重複序列所引起，正常人有11-34個三核苷酸重複序列，而亨廷頓病患者三核苷酸重複序列則延伸至37-86個。
CAG重複序列的數目和發病年齡之間呈負相關。
臨床上主要表現為運動症狀、認知障礙及神經精神症狀這三個方面。其中，
運動症狀主要包括不自主運動（舞蹈症）和自主運動障礙（運動不協調和動作遲緩）。
神經精神症狀可先於運動症狀出現，表現為人格改變、強迫症和抑鬱症。
神經病理主要為基底節變性萎縮，大腦皮層和其他皮質下結構也發生相應的病理改變。
（2）C9ORF72基因病（C9ORF72 disease）：
C9ORF72最初被發現是額顳葉痴呆合併肌萎縮側索硬化最常見的責任基因，突變是由基因內六核苷酸重複擴增引起。在臨床可疑亨廷頓病但IT15基因陰性的群體中，C9ORF72基因病最常見，佔1.95%，
主要表現為肌張力障礙、舞蹈症、肌陣攣、震顫和強直。另外，有報導稱舞蹈症可見於TDP43突變的肌萎縮側索硬化症或者額顳葉痴呆患者，其發表於C9ORF72發現之前，因此這些病例很可能就是C9ORF72基因病。
（3）脊髓小腦共濟失調（spinocerebellar ataxias，SCA）：脊髓小腦共濟失調由三核苷酸重複擴增或基因常規突變引起。
SCA3是最常見的亞型，可表現為帕金森樣症狀、肌張力障礙和舞蹈症。SCA1和SCA2偶爾表現為舞蹈症。除了典型的共濟失調、痴呆和反射亢進症狀，SCA17還可能表現為帕金森樣症狀、肌張力障礙和舞蹈症。
舞蹈症和肌陣攣也可見於齒狀核紅核蒼白球路易體萎縮症。
（4）神經鐵蛋白病（neuroferritinopathy）：它由9號染色體上鐵蛋白輕鏈基因突變引發，
該病屬於腦組織鐵沉積性神經變性疾病，是其唯一常染色體顯性方式遺傳的亞型。
臨床上通常40-55歲發病，表現為舞蹈症、肌張力障礙以及帕金森樣症狀等各種運動障礙。
（5）類亨廷頓病1型（Huntington's disease-like 1）：類亨廷頓病1型是一種家族性朊蛋白病，是由染色體20p12上的朊蛋白基因（PRNP）八肽編碼區中1個雜合的192bp或168bp（8個胺基酸的重複擴增）的插入序列引起。
臨床表現為人格改變、痴呆和舞蹈症。即使在同一個家族中，每個患者症狀也不盡相同。
（6）類亨廷頓病2型（Huntington's disease-like 2）：類亨廷頓病2型迄今僅見於具有非洲血統的家族。
它屬於神經棘紅細胞增多症的亞型，由16號染色體上JPH3基因CTG/CAG三核苷酸重複擴增引起。
臨床表現類似於亨廷頓病，其發病年齡與三核苷酸重複擴增次數呈反比。早期可出現性格改變和精神症狀。
肌張力障礙和帕金森樣症狀比亨廷頓病更突出。外周血塗片可見棘紅細胞比例增高。
（7）特發性基底節鈣化（idiopathic basal ganglia calcification）：
又稱Fahr病，即放射學上主要累及基底神經節和小腦深部核團出現鈣化的一組疾病。
診斷需要排除磷酸鈣代謝紊亂、線粒體病和其他先天性症候群。患者臨床上可表現為神經系統和/或精神症狀、肌張力障礙、帕金森樣症狀、舞蹈症、共濟失調、認知和行為改變。該病和某些基因有關，包括SLC20A2、PDGFRB和PDGFB基因。
（1）舞蹈-棘紅細胞增多症（chorea-acanthocytosis）：
舞蹈-棘紅細胞增多症由9號染色體上VPS3A基因突變引起，屬於神經棘紅細胞增多症最常見亞型（約佔1/3）。
