第二章女性生殖系統解剖
一女性外生殖器：
生殖器官的外露部分，位於兩股內側間，前為恥骨聯合，後為會陰，包括陰阜，大陰唇，小陰唇，陰蒂和陰道前庭，統稱為外陰。
陰道前庭：菱形區域，前前為陰蒂，後為陰唇系帶，兩側為小陰唇。
二女性內生殖器：
位於真骨盆內，包括陰道，子宮，輸卵管和卵巢。（輸卵管和卵巢又稱子宮附件）
1陰道穹窿：宮頸和陰道間的圓周狀隱窩。
按位置分為前後左右4部分，其中後穹窿最深，與與盆腔最低的直腸子宮陷凹緊密相鄰，臨床上可經此穿刺和引流。
2宮體與宮頸的比例因年齡而異，女童期1:2，成年婦女2:1.老年期1：1
3宮體（1）子宮內膜層 ①功能層（緻密層；海綿層）佔2/3，受卵巢性激素影響發生周期變化而脫落 ②基底層 佔1/3（2）子宮肌層（3層肌纖維內環外縱中交叉）（3）子宮漿膜層（4）子宮韌帶4對①圓韌帶—維持子宮呈前傾位置②闊韌帶—限制子宮線內側傾斜③主韌帶—固定宮頸位置，防止子宮下垂的主要結構④宮骶韌帶—向後向下牽引宮頸，維持子宮前傾位置。（5）輸卵管（間質部—官腔最窄，峽部，壺腹部，傘部—「拾卵」作用）是精子與卵子相遇受精的部位
膀胱子宮凹陷：子宮前面近子宮峽部處的腹膜向前反折覆蓋膀胱，形成膀胱子宮凹陷。
直腸子宮凹陷（道格拉斯凹陷）：在子宮後面，腹膜沿子宮壁向下，至宮頸後及陰道後穹窿在折向直腸，形成直腸子宮凹陷。
*宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交界處是宮頸癌的好發部位。
三血管、淋巴及神經
1動脈①卵巢動脈—腹主動脈發出②子宮動脈—髂內動脈前幹分支③陰道動脈—髂內動脈前幹分支④陰道內動脈—髂內動脈前幹終支2靜脈與同名動脈伴行，右側匯入下腔靜脈，左側匯入左腎靜脈，故左側盆腔靜脈曲張較多見。
2淋巴（1）外生殖器（淋巴腹股溝淺淋巴結、腹股溝深淋巴結）（2）盆腔淋巴分為髂淋巴組（由髂內、髂外及髂總淋巴結組成）、骶前淋巴組（位於骶骨前面）和腰淋巴組（位於腹主動脈旁）3組。
陰道下段淋巴主要匯入腹股溝淺淋巴結。陰道上段淋巴與宮頸淋巴回流相同，大部匯入髂內及閉孔淋巴結，小部匯入髂外淋巴結，並經宮骶韌帶匯入骶前淋巴結。宮體、宮底、輸卵管、卵巢淋巴均匯入腰淋巴結，小部分匯入髂外淋巴結。宮體兩側淋巴沿圓韌帶匯入腹股溝淺淋巴結。
3神經（1）外生殖器的神經支配主要由陰部神經支配。（2）內生殖器的神經支配主要由交感神經和副交感神經支配。
四骨盆
1骨盆的分界：坐骨棘間徑是衡量中骨盆大小的徑線，又是分娩過程中衡量胎先露部下降程度的重要標誌。骶棘韌帶寬度即坐骨切跡寬度，是判斷中骨盆是否狹窄的重要指標。
2骨盆的類型：根據骨盆形狀分為4種類型。
1.女型為女性正常骨盆，最常見。入口呈橫橢圓形，入口橫徑較前後徑稍長。骨盆側壁直，坐骨棘不突出，恥骨弓較寬，坐骨棘間徑≥10cm。我國婦女約佔半數。
2.扁平型較常見。入口呈扁橢圓形，橫徑大於前後徑。恥骨弓寬，骶骨失去正常彎度，變直向後翹或深弧型，故骨盆淺。我國婦女約佔25%。
4.男型少見。入口略呈三角形，兩側壁內聚，坐骨棘突出。恥骨弓較窄，坐骨切跡窄呈高弓形，骶骨較直而前傾，出口後矢狀徑較短。骨盆腔呈漏鬥形。
五骨盆底
1.外層位於外生殖器及會陰皮膚及皮下組織的下面，由會陰淺筋膜及其深面的3對肌肉（球海綿體肌、坐骨海綿體肌、會陰淺橫肌）及一括約肌（肛門外括約肌）組成。（球海綿體肌收縮時能緊縮陰道又稱陰道括約肌。）
2.中層為泌尿生殖膈。由上下兩層筋膜及其間會陰深橫肌及尿道括約肌（環繞尿道，控制排尿）組成，覆蓋於由支恥骨弓、兩側坐骨結節形成的骨盆出口前部三角形平面的尿生殖膈上，又稱三角韌帶。其中有尿道和陰道穿過。
3.內層為盆膈。是骨盆底最堅韌的一層，由肛提肌及其內、外面各覆一層筋膜組成。有尿道、陰道和直腸穿過。肛提肌構成骨盆底大部分。每側肛提肌自前內向後外由恥尾肌、髂尾肌和坐尾肌3部分組成。肛提肌起最重要的支持作用。因肌纖維在陰道和直腸周圍交織，有加強肛門和陰道括約肌的作用。
會陰：廣義的會陰是指封閉骨盆出口的所有軟組織，前起至恥骨聯合下緣，後至尾骨尖，兩側為恥骨降支，坐骨升支，坐骨結節和骶結節韌帶。狹義的會陰是指位於陰道口和肛門之間的楔形軟組織，厚3—4cm，又稱為會陰體，由表及裡為皮膚、皮下脂肪筋膜、部分肛提肌和會陰中心腱。
