「綠寶書」∣精美圖譜,生動形象!換個方式看心臟解剖(3)

前兩期我們介紹了心臟四腔切面橫斷、心臟三維結構模型、心耳和三尖瓣、冠狀靜脈竇口、Koch三角、右室流入道和流出道等的結構。本期我們接著上期，講解室間隔、左心室、左室流出道的解剖結構。

下面我們先說兩個抽象的解剖結構，這兩個結構就是室上嵴和界脊，說它們抽象因為在解剖圖譜上經常要把心臟切成兩部分，如果一個結構跨越這兩個位置或處於轉折處，那作圖表達起來就有困難，所以這個結構在三維圖上把右室透明化處理（圖1）。

圖1. 界脊和室上嵴解剖示意圖。

室間隔

室間隔這個部位命名方式眾多，較為混亂，下面由簡入繁地介紹。

室間隔分法一（圖2）：經典的解剖學劃分方法，以隔帶的 Y字作為天然的分界線，分為竇部、小梁部和漏鬥部。竇部上面有內側乳頭肌和圓錐乳頭肌供三尖瓣隔瓣附著，小梁部上面有肌小梁和肉柱，漏鬥上面部光滑，什麼都沒有。

圖2. 室間隔竇部、漏鬥部和小梁部的解剖示意圖。

室間隔分法二（圖3）：據經典病理學分法，室間隔可分為膜部和肌部兩部分。沒有肌肉就叫膜部，有肌肉就是肌部。膜部邊界很小，它是心室肌最薄的地方，是室間隔缺損最好發的地方。

圖3. 室間隔膜部與肌部的解剖示意圖。

室間隔分法三（圖4）：經典供血分法是我們很熟悉的分法，它把室間隔分為前緣和後緣，也就是我們常說的前室間隔和後室間隔，有時又稱它為室間隔上部和室間隔下部。如此眾多的表述名稱，確實易引起混亂，前室間隔由前降支分出的穿隔支供血，後室間隔由後降支供血，故這種分法也適用於心肌梗死的心電圖定位。但是，我們要知道，這種分法遺漏了室間隔上緣。上緣這個地方地勢奇特，毗鄰眾多，解剖結構異常複雜，因而它又分成3個部分，在這裡就不展開。

圖4. 室間隔上緣、前室間隔和後室間隔的解剖示意圖。

室間隔分法四（圖5）：把室間隔分為室間隔上部、室間隔中部、室間隔下部，就是把上面兩分法改為3分法。這個讀者一看就知道，不再展開。

圖5. 室間隔上緣、室間隔上部、室間隔中部和室間隔下部的解剖示意圖。

室間隔分法五（圖6）：根據超聲心動圖的切面，劃分為上段、中段和下段，這個會在心臟超聲切面解剖中詳細說明。這裡就簡單解釋一下，即在左室長軸切面切斷，切線剛好經過間隔上部、中部和下部，是一個平面的概念。

圖6. 室間隔上段、中段和下段的解剖示意圖。

室間隔是右室和左室共有的部分，右室的解剖圖說在這裡結束，而左室的解剖圖說又從這裡開始。

左心室

室間隔既是右室的組成部分，也是左室的組成部分，在心肌缺血的定位中，大左室的概念包括室間隔（前間壁+後間壁）、左室前壁、左室側壁、左室後壁、左室下壁。下圖剝離右房、右室等部位，單獨把左室提取出來展示（圖7）。

圖7. 左室壁結構劃分示意圖。

左室分為16個小部分，圖中均已標明，16個部分的動態演示如下所示。此處讀者先簡要認識一下各部位名稱，後文還會進一步介紹。

視頻1. 左室16分法動態視頻。

心電圖上簡要的缺血定位為 V1、V2前間壁，V3、V4前壁，V5、V6側壁，V7、V8後壁，II/III/AVF下壁，這個心電圖上的定位和解剖位置大體相當（圖8）。這裡再強調一下心臟空間觀念，如果你發現心尖正對著你，那一定不是前後位，這是左前斜45~60度的左前斜位，注意右上角那個題注。

圖8. 左室壁各部位對應心電圖導聯示意圖。

心肌嚴重缺血或梗死後相應心肌出現運動漸弱、停止或矛盾運動，其定位對冠心病的定位診斷和預後評價有十分重要的臨床意義。那麼，把左室劃分成幾部分，怎麼劃分最有利於節段性室壁運動分析？