成人起病，臨床上主要表現為口面部不自主運動、肢體舞蹈症以及肌張力障礙、抽動症、帕金森樣等錐體外系症狀。
構音障礙、進食困難、步態不穩、唇舌自咬傷、癲癇、痴呆和神經精神症狀，以及血清肌酸激酶增高較為常見。
神經病理改變主要為基底節變性萎縮，以尾狀核最為明顯，殼核、蒼白球和黑質有不同程度的萎縮。病變部位神經元缺失明顯，同時伴有星形膠質細胞增生和小膠質細胞活化。此外，大腦皮質、丘腦、腦幹和小腦也有不同程度的病變。
（2）肝豆狀核變性（Wilson's disease）：肝豆狀核變性由13號染色體上ATP7B基因突變引起，舞蹈症並不是常見症狀。
肝豆狀核變性是可治療的疾病，並可通過眼科裂隙燈檢查、血清銅藍蛋白和24h尿銅測定等進行診斷及鑑別診斷。
（3）腦組織鐵沉積性神經變性疾病（neurodegeneration with brain iron accumulation，NBIA）：
泛酸激酶依賴型神經退行性疾病（pantothenatekinase-associatedneurodegeneration，PKAN）（也稱為Hallervorden-Spatz病或者NBIA1型）約佔NBIA的50%，屬於神經棘紅細胞增多症的亞型。
PKAN是由20號染色體上PANK2基因突變引起的，疾病早期核磁共振可見蒼白球區長T2，周邊環繞低、短T2信號，即「虎眼徵」。
臨床表現為舞蹈症、認知障礙和精神行為異常。
（4）遺傳性銅藍蛋白缺乏症（aceruloplasminemia）：遺傳性銅藍蛋白缺乏症是由3號染色體上CP基因突變引起，表現為
糖尿病、視網膜和神經系統退行性改變，包括共濟失調、痴呆和舞蹈症。血清銅藍蛋白缺失導致鐵代謝障礙和體內沉積。
（5）Friedreich共濟失調（Friedreich's ataxia）：
Friedreich共濟失調是最常見的常染色體隱性遺傳性共濟失調，由9號染色體上Frataxin基因GAA重複擴增引起，臨床表現為漸進性共濟失調、反射消失和構音障礙。舞蹈症相對罕見，但可能為首發症狀。此外，
共濟失調毛細血管擴張症也是常染色體隱性遺傳疾病，並且可能出現舞蹈症狀。
血清甲胎蛋白、白蛋白和膽固醇異常有助於臨床提示診斷，基因檢測是金標準。
McLeod症候群（McLeod syndrome）：
McLeod症候群成人起病，屬於神經棘紅細胞增多症的亞型。它是由X染色體上XK基因突變引起，患者紅細胞表面Kell抗原及xK抗原的抗原性明顯減弱甚至消失。
臨床表現為舞蹈症、口周不自主運動（唇舌咬傷）、癲癇、痴呆、精神行為異常以及周圍神經和心肌病變。疾病進展較為緩慢。外周血塗片可見棘紅細胞比例增高。
偏側舞蹈症可見於在非酮症高血糖以及低血糖患者，核磁共振顯示對側殼核高信號，部分患者會出現雙側病變。糾正代謝異常後症狀通常可消失，但個別病例舞蹈症可持續數月。
對於新發的舞蹈症，應該排除甲狀腺疾病和維生素B12缺乏症。
甲狀旁腺相關的鈣離子代謝異常引發的舞蹈症可以是陣發性的。
妊娠舞蹈病是由於雌激素致敏多巴胺受體所致。
最常見的感染性舞蹈症是小舞蹈症（Sydenham's Chorea），為急性風溼病的一種表現，多見於兒童。
兒童紋狀體壞死可能是病毒性或者支原體腦炎的併發症，同樣可以表現為舞蹈症。在成年人中，數月內亞急性進展的認知障礙和運動症狀往往提示克-雅病的可能。
舞蹈症也可見於人類免疫缺陷病毒感染，但很少見於梅毒感染。