六女性生殖器官鄰近器官：尿道、膀胱、輸卵管、直腸、闌尾。
第三章女性生殖系統生理
一婦女一生劃分為胎兒期、新生兒期、兒童期、青春期（月經初潮：第一次月經來潮，為青春期的重要標誌）、性成熟期、絕經過渡期和絕經後期7個階段。
月經是指伴隨卵巢周期性排卵而出現的子宮內膜周期性脫落及出血。規律月經的出現是生殖功能成熟的標誌之一。（①每個人的月經周期不同是由於卵泡期不同，黃體期均為14天，排卵發生在下次月經前14天左右。②月經期雌激素水平最低。）
二卵巢的功能 卵巢是女性的性腺，其主要功能有產生卵子並排卵的生殖功能和產生性激素的內分泌功能。
三性激素生理作用
卵巢合成及分泌的性激素均為甾體激素，主要有雌激素（雌二醇（活性最高）及雌酮，雌三醇是雌二醇代謝產物活性低）、孕激素和少量雄激素。
1.雌激素的生理作用：①促進子宮肌細胞增生和肥大，使肌層增厚；增進血運，促使和維持子宮發育；增加子宮平滑肌對縮宮素的敏感性；②使子宮內膜腺體和間質增殖；③使宮頸口鬆弛、擴張；宮頸黏液分泌增加，稀薄，易拉成絲狀；④促進輸卵管肌層發育，加強輸卵管平滑肌節律性收縮振幅；⑤使陰道上皮細胞增殖和角化，黏膜變厚；增加細胞內糖原含量，使陰道維持酸性環境；⑥使陰唇發育豐滿，色素加深；⑦協同FSH促進卵泡發育；⑧通過對下丘腦和垂體的正負反饋調節，控制促性腺激素的分泌；⑨促使乳腺管增殖，乳頭、乳暈著色；⑩促進水鈉瀦留。
2.孕激素的生理作用：①降低子宮平滑肌興奮性及其對縮宮素的敏感性，抑制子宮收縮，有利於胚胎及胎兒在宮內生長發育；②使子宮內膜從增殖期轉化為分泌期，為受精卵著床做準備；③使宮頸口閉合，黏液分泌減少，性狀變黏稠；④抑制輸卵管平滑肌節律性收縮頻率和振幅；⑤加快陰道上皮細胞脫落；⑥促進乳腺小葉及腺泡發育；⑦孕激素在月經中期具有增強雌激素對垂體LH排卵峰釋放的正反饋作用；在黃體期對下丘腦、垂體有負反饋作用，抑制促性腺激素分泌；⑧對下丘腦體溫調節中樞有興奮作用，可使基礎體溫在排卵後升高0.3～0.5℃。臨床作為判定排卵日期標誌；⑨促進水鈉排洩。
3.孕激素與雌激素的協同和拮抗作用：孕激素在雌激素作用的基礎上，進一步促進女性生殖器和乳房的發育，為妊娠準備條件，二者有協同作用。雌激素和孕激素有拮抗作用，雌激素促進子宮內膜增殖及修復，孕激素限制子宮內膜增殖，使增殖期轉化為分泌期。還表現在子宮收縮、輸卵管蠕動、宮頸黏液變化、陰道上皮細胞角化脫落以及水鈉代謝等方面。
4.雄激素的生理作用：青春期開始，雄激素分泌增加，促使陰蒂、陰唇和陰阜發育，促進陰毛、腋毛生長。雄激素過多會對雌激素產生拮抗作用，可減緩子宮及子宮內膜生長及增殖，抑制陰道上皮增生和角化。雄激素能促進蛋白合成，促進肌肉生長，並刺激骨髓中紅細胞增生。在性成熟期前，促使長骨骨基質生長和鈣保留；性成熟後可導致骨骺關閉，使生長停止；雄激素還與性慾有關。
四月經周期的調節
月經周期的調節主要涉及下丘腦、垂體和卵巢。下丘腦分泌促性腺激素釋放激素，調節垂體促性腺激素釋放，調控卵巢功能。卵巢分泌性激素對下丘腦-垂體有反饋調節作用。下丘腦、垂體與卵巢間相互調節、相互影響，形成完整、協調的神經內分泌系統，稱下丘腦-垂體-卵巢軸。下丘腦生殖調節激素由神經細胞分泌，下丘腦-垂體-卵巢軸的調節屬於神經內分泌調節。
催乳激素：由腺垂體催乳細胞分泌，有促進乳汁合成功能。其產生主要受下丘腦分泌多巴胺（催乳激素抑制因子）的抑制性控制。促甲狀腺激素釋放激素也能刺激催乳激素分泌。
卵巢性激素對下丘腦GnRH和FSH、LH合成和分泌具有反饋作用。
五子宮內膜周期性變化最可靠的診斷：診刮。
第四章
一受精及受精卵的發育
1妊娠是胚胎和胎兒在母體內發育成長的過程。
2成熟卵子受精是妊娠開始，胎兒及其附屬物自母體排出是妊娠終止。妊娠全過程約為38周（266日），是變化極協調的生理過程。
3受精：精子和卵子結合過程稱受精。（受精部位：輸卵管壺腹部與峽部聯接處）
4精子獲能：精精子頂體表面的糖蛋白被生殖道分泌物中的α、β澱粉酶降解，同時頂體膜結構中的膽固醇與磷脂比率和膜電位發生變化，降低頂體膜穩定性，此過程稱為精子獲能。
5頂體反應：精子頭部頂體外膜與精細胞膜頂端破裂，釋放出頂體酶，溶解卵子外圍的放射冠和透明帶稱頂體反應。
