【編者按】網際網路醫療迎來時代發展新機遇，諸多企業、醫療機構正瞄準進軍該行業。但機遇與挑戰並存，其法律風險不容忽視。本文針對網際網路醫療行業特點，梳理網際網路醫療行業中的法律和從業風險，為網際網路醫療從業者提供參考。
本文發於北京康達律師事務所，作者為i醫法律服務團隊；經億歐大健康編輯，供行業人士參考。
疫情期間，網際網路醫療線上服務的優勢凸顯，既符合疫情防控的要求，又滿足了患者就診需求，成為抗擊疫情「第二戰場」。
早在疫情爆發前，網際網路醫療專門性政策文件已陸續出臺，疫情期間更出臺了《關於在疫情防控中做好網際網路診療諮詢服務工作的通知》等文件，國家對網際網路醫療不斷加強扶持發展力度。近期，浙江、天津、上海等省市，將「網際網路+醫療」納入醫保範疇，一道道阻礙網際網路醫療發展的關卡或將被徹底打破。
網際網路醫療迎來時代發展新機遇，諸多企業、醫療機構正瞄準進軍該行業。北京市康達律師事務所i醫法律服務團隊長期深耕於醫療大健康法律服務領域，專注研究網際網路醫療領域法律問題。針對網際網路醫療行業特點，梳理網際網路醫療行業中的法律和從業風險，並對相關從業者作出風險提示。
疫情期間，不僅各大公立醫院均開放網際網路線上服務，網際網路醫療平臺推出了疫情問診專區，諸多醫療機構也都在考慮提供網際網路診療服務。據數據統計，微信開設的「新冠肺炎疫情專區」在短短10日內服務超過千萬用戶，核心服務日接口調用次數超過十億。2020年春節期間，網際網路醫療在線問診領域獨立app日活最高峰達到了671.2萬人，最大漲幅接近160萬人，漲幅31.28%。
據不完全統計，超過200家公立醫院開展新冠肺炎免費網際網路診療/線上諮詢服務。上海首張公立醫院網際網路醫院牌照——上海徐匯區中心醫院貫眾網際網路醫院已獲批，同時還有上海市第六人民醫院、上海市兒童醫院、上海市第九人民醫院等多家醫療機構，正在著手申請網際網路醫院牌照。
目前，網際網路醫療行業市場規模由2009年的2億元提升到了2018年的491億元，十年間行業市值規模增長了245.5倍。各大網際網路巨頭企業也紛紛進入網際網路醫療市場，如微醫獲得的總投資超過90億元，平安好醫生港股市值達到829億元，阿里健康更是高達1859億元。馬雲更是曾預言「中國下一個首富，一定在大健康領域」。
藉助國家對網際網路醫療的積極鼓勵政策，傳統醫療向網際網路線上醫療的轉型勢在必行，醫療從業者、投資人、大健康產業服務者現在入局也為時未晚。但收益與風險並存，作為新鮮事物的網際網路醫療，如何做到合法合規、如何規避經營風險和法律風險，創設線上線下的經營模式，是每一個入局網際網路醫療行業者的不可迴避的問題。
網際網路醫療經過十餘年的發展，目前已逐漸形成了以網際網路醫院和第三方醫療服務平臺為領跑者，包含網際網路健康諮詢、網際網路診療、網際網路醫院、遠程醫療、網際網路+護理、第三方醫療服務平臺等六大服務類型在內的大行業。
01網際網路健康諮詢
網際網路健康諮詢是由醫療機構或第三方平臺開展，對諮詢者提供線上健康評估、健康指導、健康宣教、就診指導、心理疏導等非診療行為的服務。
網際網路健康諮詢的行業準入門檻較低，因此醫療機構或者第三方平臺可非常方便開展該服務，目前市面上具備網際網路健康諮詢的平臺眾多。例如疫情期間各醫院和平臺開展的問診服務、微信頁面的諮詢專區、平安好醫生的快速問診欄目、有問必答網快速問醫生等。
02網際網路診療
網際網路診療是指醫療機構利用在本機構註冊的醫師，通過網際網路等信息技術開展部分常見病、慢性病複診和「網際網路+」家庭醫生籤約服務。