基底節可能在一些系統性自身免疫病中受累，包括系統性紅斑狼瘡、乾燥症候群以及抗磷脂抗體症候群。在真性紅細胞增多症中，舞蹈症可能由於自身抗體或者高黏血症引起，症狀往往是非對稱的。乳糜瀉以及抗LGI1抗體腦炎也可出現舞蹈症。
任何亞急性或急性舞蹈症患者均需要考慮腫瘤的可能性，包括腎癌、小細胞肺癌、乳腺癌、霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤，副腫瘤相關抗體包括CRMP-5/CV2、Hu、LGI1、Yo、GAD65和CASPR2。
N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid，NMDA）受體抗體也可以引起舞蹈症。
二、診斷思路鑑於舞蹈病的病因十分龐雜，鑑別診斷往往充滿挑戰性。診斷思路主要根據疾病的發病年齡、遺傳方式、病程演變方式、病因治療是否有效、一些有針對性的特異檢查以及相關基因檢測。
除了上述的病因分類，兒童期發病的舞蹈症鑑別診斷還應該包括：
常染色體顯性遺傳（良性遺傳性舞蹈病、GLUT1缺陷和PRRT2突變）；常染色體隱性遺傳（苯丙酮尿症、戊二酸血症I型、甲基戊烯二酸尿症III型、C型尼曼皮克病、神經節苷脂沉積症、神經元核內包涵體病和異染性腦白質營養不良）；X染色體連鎖遺傳（Lesch-Nyhan症候群、Rett症候群和Leigh症候群）。
症狀逐漸進展應考慮為遺傳性或者代謝性有害物質在體內蓄積所致。
陣發性舞蹈症應排除鈣離子代謝異常。伴有發熱時，應考慮感染性或者自身免疫性的可能。
主要針對可治療的舞蹈症，包括小舞蹈症、血糖異常引起以及銅離子、鐵離子代謝異常相關的舞蹈症。
抗鏈球菌溶血素O陽性提示風溼熱引起的小舞蹈症。眼科裂隙燈檢查、血清銅藍蛋白和24h尿銅測定可排除肝豆狀核變性。核磁共振「虎眼徵」高度提示泛酸激酶依賴型神經退行性疾病。
外周血棘紅細胞增多見於神經棘紅細胞增多症，包括舞蹈-棘紅細胞增多症、McLeod症候群、類亨廷頓病2型以及泛酸激酶依賴型神經退行性疾病。
三、治療方案針對不同病因引發的舞蹈症，治療方案和預後情況也不盡相同。
屬於感染性舞蹈症，需抗鏈球菌治療，以防止或減少復發及避免心肌炎、心瓣膜病的發生。
青黴素1-2周為1個療程，之後給予長效青黴素肌注每月1次。
由於患病期間體內有抗神經元抗體，可採用免疫治療包括糖皮質激素、血漿置換、免疫球蛋白。
苯丙酮尿症患者可採用低苯丙氨酸飲食同時補充肉鹼。
肝豆狀核變性患者可採用低銅飲食，注意補充蛋白質、鈣和鋅，銅離子螯合劑青黴胺治療有效。
對於鐵沉積病，鐵離子螯合劑治療有效。
對於自身免疫性舞蹈症，糖皮質激素或者免疫球蛋白治療效果較好。
即使是副腫瘤性舞蹈症，患者也可以從早期糖皮質激素治療中獲益。缺乏特異性的治療方法。
對症治療：對於沒有精神症狀的患者，
丁苯那嗪為首選。
伴有精神症狀的患者，可使用抗精神病藥物（泰必利、奧氮平和奎硫平），儘量避免使用三環類抗抑鬱藥物，有加重舞蹈症和精神症狀的潛在風險。
疾病修飾治療：
神經保護劑如艾地苯醌、輔酶Q10和利魯唑，其神經保護效果尚有待證實。
中醫治療：多從風證辨證論治。
外科治療：應當謹慎地權衡腦深部電刺激術的風險和獲益，治療靶點主要為蒼白球內側部和丘腦底核等。
支持治療：
患者體重指數和疾病進展呈負相關，因此推薦高熱量飲食。
來源：中華內科雜誌. 2019年9月第58卷第9期.
作者：劉佳（首都醫科大學宣武醫院神經內科）王魯寧（解放軍總醫院第二醫學中心神經內科）