6透明帶反應：藉助酶的作用，精子穿過放射冠和透明帶。只有發生頂體反應的精子才能與次級卵母細胞融合，精子頭部與卵子表面接觸時，卵子細胞質內的皮質顆粒釋放溶酶體酶，引起透明帶結構改變，精子受體分子變性，阻止其他精子進入透明帶，稱透明帶反應。透明帶反應保證人類單卵子受精。
7受精卵：已獲能的精子穿過次級卵母細胞的透明帶為受精過程的開始，穿過透明帶的精子外膜與卵子胞膜接觸並融合，精子進入卵子內。隨後卵子迅即完成第二次減數分裂形成卵原核，卵原核與精原核融合，核膜消失，染色體相互融合形成二倍體的受精卵，完成受精過程。受精卵的形成標誌著誕生新生命。
8受精卵著床：受精後第6～7日，晚期胚泡透明帶消失後逐漸埋人並被子宮內膜覆蓋的過程，稱受精卵著床。（①受精卵著床需經過定位、黏附和穿透3個過程。②受精卵著床必須具備的條件有：①透明帶消失；②胚泡細胞滋養細胞分化出合體滋養細胞；③胚泡和子宮內膜同步發育且功能協調；④孕婦體內有足夠數量的孕酮，子宮有一個極短的敏感期允許受精卵著床。）
二胚胎及胎兒
1胚胎：受精後8周的人胚稱胚胎，是其主要器官結構完成分化時期。
2胎兒：受精後9周起稱胎兒，是其各器官進一步發育漸趨成熟時期。妊娠時間通常以孕婦末次月經第1日計算，妊娠全過程約280日，以4周（28日）為一個妊娠月，共10個妊娠月。
3解剖學特點：<1>臍靜脈一條，生後閉鎖為肝圓韌帶，臍靜脈的末支靜脈異管生後閉鎖為靜脈韌帶。<2>臍動脈兩條，生後閉鎖與相連的閉鎖的腹下動脈成為腹下韌帶。<3>動脈異管位於肺動脈及主動脈弓之間，生後閉鎖為動脈韌帶。<4>卵圓孔生後因左心房壓力增高開始關閉，多在生後六個月完全閉鎖。
4胎兒附屬物是指胎兒以外的組織，包括胎盤（①由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構成。②胎盤功能包括氣體交換、營養物質供應、排出胎兒代謝產物、分泌激素、防禦功能以及合成功能等），胎膜（①由絨毛膜和羊膜組成②含大量花生四烯酸的磷脂，且含能催化磷脂生成游離花生四烯酸的溶酶體，在分娩發動上有一定作用。），臍帶（①妊娠足月胎兒的臍帶長30～70cm，平均約55cm，直徑0.8～2.O㎝，表面有羊膜覆蓋呈灰白色。②臍帶斷面中央有一條臍靜脈兩側有兩條臍動脈。）和羊水（①妊娠早期羊水主要來自母體血清，經胎膜進入羊膜腔的透析液。妊娠中期以後，胎兒尿液成為羊水的主要來源。使羊水的滲透壓逐漸降低。妊娠晚期胎兒肺參與羊水的生成，每日600～800ml從肺泡分泌至羊膜腔；通過胎兒吞咽羊水使羊水量趨於平衡。②妊娠38周約1000ml，此後羊水量逐漸減少。妊娠40周約800ml。③妊娠早期羊水為無色澄清液體。妊娠足月羊水略混濁、不透明，可見羊水內懸有小片狀物④羊水的功能：保護胎兒、保護母體）。
5生殖系統的變化（1）宮體：妊娠晚期的子宮右旋，可壓迫右側輸尿管造成右腎積水，有不適需改變體位為左側臥位。（2）乳房：①乳房於妊娠早期開始增大，充血明顯，孕婦自覺乳房發脹或偶有觸痛及麻刺感。②腺泡增生導致乳腺增大並出現結節。乳頭增大變黑，更易勃起。③乳暈色深，其外圍的皮脂腺肥大形成散在的結節狀隆起，稱蒙氏結節。④妊娠期無乳汁分泌，末期可有初乳溢出。（3）心排出量：心排出量自妊娠10周逐漸增加，至妊娠32～34周達高峰。臨產後在第二產程心排出量顯著增加。（產後2—3天內及孕34周為心衰多發期）（4）血容量：循環血容量予妊娠6～8周開始增加，至妊娠32～34周達高峰，增加40%～45%，平均增加1450ml，維持此水平直至分娩。血漿增加多於紅細胞增加，出現血液稀釋，易出現稀釋性貧血。
第五章
1臨床分期：13周末之前稱為早期妊娠，第14～27周末稱為中期妊娠，第28～41周末稱為晚期妊娠。
2早期症狀：①停經是妊娠最早的症狀。②早孕反應停經6周左右出現,多在停經12周左右自行消失。③尿頻④乳房變化自覺乳房脹痛。檢查乳房體積逐漸增大，乳頭增大，乳頭乳暈著色加深。乳暈周圍皮脂腺增生出現深褐色結節稱蒙氏結節。⑤婦科檢查陰道黏膜和宮頸陰道部充血呈紫藍色。停經6～8周雙合診檢查子宮峽部極軟，感覺宮頸與宮體之間似不相連，稱黑加徵。
