胡萬程FT財經
作者 | 胡萬程
編輯 | 譚保羅
懷孕這件事，有些人閃轉騰挪卻意外收穫，有些人千辛萬苦但不可得。
作為一個漫長的流程，它從來不止新生命降臨的那份喜悅，至少對於37歲的姜倩不是。
因輸卵管堵塞的原因，姜倩結婚七年未孕，與丈夫幾番商議後決定嘗試試管嬰兒。但她的試管之路並不順利，三次配胎都無疾而終。「試管失敗了三次，我身體和精神上都被折磨得夠嗆，休了半年多沒法工作。」
輸卵管堵塞醫療插畫
調養身體、激素促卵、大量取卵、身體恢復，反覆重複著每一個艱難的環節，前前後後試了三年，花了四十多萬元，才最終懷上了孩子。
「直到看到『2條槓』的那一刻，我覺得一切的付出都是值得的。」姜倩告訴南風窗記者。
像姜倩這樣的家庭，在中國並不少見。根據2019年中國人口協會、國家計生委聯名發布的《中國不孕不育現狀調研報告》顯示，中國的不孕不育率從20年前的2.5%~3%攀升到12.5%~15%，患者人數超過5000萬。
也就是說，每八對夫婦中，就有一對有不孕不育問題。
規模如此龐大的痛點和需求，自然而然催生出了一條龐大的產業——輔助生殖。輔助生殖在中國是一個門檻極高的行業，醫院想要開展輔助生殖業務，既需要申請專項牌照，也需要較多資金投入去購買設備。而眼下行業的開放性有限，現有的牌照就成為了稀缺資源。
供不應求的市場環境，使得行業成了賣方市場。加上繁衍後代在人類社會舉足輕重的地位，剛需下消費者的價格敏感度很低。高齡產婦的時間紅線下，拿定主意的夫婦「砸鍋賣鐵」也要生孩子。
二孩政策全面開放的當下，隨著技術升級帶來治癒率上升，以及患者體驗和公眾認知接受度提升，在人口大國的中國，輔助生殖的賽道上極有可能會孕育一批頭部玩家。
被低估的市場
公交車上的貼牌廣告、電梯液晶屏中的插播視頻，包括電線桿和小區樓道裡貼的牛皮癬，都讓中國人對於「不孕不育」這個詞並不陌生。
來源：汕頭大學醫學院第一附屬醫院
但對詞彙熟悉，並不代表對於病情本身熟悉，尤其是那些把懷孕當風險，專注日常避孕的健康人群們。
醫學上來說，不孕不育症是指在不採取避孕措施的情況下，規律性生活嘗試懷孕超過12個月後未能實現妊娠。世界衛生組織曾預測，不孕不育症將被列入21世紀人類三大疾病之一，僅次於腫瘤和心腦血管疾病。
從性別上來看，不孕不育症的發生，一半來自男方，三成來自女方，一成來自男女雙方。
由於生活習慣的改變，中國男性的每毫升精液中的精子數目，從上世紀70年代初的1億個下降到了2012年的2000萬個，下降了80%。
而女性更多的是因為晚育造成的內分泌失調以及人工流產導致的合併炎症和子宮內膜的損害。繼發性不孕不育患者中88.2%有人工流產史，重複流產4次導致不孕的概率高達92%。
治療不孕不育症，主流方法有三類。一類是常規藥物治療，促排卵或者中藥調理。一類是手術治療，主要針對的是男女的器質性異常。如果前兩種都沒有效果，一般就會選擇「最終武器」輔助生殖。
輔助生殖中妊娠率最高的試管嬰兒技術，技術進化到第四代，但市面上主流還是一二三代。除此之外還有人工授精和配子移植的方式，但效果不如試管嬰兒。
「你不能從字面上去理解試管嬰兒，它不是那種發生試管裡的『無土栽培』。」廣東省婦幼保健院生殖中心的主任醫師黃梅向南風窗介紹，試管嬰兒指的是人工讓卵細胞和精子在體外受精，並進行早期胚胎發育，然後移植到母體子宮內發育的技術。