網際網路診療主要由線下實體醫院利用本機構的醫師自主開展，且針對疾病範圍有限。如疫情期間，線下實體醫院的醫生通過電話問診、網絡問診等做出診斷、開具處方的行為就是網際網路診療行為，網際網路診療實際上是診療行為運用網際網路技術得以延伸的表現，其實本質上還是診療行為。
03網際網路醫院
網際網路醫院包括作為實體醫療機構第二名稱的網際網路醫院，以及依託實體醫療機構獨立設置的網際網路醫院。網際網路醫院雖然並不是實體醫院，但其功能和作用和實體醫院類似，故按照《醫療機構管理條例》、《醫療機構管理條例實施細則》對網際網路醫院實行準入管理。
實踐中，網際網路醫院是最為常見的網際網路醫療模式，知名者如微醫網，原本是網際網路掛號平臺出身，後來整合自身積累的上下遊資源，打造烏鎮網際網路醫院，與全國數千家醫院建立合作關係，集中醫療資源，成為行業領跑者。
就業務模式而言，網際網路醫院主要有以下兩種：
一是患者在網際網路醫院直接就診，通過預診，不需要面診者可以直接就診，需要面診者前往線下預約醫生，形成初診病例後，再通過網際網路醫院進行複診服務。
二是通過視頻問診，直接作出診斷，開出電子處方，通過藥師審核，發送至線下藥店，方便患者購藥。
04遠程醫療
遠程醫療通常包括遠程會診和遠程診斷。在醫療資源稀缺的社會背景下，通過遠程醫療可以實現優質醫療資源的下沉和流動，提高醫療服務的水平。
實現遠程醫療的方式有兩種：
❶B2B平臺模式，即某醫療機構（以下簡稱邀請方）直接向其他醫療機構（以下簡稱受邀方）發出邀請，受邀方運用通訊、計算機及網絡技術等信息化技術，為邀請方患者診療提供技術支持的醫療活動，雙方通過協議明確責權利；
❷B2C平臺模式，即邀請方或第三方機構搭建遠程醫療服務平臺，受邀方以機構身份在該平臺註冊，邀請方通過該平臺發布需求，由平臺匹配受邀方或其他醫療機構主動對需求做出應答，運用通訊、計算機及網絡技術等信息化技術，為邀請方患者診療提供技術支持的醫療活動。邀請方、平臺建設運營方、受邀方通過協議明確責任權利。
合作開展遠程醫療的案例比比皆是，如中日友好醫院、301醫院等遠程醫療會診，近期在援助武漢醫療隊抗擊疫情期間，遠在北京、廣州、上海等地的醫學專家，也一直通過遠程視頻會診對武漢的危重症患者進行會診，並提供治療方案，打破了醫療資源地域差異化限制。
05網際網路+護理
2019年1月22日，國家衛健委頒布了《「網際網路+護理服務」試點工作方案》，大力推進「網際網路+護理服務」方案，鼓勵各地積極探索，創新護理服務模式，滿足多樣化、多層次的健康需求。依據工作方案的要求，「網際網路+護理服務」重點是為高齡或失能老年人、康復期患者和終末期患者等行動不便的人群，提供慢病管理、康復護理、專項護理、健康教育、安寧療護等護理服務。
試點推廣後，如北京市朝陽區、石景山區已確定「網際網路 護理服務」工作開展方案，試點醫院均與「金牌護士」網際網路護理服務信息平臺達成合作，即將依託平臺建立醫院專屬的線上護理服務中心，根據試點方案的規範和要求，開展居家護理服務。
06第三方醫療服務平臺
第三方醫療服務平臺是一個範圍很廣的概念，可以理解為醫療機構、網際網路醫院之外的，其他為網際網路醫療提供支持、服務的第三方平臺，具有輔助性定位，包括信息服務平臺和便捷服務兩大部分內容。
信息服務平臺內容包括醫學影像、健康檔案、檢驗報告、電子病歷等，便捷服務包括在線預約診療、候診提醒、劃價繳費、診療報告查詢、藥品配送等。如叮噹快藥提供藥店信息和藥品配送服務，迪安診斷提供第三方診斷服務等。
網際網路醫療行業的法律風險，不同於傳統醫療行業。網際網路醫療政策不斷出臺，法規體系尚未完善，法律漏洞和風險都較大。因此醫療機構或者第三方平臺需要更加專業化的法律建議和處理方案，評估和化解法律風險。