3輔助診斷：①妊娠試驗受精卵著床後不久，即可測出受檢者血β-hCG增高。②B型超聲檢查：陰道超聲較腹部超聲診斷早孕提前1周。陰道超聲最早在停經4～5周，宮腔內見圓形妊娠囊。停經5周妊娠囊內見胚芽和原始心管搏動，可確診宮內妊娠活胎。③超聲都卜勒法：超聲都卜勒儀在子宮區內能聽到有胎心音，可確診早期妊娠活胎。④宮頸黏液檢查宮頸黏液量少、黏稠，塗片乾燥後光鏡下見排列成行的橢圓體，早期妊娠的可能性大。⑤基礎體溫測定雙相型體溫的婦女，高溫相持續18日不降，早孕的可能性大。
4不同妊娠周數的宮底高度及子宮長度
妊娠周數
手測宮底高度
尺寸恥上子宮長度（cm）
12周末
恥骨聯合上2-3橫指
16周末
臍恥之間
20周末
臍下1橫指
18（15.3-21.4）
24周末
臍上1橫指
24（22.0-25.1）
28周末
臍上3橫指
26（22.4-29.0）
32周末
臍與劍突之間
29（25.3-32.0）
36周末
劍突下2橫指
32（29.8-34.5）
40周末
臍與劍突之間或略高
33（30.0-35.3）
5胎產式：胎體縱軸與母體縱軸的關係稱胎產式。（胎體縱軸與母體縱軸平行者—縱產式；垂直者—橫產式；交叉者—斜產式）
6胎先露：最先進入骨盆入口的胎兒部分稱胎先露。（①縱產式有頭先露【根據胎頭屈伸程度分為枕先露、前囟先露、額先露及面先露】和臀先露②橫產式為肩先露。③複合先露：胎兒頭先露或臀先露與胎手或胎足同時入盆）
第七章
1分娩：妊娠滿28周及以後的胎兒及其附屬物，從臨產直至從母體全部娩出的過程稱分娩。（不滿28周是流產）
2早產：妊娠滿28周至不滿37足周間分娩稱早產。
3足月產：妊娠滿37周至不滿42足周間分娩稱足月產。
4過期產：妊娠滿42周及以後分娩稱過期產。
5影響分娩的因素：①產力：產力包括子宮收縮力（是臨產後的主要產力，臨產後的子宮收縮力特點有：節律性、對稱性、極性、縮復作用）腹壁肌及膈肌收縮力和肛提肌收縮力。②產道：【1】骨產道：為真骨盆，分娩過程中幾乎無變化。分為骨盆入口平面、中骨盆平面（骨盆最小平面）、骨盆出口平面三個平面。【2】軟產道：由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構成的彎曲通道。③胎兒④精神心理因素。
6生理縮復環：由於子宮肌纖維的縮復作用，子宮上段肌壁越來越厚，子宮下段肌壁被牽拉越來越薄。由於子宮上下段的肌壁厚薄不同，在兩者間的子宮內面形成一環狀隆起，稱生理縮復環。
7臨產開始的標誌為規律且逐漸增強的子宮收縮，持續30秒或以上，間歇5～6分鐘，並伴隨進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。
8新生兒窒息的處理：胎頭露出後擠壓胸腔，清理口腔和呼吸道，確認呼吸道通暢後人工呼吸，糾正酸中毒，注意保暖。
第八章
惡露：產後隨子宮蛻膜脫落，含有血液、壞死蛻膜等組織經陰道排出，稱惡露。
第九章
1流產：妊娠不足28周、胎兒體重不足10O0g而終止稱流產。
2臨床表現：主要是停經後陰道流血和腹痛。早期流產的臨床全過程，表現為先出現陰道流血，後出現陣發性下腹痛。晚期流產的臨床全過程，與早產和足月產相似，表現為先出現腹痛（陣發性子宮收縮），而後出現陰道流血。
3臨床類型及治療原則：（1）先兆流產【保胎治療】（2）難免流產【儘早清宮，清除宮腔內容物】（3）不全流產【儘早行刮宮術或鉗刮術，清除宮腔內殘留組織】（4）完全流產【B型超聲檢查證實宮腔內無妊娠物且無感染徵象，不需特殊處理】（5）此外，流產有3種特殊情況：①稽留流產：又稱過期流產，指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內，未能及時自然排出。【儘早排出妊娠物，注意DIC】②習慣性流產：指連續自然流產3次及以上者。近年常用復發性流產取代習慣性流產，改為連續2次及以上的自然流產。每次流產多發生在同一妊娠月份，其臨床經過與一般流產相同。早期流產常見原因為胚胎染色體異常，免疫功能異常、黃體功能不足、甲狀腺功能減退症等；晚期流產常見原因為宮頸內口鬆弛等。