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國家級非遺針灸代表性傳承人李鼎教授
「得氣」一詞，在針刺中很常用。還常引《靈樞·九針十二原》「氣至而有效」一語來強調氣至與療效的關係。在《靈樞·小針解》中還說：「針以得氣，密意守氣勿失也。」都是說明針刺治療必須得氣，而且要守住氣而不讓失去。氣，現在都解釋作針刺引起的感覺，或說感應。因而「得氣」也可說是激起機體的感應。既說是感應，那就隨各人的體質、病情和具體部位的不同而有若干差異，不能用一個統一的要求來看待。
有些部位感覺靈敏，有些部位感覺遲鈍，這可說是氣有陰陽和多少的不同。例如四肢未端感覺最靈，俗語所謂「十指連心」；而頭身脊背正中和深部內臟則感覺遲鈍。《內經》所說「陽受氣於四末， 陰受氣於五臟」，這話從感覺來分析也是容易理解的。陽氣，可以看成是感覺靈敏的氣。四肢未端所以感覺靈敏，還由於這些部位是陰陽經脈會合處，《靈樞》所說：「夫四末陰陽之會者，此氣之大絡也。」這話還適用於任督脈的銜接部——口唇和肛門周圍。這些部位的井穴以及人中和會陰等穴，常用於急救和治療精神病，能發揮回陽救逆、通調陰陽的作用。在頭脊正中的督脈經穴，針刺則不如灸法能取得較好的感應，故多用灸法才有利于振奮陽氣。
感覺因各人陰陽氣質的不同而有差異，這在「五態之人」中已加討論。疾病和衰老都會影響氣血的功能，久病和老年，其「氣澀以遲」，感應較遲鈍；新病和弱小，則「氣滑易脫」，感應較靈敏。如風溼病和糖尿病患者，針刺感覺很差；小兒患者和神經官能症患者，針刺感覺特靈敏。所以針刺得氣，既要辨部位特點，還要辨患者的氣質和病情。其中辨別部位的特點是最為基本的，應結合組織結構加以具體掌握。
針刺皮膚只出現單純的痛感，刺到肌肉層可出現酸脹感，刺及血管壁會出現痛感，刺及神經支會出現麻感，觸及神經幹時則出現麻電感。作為得氣的「氣」應是包括這多種感覺，而且要分析以何者為主。
「刺衛者出氣」
古人提出的「衛氣」、「營氣」、「谷氣」都屬得氣的內容，而以「谷氣」為主。「刺衛者出氣」，這可說是取皮膚的氣。皮膚的感覺不會有酸麻等細微感覺，透皮時只有痛，這痛是衛氣的反應。臨床應用皮膚針、皮內針（包括耳穴埋針），以及皮下留針的刺法都屬此類。
「刺營者出血」
透過皮膚刺及血管壁的痛感則屬於營氣的反應。「刺營者出血」，即指刺及血管壁以致引起出血現象。臨床應用粗針和三稜針淺刺出血，或皮膚針重叩出血等瀉絡刺法都屬此類。
「谷氣至而止」
針到肌肉層，若不碰上血管一般不會有痛感，而是或酸或脹以及一種沉重的感覺。關節附近的筋間脹重感尤為明顯。刺及神經組織則出現麻感，以至較為劇烈的麻電樣的放射性感覺。對這些感覺，在《針灸內篇》中有說：「凡針人穴，宜漸次從容而進。攻病者知酸、知麻、知痛，或似酸、似麻、似痛之不可忍者即止。」這裡強調一個「不可忍者」的限度，不宜過量。
楊繼洲論針刺補瀉時有一警句：「凡刺淺深，驚針則止；凡行補瀉，谷氣而已。」針刺的深度和刺激量，要掌握到病人受「驚」的程度就適可而止；對於施行補瀉手法，主要在於掌握「谷氣」。
何謂「谷氣」？《靈樞》中有句話：「邪氣來也緊而疾，谷氣來也徐而和。」說明比較和緩的，病人能夠耐受的針下感覺才是「谷氣」；相反較為急暴的，病人難以耐受的針下感覺就算不上「谷氣」，因稱之為「邪氣」。因而觸電樣的刺激神經幹的針感，古人是不把它列作主要的得氣要求的。可能因為「緊而疾」的針感不如「徐而和」的針感更具有持續作用，有利於「守氣」而不「失氣」。針刺鎮痛的遠道取穴情況就是根據這個原則。
針刺以達到「谷氣至而止」，谷氣是指處於「分肉之間」較為深層的針感。《靈樞》在論淺、中、深「三刺」時說：先刺皮膚層的衛氣部分，使「陽邪出」；再刺入皮下層的營氣部分，使「陰邪出」；三刺入「分肉之間」的谷氣部分，自然可祛除外部的邪氣而守住谷氣。還說「谷氣至」是己補而實、已瀉而虛的結果。楊繼洲所說的「凡行補瀉，谷氣而已」，即本源於此。