輸卵管堵塞醫療插畫
由於試管嬰兒技術趨於成熟，綜合妊娠率能達到50%以上，所以成了願意嘗試輔助生殖夫婦的首選，這項技術也是目前國內生殖中心盈利的主要來源。
根據東興證券的調研，目前中國輔助生殖潛在市場空間達3200億美元，而在其中，試管嬰兒佔到了95%的市場份額。
由於技術代差，不同代的治療方案費用差距明顯。一二代費用3萬至5萬元，三代費用10萬元左右，海外更高的四代費用要到15萬元以上。
根據微信公眾號「丁香園」的介紹，三代試管能將臨床妊娠率提升至72%，流產率降至6.9%。三代在一二代的基礎上多了一步篩查的操作，提前篩掉異常不合格的囊胚，只移植健康的合格的胚胎，所以成功率更高。
雖然我國的生育保險已經覆蓋了從產前檢查到產後康復的全流程，但試管嬰兒、凍卵等輔助生殖技術，尚未納入醫保報銷範圍。國家醫保局也在今年明確表示，目前尚不具備將輔助生殖技術納入基本醫療保險支付範圍的條件。
在未來的相當一段時間內，輔助生殖都將是個需要「自力更生」的家庭項目。
高壓之下
除了人口基數所決定的患者規模巨大之外，近年全面放開的二孩政策，也促進了輔助生殖產業的進一步擴張。
二孩政策放開後，想多要孩子的「一孩家庭」湧現，而在此其中，不乏由於年齡等原因不具備自然懷孕條件的夫婦。這部分原本潛藏在水下的不孕不育夫婦，浮出了水面。
一邊是年輕群體不願生，少子化現象蔓延開來；一邊是中年夫婦抓緊生，上了輔助生殖也要生。兩種看似矛盾的行為，共同構成了中國最佳生育年齡產婦生育率下降、高齡產婦大幅增長的現象。
需求的政策開了口子，監管的政策卻一直處於高壓狀態。
21世紀初，輔助生殖技術監管法規在計劃生育的大背景下推出，國家層面上從嚴監管一向是主基調。根據2001年衛生部發布《人類輔助生殖技術管理辦法》，輔助生殖必須在經過批准並進行登記的醫療機構中實施。
來源：中華人民共和國國家衛生健康委員會
2003年，衛生部下達的《關於修訂人類輔助生殖技術與人類精子庫相關技術規範、基本標準和倫理原則的通知》中，進一步加強了對輔助生殖技術規範的要求，防止片面追求經濟利益而濫用技術。
輔助生殖最核心資質為試管嬰兒資質，資質申請難度大且牌照門檻高，其主要的申請條件包括：（原則上）必須是國家審批的三級醫院；中心的實驗室負責人和臨床負責人為高級職稱；機構設立後，每兩年校驗一次試管嬰兒周期數、妊娠率，如不能達到標準，將面臨被暫停資質。
在2015年衛計委提出的《人類輔助生殖技術配置規劃指導原則（2015版）》中，明確了「每300萬人口」設置1個機構的原則，這成為了各省市制定輔助生殖中心配置規劃的重要參考。這也決定了牌照必定是稀缺資源。
經南風窗整理，截至去年年底，經批准開展人類輔助生殖技術的醫療機構共有517家。這個數字與我國14億人口除以300萬的結果接近。而在這517家輔助生殖醫療機構中，僅有約15%的醫療機構能提供第三代試管嬰兒技術。
在知乎以及一些健康論壇上，不乏「試管屢戰屢敗」的煩惱提問。在採訪的過程中，有醫生透露這樣的觀點：雖然不能說上了三代一定可以順利懷孕，但結合其高成功率，有些三代試管嬰兒流產、失敗的結局與醫療機構違規使用無證醫療器械有著直接關係。
來源：知乎截圖
「有些稱之為醫療事故也不為過。」一位不願意透露姓名的醫師告訴南風窗記者。