【查找流產原因，給予相應處理：夫妻雙方血型，染色體核型，精液常規及夫妻雙方抗精子抗體，婦科檢查有無生殖道畸形、子宮肌瘤、宮頸機能不全等，卵巢功能，女方甲狀腺功能】③流產合併感染：流產感染流產過程中，若陰道流血時間過長、有組織殘留於宮腔內或非法墮胎等，有可能引起宮腔內感染，常為厭氧菌和需氧菌混合感染，嚴重時感染可擴展到盆腔、腹腔乃至全身，並發盆腔炎、腹膜炎、敗血症及感染性休克。【治療原則應積極控制感染的同時儘快清除宮腔內殘留物，若陰道流血不多，應用廣譜抗生素2-3日，待控制感染後再行刮宮，。若陰道流血量多，靜脈滴注廣譜抗生素和輸血的同時，用卵圓鉗將宮腔內殘留組織夾出，使出血減少，切不可用刮匙全面搔刮宮腔，以免造成感染擴散。術後繼續應用抗生素，待感染控制後再行徹底刮宮。若已合併感染性休克者，應積極糾正休克。若感染嚴重或腹、盆腔有膿腫形成時，應行手術引流，必要時切除子宮。】
4過期妊娠：平時月經周期規則，妊娠≥42周（294日）尚未分娩稱過期妊娠。
第十章
1妊娠期高血壓疾病①本病基本病理生理變化是全身小血管痙攣，全身各系統各臟器灌流減少，對母兒造成危害，甚至導致母兒死亡。②蛋白尿的多少標誌著妊娠期高血壓疾病的嚴重程度。③HELLP症候群：主要變現為血小板減少，血小板<100*10的9次方/L，肝酶升高，溶血。
2妊娠期高血壓疾病分為妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓並發子癇前期和妊娠合併慢性高血壓。（1）妊娠期高血壓：妊娠期首次出現BP≥140／90mmHg並於產後12周恢復正常；尿蛋白（-）少數患者可伴有上腹部不適或血小板減少。產後方可確診。（2）子癇前期①輕度：妊娠20周以後出現BP≥140／90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h或隨機尿蛋白（+）。可伴有上腹不適、頭痛等症狀。②重度：BP≥160／110mmHg；尿蛋白≥2.Og/24h或隨機尿蛋白≥（++）；血清肌酐>106μmmol／L，血小板<100×10的9次方/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持續性頭痛或其他腦或視覺障礙；持續性上腹不適。（3）子癇：子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。（4）慢性高血壓並發子癇前期：高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現尿蛋白≥0.3g/24h；高血壓孕婦妊娠20周後突然尿蛋白增加或血壓進一步升高或血小板<100×10的9次方/L。（5）妊娠合併慢性高血壓：妊娠前或妊娠20周前舒張壓≥90mmHg（除外滋養細胞疾病），妊娠期無明顯加重；或妊娠20周後首次診斷高血壓並持續到產後12周後。
3診斷：病史，臨表，體徵（高血壓，蛋白尿，水腫），輔助檢查。
4妊娠期高血壓疾病治療的目的和原則是爭取母體完全恢復健康，胎兒生後能夠存活，以對母兒影響最小方式終止妊娠。
5子癇前期應住院治療，防止子癇及併發症發生。治療原則為休息、鎮靜、解痙、降壓、合理擴容和必要時利尿、密切監測母胎狀態、適時終止妊娠。【（1）解痙：首選硫酸鎂。每日總量為25—30g，用藥過程中可檢測血清鎂離子濃度。①硫酸鎂毒性反應：正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75～1mmol／L，治療有效濃度為2～3.5mmol／L，超過5mmol／L。發生鎂中毒。②用藥前及用藥過程中應注意的事項有：定時檢查膝腱反射是否減弱或消失；呼吸不少於16次／min；尿量每小時不少於25ml或每24小時不少於600ml；硫酸鎂治療時需備鈣劑，一旦出現中毒反應，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml。（2）降壓藥物首選肼苯噠嗪。