通過對網際網路醫療類型化分析，我們總結了不同類型模式下網際網路醫療的法律風險點並提出初步建議，供參考：
01網際網路健康諮詢
網際網路健康諮詢雖然準入門檻較低，但在法律上很難區分「診療行為」與「非診療健康諮詢行為」 的範疇，容易出現界定的模糊地帶。
醫療機構除常規的一般諮詢外，如掛號諮詢、就診導醫等，還涉及到對患者表達的症狀或健康問題進行解答，這種解答是否屬於診療行為，嚴格意義上來說，僅就上述問題諮詢提供傾向性的意見建議，不能算診療行為。
診療行為或稱診療活動，《醫療機構管理條例實施細則》第八十八條規定：「診療活動是指通過各種檢查,使用藥物、器械及手術等方法,對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康的活動。」在線服務者提供建議性的回答，不具有診斷疾病、開具處方等診療行為。
但是如何確保上述行為不觸及診療行為的法律紅線，建議由專業的網際網路醫療律師團隊對網際網路諮詢行為進行合規審查，並草擬服務知情同意書，或設置相關風險告知和提示內容，以此類方式確保平臺的健康諮詢服務合法性，並且有效規避經營風險。
02網際網路診療
網際網路診療行為屬於診療行為，執業醫師與患者存在醫療服務關係，如果沒有盡到注意義務對患者造成損害，醫師應當承擔相應的賠償責任。
根據《網際網路診療管理辦法（試行）》的規定，醫療機構和醫師開展網際網路診療時，應注意以下風險：
❶網際網路診療的首要限制是不得對首診患者開展網際網路診療活動。根據目前的相關規定，醫療機構僅可在線對部分常見病、慢性病複診和通過「網際網路+」家庭醫生籤約服務的患者提供診療服務。就診中，當患者出現病情變化需要醫務人員親自診查時，醫療機構及其醫務人員應當立即終止網際網路診療活動，引導患者到實體醫療機構就診。
❷在與患者進行「網際網路＋」家庭醫生籤約時，應當在協議中告知患者服務內容、流程、雙方責任和權利以及可能出現的風險等，並籤訂知情同意書。建議該知情同意書交由網際網路醫療行業的專業律師草擬，以降低風險。
❸醫師在診療時應盡到注意義務，除應當向患者說明病情及診療方案外，還應告知患者網際網路診療的風險。醫師在網際網路診療過程中存在告知不足時，醫療機構將可能承擔侵權責任。
❹線上診療應當為患者建立電子病歷，且符合《醫療機構病歷管理規定》和《電子病歷基本規範（試行）》等相關文件要求，並按照規定進行管理。
❺線上診療應嚴格遵守《處方管理辦法》等處方管理規定。在線開具的處方必須有醫師電子籤名（應符合《電子籤名法》對電子籤章的法律規定），經藥師審核後，才可進行藥品配送，且不得開具麻醉藥品、精神藥品等特殊管理藥品的處方。為低齡兒童（6歲以下）開具網際網路兒童用藥處方時，應當確認患兒有監護人和相關專業醫師陪伴。
❻線上診療需要妥善保管患者信息，嚴格執行信息安全和醫療數據保密的有關法律法規。若有非法買賣、洩露患者信息的行為，醫療機構將可能被追究相關責任。
03網際網路醫院
在《網際網路醫院管理辦法（試行）》中，針對網際網路醫院的告知義務、服務對象、開具處方等有一系列系統性的規定，醫療機構或企業在開辦網際網路醫院的過程中，應當注意合規，避免風險。網際網路醫院需要注意以下風險：
❶網際網路醫院要麼本身是實體醫療機構決定新增開展網際網路醫院服務範圍，要麼是第三方與實體醫療機構共同申請網際網路醫院，就目前的法律要求而言，網際網路醫院必須有相應的實體醫療機構作為依託。
❷網際網路醫院提供診療服務的醫師，應當依法取得相應執業資質，在依託的實體醫療機構或其他醫療機構註冊，具有3年以上獨立臨床工作經驗。值得注意的是，規定並不要求醫師按照多點執業在實體醫療機構進行備案登記，而是僅在相關醫療機構註冊，滿足相應的執業資質即可。
