【肉毒毒素】治療腋下與手掌多汗症及注射技巧!

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          腋下多汗症受外界溫度影響,夏天症狀比冬天明顯。患者的腋下終年潮溼,穿淺色和/或薄襯衣或者T恤時看起來髒兮兮的。因為持續出汗,淺色的衣服穿久了會變黃。

        A型肉毒毒素治療簡單,對患者來說非常方便且效果顯著,是治療腋下多汗症的上佳治療方案。在敷麻醉藥膏30min後,治療僅需5min,效果長達6個月。如果在5月份時進行治療患者整個夏天都不會出現嚴重的排汗。重複A型肉毒毒素注射後,減少出汗的效果持續時間司延長,一些案例甚至可以達到痊癒。

      首先進行澱粉-碘測試確定出汗區域。如果測試未檢測到出汗區域,則將A型肉毒毒素注射到腋毛覆蓋區域。為了減輕治療時的疼痛,在治療30min前應為患者使用外用麻醉藥膏。

圖6.5治療腋下多汗症的注射方法。

使用澱粉一碘測試法確定出汗區域,標記治療區域,每個注射點間隔1.0 ~ 1.5cm,當未進行澱粉一碘測試或使用該方法測試未顯示出汗時,注射區域為腋毛覆蓋區域

   

       使用記號筆標記注射區域,每個注射點間隔1cm,且每個注射點注射1U的藥物(圖6.5)。使用真皮內注射,在注射區域注射1個肉眼可見的小泡。諾曼(Naumann)和羅維(Lowe)在2001年進行的一次前瞻性臨床研究顯示,腋下多汗症的標準注射劑量是50U。該試驗納入320位患者,治療滿意度達到94%。2004年,美國FDA批文中使用保妥適治療腋下多汗症的劑量為50U。另一個納入322位腋下多汗症患者的前瞻性、多中心臨床試驗對比了75U和50U保妥適的治療效果。使用50U保妥適的藥效持續時間中位數為197天,而使用75U保妥適的藥效持續時間中位數為205天,沒有顯著差異。另一個前瞻性、自身對照試驗使用麗舒妥治療3位腋下多汗症患者,在使用100U和200U時,減少汗腺分泌的效果沒有顯著差異。因此,治療腋下多汗症時,麗舒妥的標準使用劑量應為100U。,如果男性患者的治療區域較大,單使使用A型肉毒毒素最大劑量可為100U。

     不良反應僅有淤青。

       大多數患者的手掌對稱性出汗,然而,一定比例的患者僅在單側手掌出現多汗症狀。儘管不疼也不會造成生命威脅,手掌多汗仍為患者帶來社交、心理和情緒的困擾。患者通常因為手心潮溼而在社交的時候感到氣餒,據報導,手掌多汗比慢性腎衰竭或多發性骨髓瘤給患者帶來的壓力更大。

       使用A型肉毒毒素治療手掌多汗不是簡單、方便的治療,對醫生來說,操作費力且耗時。鑑於手部的觸覺非常發達,手腕部的神經阻滯要求有足夠的經驗。手腕部的神經阻滯是使用A型肉毒毒素治療手掌多汗症的關鍵。並且,治療雙側手至少需要30min,且治療效果維持時間僅為3-4個月,與腋下的治療相比,維持時間更短,所需A型肉毒毒素劑量更高,因此治療費用也更高。

      A型肉毒毒素治療手掌多汗症不是首選治療方案。然而,當遇到以下患者時,我可能會將A型肉毒毒素治療當作首選治療方案推薦給患者:擔心代償性出汗而不願進行外科手術的患者;即將參加重要考試的學生,例如本科學位考試;因職業需要經常握手的人,比如政客;要求通過治療達到痊癒效果的人,因為在1-2年間反覆注射肉毒毒素可根治手掌多汗症。

     使用記號筆每隔1cm進行1次標記,患者呈坐位,胳膊翻轉掌心向上,每點皮內注射0.05mL (1U)的A型肉毒毒素,在皮下的注射點形成小泡(圖6.6),鑑於手掌的真皮層較厚,注射時必須用針頭製造「通道」,為A型肉毒毒素藥物留一定空間,防止在抽針時將藥物帶出。

圖6.6手掌多汗症治療方法

      