（3）擴容：一般不主張應用擴容劑，僅用於嚴重的低蛋白血症、貧血、可選用人血清蛋白、血漿、全血等。（4）利尿藥物：一般不主張應用，僅用於全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。常用利尿劑有呋塞米、甘露醇等。（5）終止妊娠指徵：①子癇前期患者經積極治療24～48小時仍無明顯好轉者；②子癇前期患者孕周已超過34周；③子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者；④子癇前期患者，孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟後終止妊娠；⑤子癇控制後2小時可考慮終止妊娠。終止妊娠方式：①引產：陰道生產，適用於病情控制後，宮頸條件成熟者。有死胎者應常規血液檢查是否有凝血障礙，儘早引產。②剖宮產：適用於有產科指徵者，宮頸條件不成熟，不能在短時間內經陰道分娩，引產失敗，胎盤功能明顯減退，或已有胎兒窘迫徵象者。】
6產後子癇多發生於產後24小時直至10日內，故產後不應放鬆子癇的預防。
7子癇處理原則：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制後終止妊娠。
第十一章
1異位妊娠：受精卵在子宮體腔以外著床稱異位妊娠，習稱宮外孕。（分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠）
2以輸卵管妊娠最常見，佔異位妊娠95%，壺腹部妊娠約佔78%，其次為峽部、傘部，間質部妊娠最少見。
3輸卵管妊娠的變化與結局由於輸卵管管腔狹小，管壁薄且缺乏黏膜下組織。其肌層遠不如子宮肌壁厚和堅韌，妊娠時不能形成完好的蛻膜，不能適應胚胎的生長發育，因此，當輸卵管妊娠發展到一定時期，將發生以下結局：(1)輸卵管妊娠流產：多見於輸卵管壺腹部妊娠，發病多在妊娠8周以後。受精卵種植在輸卵管黏膜皺襞內，由於輸卵管妊娠時管壁蛻膜形成不完整，常易發生流產。若形成輸卵管完全流產，出血一般不多。若形成輸卵管不全流產，導致反覆出血，形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫或盆腔積血，量多時流入腹腔。(2)輸卵管妊娠破裂：多見於輸卵管峽部妊娠，發病多在妊娠6周左右。短期內即可發生大量腹腔內出血使患者陷於休克，亦可反覆出血，在盆腔內與腹腔內形成血腫。輸卵管問質部妊娠雖少見，但後果嚴重，其結局幾乎全為輸卵管妊娠破裂。由於此處血運豐富，其破裂猶如子宮破裂，症狀極為嚴重，往往在短時期內發生大量的腹腔內出血。（3）陳舊性宮外孕：輸卵管妊娠流產或破裂，反覆內出血所形成的盆腔血腫不能及時消散，血腫機化變硬並與周圍組織黏連，則形成陳舊性宮孕。（4)繼發性腹腔妊娠：輸卵管妊娠流產或破裂，一般囊胚從輸卵管排出到腹腔內，多數死亡，但偶爾也有存活者，若存活的胚胎絨毛組織排至腹腔後重新種植而獲得營養，可繼續生長發育，繼發腹腔妊娠。
4子宮變化：輸卵管妊娠和正常妊娠一樣，滋養細胞產生的HCG維持黃體生長，使甾體激素分泌增加，因此，月經停止來潮，子宮增大變軟，子宮內膜出現蛻膜反應。若胚胎死亡，滋養細胞活力消失，蛻膜自宮壁剝離而發生陰道流血或陰道排出蛻膜管型；子宮內膜的形態學改變呈多樣性，除內膜呈蛻膜改變外，若胚胎死亡已久，內膜可呈增生期改變，有時可見A–S反應，這種子宮內膜超常增生和分泌的反應可能為甾體激素過度刺激所引起，雖對診斷有一定價值，但並非輸卵管妊娠時所特有。此外，胚胎死亡後，部分深入肌層的絨毛仍存活，黃體退化遲緩，內膜仍可呈分泌反應。
5臨床表現：與受精卵著床部位、有無流產或破裂以及出血量多少與時間長短等有關。典型症狀為停經後腹痛與陰道流血。還有暈厥與休克，腹部包塊。
6診斷：（1）血β-hCG測定：是早期診斷異位妊娠的重要方法。（2）超聲診斷：有助於診斷異位妊娠。最簡單最有效的方法。（3）陰道後穹隆穿刺：是一種簡單可靠的診斷方法，適用於疑有腹腔內出血的患者。穿刺陰性不能否定輸卵管妊娠存在。（4）腹腔鏡檢查（5）子宮內膜病理檢查
7治療：異位妊娠的治療包括期待療法【適用於：①疼痛輕微，出血少；②隨診可靠；③無輸卵管妊娠破裂證據；④血β-hCG <1000U／L且繼續下降；⑤輸卵管妊娠包塊直徑 <3cm或未探及；⑥無腹腔內出血。在觀察中發現患者血β-hCG水平下降不明顯或又升高，或出現內出血徵象，均應及時改行藥物治療或手術治療。】、藥物療法【適用於早期輸卵管妊娠、要求保存生育能力的年輕患者。適用於：①無藥物治療的禁忌證；②輸卵管妊娠未發生破裂或流產；③輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm；④血β-hCG <2000U／L；⑤無明顯內出血。】和手術治療【保守手術為保留患側輸卵管，根治手術為切除患側輸卵管】。