2000年美國超聲心動圖協會推薦左室壁16分法，這種分法最符合臨床特點、心肌供血分布，也和心電圖心肌缺血定位相互呼應。它就是把這個模型用超聲束再切成3部分，但似乎有問題。3乘6等於18，怎麼少了兩塊？原來，在心尖部前後間隔融合為一段，下壁消失，所以減去兩段就是16段（圖9）。

圖9. 心臟超聲左室壁16分法示意圖。

所以，心臟的大體形態解剖是所有造影解剖、斷層解剖和超聲切面解剖的基礎，打好這個基礎，我們才能更容易理解其他的解剖方式。

下面我們打開左室，看一看他的內部結構。左室和右室一樣有流入道和流出道。注意一點，二尖瓣前葉是左室流入道和流出道天然的分隔屏障。這個不必用過於複雜的語言去描述，大家可以感性認識一下（圖10）。

圖10. 左右流出道的血流方向示意圖。

肥厚型心肌病分型

下面討論的問題跟左室流出道密切相關，大家一定都猜到了，就是肥厚型心肌病。《TOPOL心臟病學》中將肥厚型心肌病分為以下四型。I 型，前室間隔肥厚；II 型，前室間隔+後室間隔（即全室間隔）肥厚；III 型，全室間隔+左室前壁+左室側壁肥厚；IV型，僅後室間隔或僅側壁或僅心尖部肥厚。

這種分法大家較為熟悉，採用的是Maron教授一篇論著中的分型。《Braunwald心臟病學》和《赫斯特心臟病學》中則採用不同的解剖分型方式，如果讀者有興趣，可以參閱相關章節。但其最實用和經典的分型，還是依據流出道是否梗阻分為梗阻性和非梗阻性。2009年ACC/AHA發布的肥厚型心肌病診療指南也是根據這一分型制定診療流程。那何謂流出道梗阻？直觀地看一下就知道了（圖11）。

圖11. 肥厚型心肌病梗阻性與非梗阻性的解剖示意圖。

由於肥厚的室間隔把原本通暢的流出道血流被分隔成A、B兩個部分，在心肌收縮時A處血流很快衝入主動脈，但B處血流由於被肥厚的室間隔阻擋而不能很快流到A處，這樣A處形成相對真空，在文丘裡效應的作用下，把正在關閉的二尖瓣前葉C給吸過來，形成二尖瓣前瓣反常運動，使M型超聲曲線CD段反常上抬，這就是非對稱的梗阻性肥厚型心肌病M型心臟超聲中SAM徵的解剖基礎（圖12）。

圖12. 梗阻性肥厚型心肌病二尖瓣前葉反常運動示意圖。

二尖瓣環與三尖瓣環相比形狀更規則，類似於圓形，質地也更硬，有利於在預激旁道的導管消融治療中使消融導管大頭掛靠。另外，冠狀靜脈剛好環繞一半的瓣環，可以把冠狀竇電極放置在這個位置。以上種種決定了如果預激症候群旁道在左側標註起來會更容易些，我們之所以在預激症候群時要簡單對其分型，就是這個道理，它決定了導管消融的大體方式。

未完待續，下一期我們繼續心臟解剖講解。

作者介紹

鄭煒平，醫學碩士，福建省立醫院心血管專業副主任醫師，碩士研究生導師。從事心血管專業10餘年，對心血管內科常見病的診治和無創電生理診斷積累了豐富的臨床經驗。擔任《實用心電學雜誌》編委及國內多個專業期刊審稿專家。第一作者在SCI、CSCD等專業期刊發表論著10餘篇，專家筆談、系統綜述、譯著10餘篇，主編《聰明統計學》、《內分泌那些事兒》。

主持和參與國家基金及省廳級科研項目多項。對主流3D建模軟體和編程軟體有較為深入的研究，設計的三維心臟模型及醫學軟體獲國家專利1項，軟體著作權2項，其成果在臨床、教學和科研中得到廣泛應用。

座右銘：做人要知足、做事要知不足、做學問要不知足。

來源：張銘、鄭煒平主編《心血管內科醫生成長手冊》，人民衛生出版社。