❸網際網路醫院須對患者進行網際網路醫院和診療的特殊風險提示，並且取得患者的知情同意，故該網際網路醫院的知情同意和告知文本的寫作非常關鍵。
❹網際網路醫院目前原則上仍以部分常見病、慢性病和家庭醫生籤約服務的服務範圍為主。
◆患者在實體醫療機構就診，由接診的醫師通過網際網路醫院邀請其他醫師進行會診時，會診醫師可以出具診斷意見並開具處方；
◆患者未在實體醫療機構就診，醫師只能通過網際網路醫院為部分常見病、慢性病患者提供複診服務。網際網路醫院可以提供家庭醫生籤約服務。患者病情出現變化或存在其他不適宜在線診療服務的，醫師應引導患者到實體醫療機構就診。
❺在線開具處方要更加規範，醫師應當掌握患者病歷資料，確定患者在實體醫療機構明確診斷為某種或某幾種常見病、慢性病後，可針對相同診斷的疾病在線開具處方。
所有在線診斷、處方必須有醫師電子籤名（應符合《電子籤名法》對電子籤章的法律規定）。處方經藥師審核合格後方可生效。不得在網際網路上開具麻醉藥品、精神類藥品處方以及其他用藥風險較高、有其他特殊管理規定的藥品處方。
為低齡兒童（6歲以下）開具網際網路兒童用藥處方時，應確定患兒有監護人和相關專業醫師陪伴。故線上診斷和處方開具時應當注意審查患者的實際年齡、具體情況、是否存在特殊藥物使用等，要保證有符合資質的藥師進行線上審核。
❻建立完善的電子病歷系統，根據《電子病歷基本規範（試行）》對電子病歷的規定，實現身份認證、數據真實、時間戳認證、全程留痕等要求。網際網路醫院還應當為醫師購買醫療責任保險。
❼重視信息安全。依據《網際網路醫院管理辦法（試行）》的規定，網際網路醫院的信息安全保護等級為三級。網際網路醫院應當嚴格執行信息安全和醫療數據保密的有關法律法規，妥善保管患者信息，不得非法買賣、洩露患者信息。患者個人健康信息保護對線上醫療服務非常重要，要在硬體和軟體上防範個人信息洩漏的法律風險。
04遠程醫療
依據國家衛健委頒布的《遠程醫療服務管理條例（試行）》的相關規定及實際操作的流程，醫療機構或第三方平臺應當注意以下幾點：
❶遠程醫療服務的主體為邀請方和受邀方兩個醫療機構，並不是醫師與患者，這點與網際網路醫院不同。
❷醫療機構開展遠程醫療合作必須籤訂合作協議。建議雙方在專業的網際網路醫療律師指導下起草合作協議，該協議的內容應包括合作目的、合作條件、合作內容、遠程醫療流程、各方責任權利義務、醫療損害風險和責任分擔等事項。合作協議可以以電子文件形式籤訂。
❸邀請方應當根據患者的病情和意願組織遠程醫療服務，並向患者說明遠程醫療服務內容、費用等情況，徵得患者書面同意，籤署遠程醫療服務知情同意書。不宜向患者說明病情的，應當徵得其監護人或者近親屬書面同意。
❹醫療機構間通過遠程進行會診，受邀方提供診斷治療意見，邀請方明確診斷治療方案。受邀方不能單獨決定診斷治療意見。
❺當遠程醫療服務過程中發生醫療爭議時，根據《遠程醫療服務管理規範（試行）》的相關規定，遠程會診由邀請方承擔相應法律責任，遠程診斷由邀請方和受邀方共同承擔相應法律責任。
醫療機構與第三方機構合作開展遠程醫療服務發生爭議時，由邀請方、受邀方、第三方機構按照相關法律、法規和各方達成的協議進行處理，並承擔相應的責任。因此在籤訂合作協議時，尤其應當注重各方責任分配的條款內容。
05網際網路+護理服務
目前，網際網路+護理服務處於試點探索階段。從事網際網路護理服務需注意以下幾點：
❶注意護理服務範圍：
網際網路護理服務基於其居家特殊性，應注意服務範圍問題，慎重開展護理服務。以安全、必要、有效、醫療風險低、易操作實施、消毒隔離達標、不易發生不良反應等為原則開展線下護理服務。