第十二章（重點章節）
一胎盤早剝
1胎盤早剝：妊娠20周以後或分娩期正常位置的胎盤，在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。
2病因：①孕婦血管病變②機械性因素③宮腔內壓力驟減④子宮靜脈壓突然升高⑤其他如高齡孕婦、吸菸、古柯鹼濫用等。
3病理：胎盤早剝的主要病理改變是底蛻膜出血並形成血腫，使胎盤從附著處分離。按病理類型，胎盤早剝可分為顯性、隱性及混合性3種。
4子宮胎盤卒中：胎盤早剝發生內出血時，血液積聚於胎盤與子宮壁之間，胎盤後血腫壓力增加，血液侵入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚至變性，當血液滲透至子宮漿膜層時，子宮表面呈現紫藍色淤斑，稱子宮胎盤卒中。
5臨床表現及診斷：（1）Ⅰ度：多見於分娩期。胎盤剝離面積小，患者常無腹痛或腹痛輕微，貧血體徵不明顯。子宮軟，大小與妊娠周數相符，胎位清楚，胎心率正常。產後檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。（2）Ⅱ度：胎盤剝離面達胎盤面積1／3左右。主要症狀為突然發生持續性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度與胎盤後積血量成正比。無陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符。子宮大於妊娠周數，宮底隨胎盤後血腫增大而升高。胎盤附著處壓痛明顯（胎盤位於後壁則不明顯），宮縮有間歇，胎位可觸清，胎兒存活。（3）Ⅲ度：胎盤剝離面超過胎盤面積1／2。臨床表現較Ⅱ度重。患者出現噁心、嘔吐、面色蒼白、四肢溼冷、脈搏細數、血壓下降等休克症狀，休克程度多與陰道流血量不成正比。子宮硬如板狀，於宮縮間歇時不能鬆弛，胎位捫不清，胎心消失。患者無凝血功能障礙屬Ⅲa，有凝血功能障礙屬Ⅲb。
6輔助檢查（1）B型超聲檢查：典型聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間，出現邊緣不清的液性低回聲區，胎盤異常增厚或胎盤邊緣「圓形」裂開。（2）實驗室檢查：包括全血細胞計數及凝血功能檢查。
7鑑別診斷：Ⅰ度臨床表現不典型，主要與前置胎盤鑑別，B型超聲檢查有助於鑑別。Ⅱ度及Ⅲ度胎盤早剝症狀與體徵均較典型，診斷多無困難，主要與先兆子宮破裂鑑別。
8併發症（1）DIC（2）產後出血（3）急性腎衰竭（4）羊水栓塞（5）胎兒宮內死亡
9治療：胎盤早剝處理不及時，嚴重危及母兒生命，應及時診斷，積極處理。（1）糾正休克（2）及時終止妊娠【①陰道分娩②剖宮產：適用於：①Ⅱ度胎盤早剝，特別是初產婦，不能在短時間內結束分娩者；②Ⅰ度胎盤早剝，出現胎兒窘迫徵象，需搶救胎兒者；③Ⅲ度胎盤早剝，產婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；④破膜後產程無進展者。剖宮產取出胎兒與胎盤後，立即注射宮縮劑並按摩子宮。】（3）防止產後出血
二前置胎盤
1前置胎盤：是指妊娠28周後，胎盤附著於子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低於胎先露部。是妊娠晚期嚴重併發症，也是妊娠晚期陰道流血最常見的原因。
2病因：①子宮內膜病變或損傷如多次刮宮、分娩、子宮手術手②胎盤異常③受精卵滋養層發育遲緩
3分類：（1）完全性前置胎盤又稱中央性前置胎盤，胎盤組織完全覆蓋宮頸內口。（2）部分性前置胎盤胎盤組織部分覆蓋宮頸內口。（3）邊緣性前置胎盤胎盤附著於子宮下段，胎盤邊緣到達宮頸內口，未覆蓋宮頸內口。【前置胎盤類型可因診斷時期不同而改變，目目前臨床上均依據處理前最後一次檢查結果來解決其分類】