     A型肉毒毒素治療手掌多汗症的劑量根據手掌大小和出汗嚴重程度而異。使用保妥適時,每側劑量50~200U;使用麗舒妥時,每側劑量100~300U,手掌面積小、中、大使用的肉毒毒素劑量分別為100U, 150U和200U (表6.1)。比起掌心的出汗,手掌多汗症患者更介意手指出汗,因此手指和手掌的劑量比例應為1: 1。手指肌肉非常少,因此不需要擔心手指肌肉無力。注射時應注意使藥物覆蓋手掌的尺骨側,因為書寫時該區域出汗會溼潤紙張而影響正常書寫。

     疼痛管理是治療的關鍵步驟,我還為此發表了1篇名為《A型肉毒毒素治療手掌多汗症時使用普魯卡因做靜脈區域的麻醉》的文獻。因此,神經阻滯是A型肉毒毒素治療手掌多汗症的先決條件。不論神經阻滯的效果是否能100%有效,不進行麻醉和進行部分麻醉後,治療時的疼痛差異是巨大的。如果不進行麻醉,患者將會經歷治療帶來的劇烈疼痛。如果患者出現嚴重的疼痛,醫生的注射可能匆忙、失去精準,從而增加治療的風險。並且,醫生可能選擇注射終痛更少的皮下注射而不是皮內注射,進一步增加了肌肉麻痺的風險。如果你對手腕部的神經阻滯不熟悉,建議最好放棄使用A型肉毒毒素治療手掌多汗症。

圖6.7手腕麻痺的注射點。

握拳屈腕,正中神經和尺神經阻滯的注射點分別在掌長肌外側和尺側腕屈肌外側的凹陷最深處

     握拳屈腕,暴露掌長肌肌腱(圖6.7),將2%利多卡因或2%塞洛卡因等局麻藥皮下注射到掌長肌肌腱外側凹陷最深處的標記點內以阻滯正中神經(圖6.8a),讓患者彎曲手腕,用拇指觸摸小指是暴露掌長肌肌腱最簡單明了的方法。注射利多卡因時,針頭垂直進入皮膚2-3mm,由於正中神經位置表淺,如果位置剛好在正中神經周圍,患者會有刺痛感。麻痺尺神經時,將利多卡因注射到皮下深處尺側腕屈肌凹陷最深處的標記點內(圖6.8b),針頭垂直進入直到全部針頭幾乎都已經進入皮膚。推藥前回抽以確定針頭是否扎入尺動脈內。麻痺橈神經時,在橈動脈附近凹陷最深處和手背的鼻煙窩處皮下淺層注射2mL利多卡因。

圖6.8 手腕麻痺的注射法。(a)正中神經; (b)尺神經

      進行神經阻滯時,使用30G的1.25cm針頭。每條神經注射2mL利多卡因。鑑於神經具有個體差異,不一定每次麻醉都可以產生100%的阻滯效果,需要時可另外注射2ml利多卡因,每次最多可注射20mL。如果操作正確,麻痺交感神經後手掌及手指會變得乾燥溫暖。這也是進行神經阻滯的一個間接的目的。

       最常見的不良反應是手部肌肉肌力減弱。屈指的肌肉位於前臂,因此抓握的力量不會弱。然而,在使用拇指-食指捏東西或嘗試讓兩指碰觸時,可能會感覺到減弱的肌力。因此,樂器演奏者或需要靈敏性的手部動作的職業者不應使用A型肉毒毒素治療。肌肉肌力減弱與使用劑量有一定關係。18名患者的A型肉毒毒素治療手掌多汗症的量效關係研究中,單側手掌使用劑量小於50U時不會出現肌力減弱(未公開數據),而單側手掌使用劑量在100~ 150U之間時,大部分患者可在1-2個月內導致一定程度的肌力減弱。然而,肌力減弱程度輕微並且為一過性。

    在一些罕見的案例中,神經阻滯也會導致一些不良反應,因針頭造成的物理損傷或者利多卡因造成的化學損傷會導致感覺異常。當按壓正中神經時,可能出現局部神經痛或擴散的不適感。但是不良反應大多都是一過性的,如果出現嚴重的不良反應,可使用加巴噴丁(Neurontin)緩解不適。

視頻介紹：肉毒素治療多汗症有沒有副作用

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