或許，正因為試管嬰兒技術涉及一系列複雜的過程，各家機構使用的檢測平臺和產品沒有標準化，加上其涉及社會倫理道德，關乎人口國策，才使得國家層面採取了「嚴審批、嚴監管」的大方針。
倫理與現實
現實中，有不少人難以理解試管嬰兒涉及的社會倫理問題。
2018年，中國南方科技大學學者賀建奎在世界愛滋病日所公布的「基因編輯嬰兒」事件還尚未從公眾視野中淡去。其實，試管嬰兒在三代以後所具備的「篩選」能力，與基因編輯有一定相似性。
來源：新華社
三代的篩選，涉及基因篩選和染色體分析，比起隨機性的自然受孕，三代試管嬰兒的主觀能動性增強。僅從能力而言，人類有能力去篩選掉那些「基因不好」的嬰兒。
當然在合規操作中，三代技術只被運用於規避疾病。許多單基因遺傳病，比如地貧、重症肌無力等，目前都能進行胚胎的植入前遺傳學診斷。一些明確與基因相關的遲發性的嚴重疾病，比如乳腺癌、卵巢癌，也能篩選掉特定基因，避免致病基因的代際傳遞。
某種程度上，也算一種「健康嬰兒」限定的定製化服務。
但如果監管不強硬，很難保證人類的控制欲是否會更進一步——能不能選擇更聰明的孩子？能不能選擇更健康的孩子？能不能選擇抗壓能力更強，更有領導氣質，更容易創業成功的孩子？
本來剔除掉有缺陷的孩子，已經不太公平了。如果再讓這些掌握豐厚資源的人，為所欲為地生出各方面表現優異的孩子，這樣形成的社會不公是很難想像的。
但解除社會倫理的束縛，試管嬰兒仍然是現有解決不孕不育症最好的辦法。在妊娠代理孕母的存在得到許可之前，「私人代孕」依然見不得光，與之相比，試管嬰兒的發展要健康合規得多。
來源：人民法院報微博截圖
目前，輔助生殖產業上遊主要由醫療器械、檢驗試劑以及生物醫藥構成，同時基因檢測以及幹細胞技術具備進入潛能，中遊為輔助生殖服務，下遊為輔助生殖醫療機構。
之所以試管嬰兒費用高，其實主要還是上遊的成本高。
輔助生殖術前檢查主要包括孕激素六項的測定、人絨毛膜促性腺激素測定、其他激素測定等項目，其檢測項目種類繁多，所採用的檢測試劑也多種多樣。輔助生殖類藥物外企優勢顯著，國外廠家默克雪蘭諾、默沙東、輝凌等把持了大部分市場，這些都是成本的大頭。
涉及製藥領域，企業間的產品技術壁壘高，特別是試管嬰兒技術中，需要用到精密儀器在女性尿液中提取促卵泡激素、促性腺激素、促黃體激素，外企掌握著較高的技術壁壘。
此外，像默克雪蘭諾和輝凌藥業這樣的頭部玩家，擁有的是一整套的解決方案。即使國產廠家在某一產品有了突破，也很難替代它們的整套方案。費用下調的希望，寄托在更多產品的國產化上。
作為一個「顯性藍海」，中國的輔助生殖領域受到了越來越多的關注。上個月，高瓴資本就在港交所上買了近20億港元的中國唯一一隻「試管嬰兒概念股」——錦欣生殖。
這家起家於四川成都的公司，雖然在中國的收入份額只有4%左右，但近三年收入和淨利潤平均增速，分別為68.1%和67.2%，增速遠高於行業。作為朝陽產業的資本獨苗，錦欣生殖受到熱捧並不難理解。
輔助生殖發展至今，已不是新鮮事物。中國第一例試管嬰兒，也已經32歲了。伴隨著倫理爭議和技術革新，輔助生殖磕磕碰碰地一路前行，給千萬家庭帶去了「延續生命」的快樂。慢悠悠走了三十年的它，現在看來，要開始加速了。
（根據採訪人要求，文中部分人物為化名）
作者 | 胡萬程
編輯 | 譚保羅
排版 | 翁 傑