4前置胎盤的典型症狀是妊娠晚期或臨產時，發生無誘因、無痛性反覆陰道流血。體徵：貧血休克表現，腹部檢查：子宮軟、無壓痛、大小與妊娠周數相符。胎先露高浮。易並發胎位異常。臨產時檢查見宮縮為陣發性，間歇期子宮完全鬆弛。
5診斷：①病史及臨床表現如多次刮宮、吸菸、雙胎等，有貧血貌。②B型超聲根據胎盤邊緣與宮頸內口的關係進一步明確前置胎盤的類型，診斷前置胎盤時須注意妊娠周數，妊娠中期胎盤佔據宮腔一半的面積。妊娠中期B型超聲檢查發現胎盤位置低置者，不要過早作前置胎盤的診斷，應稱為胎盤前置狀態。③陰道檢查：一般只做陰道窺器視診，除外陰道內出血性疾病，不應行頸管內指診，更不能行肛查。④產後檢查胎盤及胎膜對產前出血患者，於產後應仔細檢查娩出的胎盤，以便核實診斷。前置部位的胎盤有黑紫色陳舊血塊附著。若胎膜破口距胎盤邊緣距離＜7cm則為部分性前置胎盤。
6鑑別診斷：Ⅰ型胎盤早剝、臍帶帆狀附著、前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂、宮頸病變等產前出血。
7併發症（1）產後出血：分娩後由於子宮下段肌組織菲薄收縮力較差，附著於此處的胎盤剝離後血竇一時不易縮緊閉合，故常發生產後出血。（2）植入性胎盤：因子宮蛻膜發育不良等原因，胎盤絨毛可植入子宮肌層，使胎盤剝離不全而發生大出血。 （3）產褥感染：前置胎盤的胎盤剝離面接近宮頸外口，細菌容易從陰道侵入胎盤剝離面，多數產婦貧血、體質虛弱，容易發生感染。（4）早產及圍產兒死亡率高：前置胎盤出血可致胎兒窘迫，甚至缺氧死亡，為挽救孕婦或胎兒生命而終止妊娠，早產率增加。
8處理：處理原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預防感染。（1）期待療法: 應在保證孕婦安全的前提下儘可能延長孕周，以提高圍生兒存活率。適用於妊娠 <34周、胎兒體重<2000克、胎兒存活、陰道流血量不多、一般情況良好的孕婦。絕對臥床休息，積極糾正貧血，預防感染，在期待治療期間，應用宮縮抑制劑贏得時間，常用藥物有硫酸鎂，間斷吸氧，靜脈高能營養，胎齡<34周，應促胎肺成熟及胎兒成長。（2）終止妊娠①指徵：孕婦反覆多量出血致貧血甚至休克者，不論胎兒成熟與否，為了母親安全應立即終止妊娠，胎齡達36周以後，胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者，胎齡未達孕36周，出現胎兒窘迫徵象。②剖宮產指徵有：完全性前置胎盤，持續大量陰道流血；部分性和邊緣性前置胎盤，出血量較多，先露高浮，短時間內不能結束分娩；胎心異常。【術前積極糾正貧血，預防感染等，備血，做好處理產後出血和搶救新生兒的準備。切切口避開胎盤，胎兒娩出後，立即子宮肌壁注射縮宮劑，以減少子宮出血，可結紮雙側子宮動脈、髂內動脈，仍出血可考慮子宮切除術】③陰道分娩：適用於邊緣性前置胎盤、枕先露、陰道流血不多、無頭盆不稱和胎位異常，估計在短時間內能結束分娩，可予試產。（3）緊急情況下的轉運：輸血輸液、陰道填塞、腹部加壓包紮以暫時壓迫止血，轉院。
9預防：搞好計劃生育，推廣避孕，加強孕婦管理，必要的產前檢查及正確的孕期指導。不論剖宮產術後還是陰道分娩後均應注意糾正貧血等。
前置胎盤
胎盤早剝
先兆子宮破裂
與發病有關因素
經產婦多見
常伴發於妊高徵或外傷史
有頭盆不稱、分娩
梗阻或剖宮產史
腹痛
無腹痛
發病急，劇烈腹痛
強烈子宮收縮，
煩燥不安
陰道出血
外出血，陰道出血量與全身失血症狀成正比
有內、外出血，以內出血為主，陰道出血量與全身失血症狀不成正比，嚴重時也可出現血尿
少量陰道出血、
可出現血尿
子宮
子宮軟，與妊娠月份一致
子宮板樣硬，有壓痛，可比妊娠月份大
可見病理縮復環，
子宮下段有壓痛
胎位胎心
胎位清楚，胎心音一般正常
胎位不清，胎心音弱或消失
胎位尚清楚，
胎兒有宮內窘迫
陰道檢查
於子宮口內可觸及胎盤組織
無胎盤組織觸及
無胎盤組織觸及
B超檢查
胎盤下緣低於胎先露部
胎盤位置正常，胎盤後有時有血腫
胎盤位置正常
胎盤檢查
無凝血塊壓跡；胎膜破口距胎盤邊緣在7cm以內
早剝部分有凝血塊壓跡
無特殊變化
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