如《北京市網際網路居家護理服務項目目錄（2018版）》中提出的包括壓瘡預防護理、鼻飼、氣管切開置管的護理等3大類、25小項在內的護理內容。護理時需按照護理服務內容所要求的專業程度不同，選派對應的執業護士或專業護士進行服務。
❷關注護理藥品的使用：
網際網路護理服務涉及藥品使用時，應持有醫師開具的處方且經藥師審驗合格。網際網路居家護理不得涉及含有麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品。
❸護士執業的風險：
註冊護士應至少具備五年以上臨床護理工作經驗和護師以上技術職稱，能夠在全國護士電子註冊系統中查詢，且應該對派出的護士進行居家服務培訓，強調在執業過程中應當嚴格遵守有關法律法規、職業道德規範和技術操作標準。服務過程中產生的數據資料應當全程留痕，可查詢、可追溯，滿足行業監管需求。
試點醫療機構或網際網路信息技術平臺應按協議要求，為護士提供手機APP定位系統，配置護理工作記錄儀，使服務全程留痕可追溯，配備一鍵報警裝置，購買責任險、醫療意外險和人身意外險等，切實保障護士執業安全和人身安全，有效防範和應對風險。
❹關注協議合規風險：
醫療機構與第三方網際網路信息技術平臺開展合作時，應籤訂合作協議，在合作協議中，明確各自在醫療服務、信息安全、隱私保護、護患安全、糾紛處理等方面的權利義務關係。建議諮詢專業律師草擬、審查合作協議，降低風險。
06第三方醫療服務平臺
第三方醫療服務平臺基於其輔助性定位及數據處理能力，其風險首先涉及患者醫療數據信息隱私性保護問題，平臺需要建立完善可靠的數據管理系統，保證數據安全，一旦發生數據洩漏或者有倒賣數據的行為，將承擔相應的法律責任。
其次，第三方醫療服務平臺種類較多，不同類別之間醫療服務提供者、第三方平臺、患者三方之間的法律關係不同，第三方平臺在醫療服務中所扮演的角色不同，其所承擔的法律風險也各不相同。下面將從不同角度，分析其存在的法律風險問題：
❶第三方平臺提供中介服務
第三方平臺為連接醫療服務提供者和接受者之間的橋梁。患者可通過第三方平臺找到對應的在平臺入駐的醫療服務提供者。第三方平臺是一個中間媒介。例如，阿里巴巴旗下的叮噹快藥就是這種模式。
在這種模式下，第三方平臺是中介平臺，與醫療機構藥企與患者之間是居間服務合同關係。第三方平臺應履行義務，保證平臺上提供信息的真實性，並應對平臺入駐的醫療機構和企業的資質進行審查，保障平臺提供的商品符合國家標準。
依據我國《合同法》第425條第二款的規定，居間人故意隱瞞與訂立合同有關的重要事實或者提供虛假情況，損害委託人利益的，不得要求支付報酬並應當承擔損害賠償責任。
❷第三方平臺作為醫療服務提供者
這種情況下，第三方平臺直接作為醫療服務的提供者，與患者之間是買賣合同關係或醫療服務合同關係，此時將按照買賣或服務合同規定加以規制。例如，京東旗下京東大藥房的自營藥店。
❸第三方平臺接受委託提供服務
實踐中，部分第三方醫療服務平臺輔助醫療機構從事影像診斷、檢驗報告、實驗報告等輔助行為，其與醫療機構之間是一種委託法律關係，但直接對患者方提供服務。
醫療機構與第三方平臺之間是一種委託關係。根據《合同法》規定，醫療機構作為委託方，第三方服務平臺所提供的服務在醫療機構授權內，並以委託人的名義實施的行為，應由委託人承擔責任。只有第三方平臺在實施委託行為時有故意或重大過失時，委託人在承擔責任後，可向受委託人追償。因此，醫療機構在選擇合作的第三方平臺時，應謹慎選擇，或由專業律師開展專項盡職調查，防範法律風險。