得氣既是補瀉的目的，又是補瀉的基礎，因為針刺補瀉的全過程都離不開「氣」。早於進針之前就要促使「氣」來。《難經·七十八難》說：「當刺之時，必先以左手厭（壓）按所針滎俞（穴）之處，彈而努（怒）之，爪而下之，其氣之來如動脈之狀——順針而刺之，得氣，因推而內（納）之，是謂補；動而伸之，是謂瀉。」這裡說的，在進針之前就要運用壓、按、彈、爪（掐）等手法以促使「氣」來，隨後進針以「得氣」，再行「推而納之」或「動而伸（提）之」的補瀉手法。這既以得氣為基礎，又要求更好的得氣，也可說成是「調氣」。
「必一其神，令志在針」
在《難經》之前，《靈樞·終始》對「得氣」首先論述，要求醫者集中思想於用針：「必一其神，令志在針」；由此來調動病人的「神」和「氣」：「以移其神，氣至乃休」；隨後醫生的用針必須既堅定用力，又謹慎掌握：「堅拒勿出，謹守勿內，是謂得氣。」這裡強調醫者的「神」與「針」的關係，病者的「神」與「氣」的關係，以及醫者用針時「堅拒」和「謹守」的重要性。其中連帶提到的「男內女外」（《難經》作「男外女內」），似乎己無關宏旨。原意「內」、「外」當是指深、淺而言，男子可稍深些，女子可稍淺些。揚上善《太素》注說：「針下得男內氣，堅拒勿令出也；得女外氣，謹守勿入內也。」可參考。
「氣之至也，如魚吞鉤餌之沉浮」
後世針灸著作描寫針刺得氣情況最為生動的，要數竇漢卿《標幽賦》中的一段話：「氣之至也，如魚吞鉤餌之沉浮；氣未至也，如閒處幽堂之深邃。」當病人接受針治時，局部會有酸脹等感覺，隨之出現肌肉反應，這時醫者持針的手下才會有沉緊的感覺；如病人針下無反應，則醫者手下只有空松的感覺。《醫學人門》對此解釋說：「如針下沉重緊滿者，為氣已至；若患人覺痛則為實，覺酸則為虛；如針下輕浮虛活者，氣猶未至。」這裡主要也是從醫者手下的感受來描述得氣與否，對病人的感覺只說痛屬於實而酸屬於虛；這方面說得比較具體的，還是後來《針灸內篇》所記的那段話。
「有感而無應」與「無感而有應」
針刺感應，只有病人對針處的感受是直接的，而醫生施針的手下是間接的感受。有些病症，病人雖有酸、脹、重、麻等感覺，但不能出現針下沉緊的反應，如小兒麻痺症的患肢，醫者所感受到的，只有空松感，仍不能算是得氣。這是因為，小兒麻痺症是脊髓前角灰質的傳出神經元受損，而后角的傳入神經元功能正常。這種病況造成有感覺而無反應的「軟癱」。假如是截癱病人，造成病位以下的感覺完全消失卻存在不自主的肌肉收縮反應（硬癱），這時醫者針刺的手下可有緊澀感而不是空松感，仍不能算是得氣，那只能說是病氣或邪氣。下運動神經元癱瘓（軟癱），中醫屬於矮症，針刺有「感」而無「應」；上運動神經元癱瘓（硬癱），中醫屬於風癱、拘急、半身不遂等症，針刺隨病情的不同，或無感覺，或有模糊而錯亂的感覺，但有不自主的肌肉反應，可稱無「感」而有「應」。
小結
解釋「得氣」為「感應」應當是包括感覺和反應這兩方面，而不單純是「針感」。古人對感應作用的解釋，離不開衛氣、營氣和谷氣，主要歸屬於衛氣。因為衛氣是防衛、保衛之氣，衛護於外起應答反應。《素問·逆調論》有說：「榮氣虛則不仁，衛氣虛則不用，榮衛俱虛則不仁且不用。」此文《太素·痺論》作「衛氣虛則不仁而不用，營衛俱虛則不仁且不用，肉如苛也。」楊上善註：「營虛、衛實，氣至知覺，故猶仁也；若營實、衛虛者，肉不仁也；若營衛俱虛，則不仁之甚，故肉同苛。」苛，意指「不仁之甚」。什麼叫「不仁」？楊註：「仁，親也，覺也……神不至於皮膚之中，故皮膚不覺痛癢，名曰不仁。」按照《太素》楊注，衛氣主感覺（仁）又主運動（用），衛氣虛會出現「不仁而不用」，營衛都虛則「不仁」「不用」加重，以至「肉如苛」，因其失去了血氣的濡養。這裡沒有聯繫到谷氣（谷氣只在刺法中談到），也可以說，谷氣行於「分肉之間」的較深部位，衛氣則分布於較淺部位，但同是起感應作用。針刺經穴多數在「分肉之間」，故其得氣自然當以谷氣為主。
(本文經作者授權刊登)
參考文獻
[1] 李鼎著 胡玲 汪潤生 閻麗萍 協編. 針灸學釋難（重修本）[M].上海：上海中醫藥大學出版社，2006
被譽為當代《難經》的李鼎教授代表作
《針灸學釋難》
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