原創 李自平 醫學界兒科頻道
分不同情況！
小孩子成長過程中難免會磕磕碰碰，急診常常會遇見心急如焚的寶爸寶媽，「醫生，我女兒在幼兒園被別的小朋友咬了一下，需要打破傷風針嗎？」
生活真是處處有「驚喜」啊！除了咬傷，也經常有患者因為刮傷、割傷、擦傷、扎傷等問題來醫院諮詢是否需要接種破傷風抗毒素或破傷風免疫球蛋白。
今天就帶大家了解一下打破傷風針這件事情。
一、破傷風的真面目
破傷風是由厭氧菌破傷風桿菌所引起，當皮膚、黏膜潰破時，破傷風桿菌可經破損處侵入人體內，並在傷口內生長繁殖。同時可產生神經痙攣毒素和溶血毒素，其中神經痙攣毒素是引發破傷風的主要原因[1]。
破傷風的潛伏期常為3~21d，也可能在1d至數月之間，潛伏期較短患者的病情嚴重程度和病死率較高[2]。
二、什麼情況下要打破傷風針？
寶寶受傷時，如果非全程免疫或者免疫史不詳，且為不潔或汙染傷口，就需要打破傷風抗毒素（TAT）或破傷風免疫球蛋白（TIG）。
另外，包括上述情況在內，還有3種情況[3]：
1. 全程免疫，最後一劑加強至今5~10年，且為不潔或汙染傷口；
2. 全程免疫，最後一劑加強至今超過10年的所有傷口；
3. 所有非全程免疫或免疫史不詳的傷口。
三、傷口還分類型？
寶寶受傷時，根據傷口情況的不同，分為不同類型的傷口[2]：
1.清潔傷口：位於身體細菌定植較少的區域，並且在傷後立即得到處理的簡單傷口（如刀片割傷）。
2.不潔傷口：位於身體細菌定植較多的區域（如腋窩、腹股溝及會陰等），或超過6h未處理的簡單傷口。
3.汙染傷口：被汙物、有機泥土（沼澤或叢林的土壤）、糞便或唾液汙染（如動物或人咬傷）的傷口，或者已經感染的傷口，或者含有壞死組織的傷口（如壞死或壞疽）、火器傷、凍傷、燒傷等。
四、什麼是全程免疫？
根據《中國破傷風免疫預防專家共識》，出生後於3月齡、４月齡、５月齡連續注射3針即可理解為全程免疫。隨後在第18個月和6歲時，分別有一次注射歸為加強免疫[3]。（注意：這裡特指0~6歲兒童，其他年齡段的全程免疫界定會有不同。）
表：嬰幼兒的破傷風免疫接種程序（國家規範）
註：表內空項示無需接種年齡
從未接受過破傷風疫苗免疫的患者需要連續注射3劑才能達到足夠的抗體滴度。如果未完成全程免疫，其作用持續時間小於5年，但全程免疫後的作用持續時間可達到5~10年，在全程免疫後進行加強免疫，其作用持續時間可達10年以上。
所以寶寶受傷後，一定要詳細告訴醫生寶寶接種史。
五、受傷後超過24小時接種就沒用嗎？
由於對破傷風的認識不足，多數醫務人員告訴患者應該在外傷後24ｈ內接受免疫預防，否則無效；某些醫療單位甚至拒絕對外傷超過24ｈ的患者給予免疫預防。而實際上破傷風感染後發病的潛伏期為6~12ｄ，根據其發病機制，傷後24h之內甚至稍晚應用破傷風免疫製劑均能起到預防作用。
因此，不應把24h作為可否接受免疫預防的時間界限。 臨床上應強調儘早應用，但只要未發病，傷後2周內應用TAT均應視為有預防作用[4]。
六、這種情況只能短暫免疫，需特別注意！
破傷風抗毒素或破傷風免疫球蛋白能使機體立即獲得免疫力，用於破傷風的治療和短期的應急預防。其特點是產生效應快，輸入後立即發生作用；但免疫作用維持時間較短，一般只有2~4ｄ（TAT） 或2~3周（TIG，半衰期25ｄ）[4]。所以受傷後接種TAT或TIG的患者如果再次受傷，需再次接種TAT或TIG。
對非全程免疫或免疫史不清的寶寶，應注射破傷風類毒素疫苗（tetanus toxoid-containing vaccine,TTCV）預防，以獲得持久免疫；若已出現破傷風或其可疑症狀時，應及時進行被動免疫，但對破傷風的預防作用有限。
寶寶外傷後，破傷風預防的正確處理流程[1]
（備註：TTCV含有破傷風類毒素抗原成分的疫苗，包括吸附破傷風疫苗、白喉破傷風疫苗以及百白破聯合疫苗等）
七、哪些傷口需上醫院處理？
一般清潔傷口可以在家進行簡單的清創處理，用清水或肥皂水衝洗傷口5~10分鐘，如果傷口汙垢或碎屑無法衝洗乾淨，需用鑷子與酒精消毒液徹底清創，清創完後用無菌紗布和繃帶包好，保持乾燥清潔。
但下面這些情況需及時就診：
1. 經過幾分鐘傷口按壓，仍出血不止的。
2. 被動物咬傷，需到醫院判斷是否需要打狂犬疫苗。
3. 傷口比較深，或比較大，或被弄髒的傷口：例如被泥土、釘子、玻璃、樹枝、瓦片、礁石等扎傷，砍傷，鞭炮炸傷，咬傷，燒傷，車禍傷等等。對於被淤泥、鐵鏽、糞便汙染的傷口，尤其需要小心。
4. 傷口出現明顯感染徵象：發紅或紅腫面積擴大、腫脹、疼痛加劇、滲水或者流膿，出現發熱症狀。
參考文獻：
[1] 王雪霏,郭樹彬,魏學等.人破傷風免疫球蛋白在預防破傷風使用中的問題及對策[J].中華急診醫學雜誌,2015,24(5):573-575.
[2]中國醫師協會急診醫師分會,中國人民解放軍急救醫學專業委員會,北京急診醫學學會等.成人破傷風急診預防及診療專家共識[J].解放軍醫學雜誌,2018,43(12)
[3]王傳林, 劉斯, 邵祝軍,等. 外傷後破傷風疫苗和被動免疫製劑使用指南[J]. 中華預防醫學雜誌, 2019, 53(12):1212-1217.
[4]中國創傷救治聯盟,北京大學創傷醫學中心.中國破傷風免疫預防專家共識[J].中華外科雜誌,2018,56(3):161-167.
本文來源：醫學界兒科頻道
本文作者：李自平 蘭谿市人民醫院
責任編輯：李小榮
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原標題：《寶寶被別的小朋友咬了一下，要打破傷風針嗎？》
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