醫案 | 十全育真湯

2021-02-22 北京紫南中醫診所Plus

治虛勞,脈弦、數、細、微,肌膚甲錯,形體羸瘦,飲食不壯筋力,或自汗,或咳逆,或喘促,或寒熱不時,或多夢紛紜,精氣不固。

野臺參(四錢) 生黃 (四錢) 生山藥(四錢) 知母(四錢) 玄參(四錢) 生龍骨(四錢,搗細) 生牡蠣(四錢,搗細) 丹參(二錢) 三稜(錢半) 莪朮(錢半)

氣分虛甚者,去三稜、莪朮,加生雞內金三錢;喘者,倍山藥,加牛蒡子三錢;汗多者,以白朮骨、牡蠣、萸肉各一兩煎服,不過兩劑其汗即止。汗止後再服原方。若先冷後熱而汗出者,其脈或更兼微弱不起,多系胸中大氣下陷,細閱拙擬升陷湯後跋語,自知治法。

仲景治勞瘵,有大黃 蟲丸,有百勞丸,皆多用破血之藥。誠以人身經絡,皆有血融貫其間,內通臟腑,外溉周身,血一停滯,氣化即不能健運,勞瘵恆因之而成。是故勞瘵者肌膚甲錯,血不華色,即日食珍饈服參苓,而分毫不能長肌肉、壯筋力。或轉消瘦支離,日甚一日,誠以血瘀經絡阻塞其氣化也。玉田王清任著《醫林改錯》一書,立活血逐瘀諸湯,按上中下部位,分消瘀血,統治百病,謂瘀血去而諸病自愈。其立言不無偏處,然其大旨則確有主見,是以用其方者,亦多效驗。今愚因治勞瘵,故擬十全育真湯,於補藥劑中,加三稜,莪朮以通活氣血,竊師仲景之大黃 蟲丸、百勞丸之意也。且仲景於《金匱》列虛勞一門,特以血痺虛勞四字標為提綱。益知虛勞者必血痺,而血痺之甚,又未有不虛勞者。並知治虛勞必先治血痺,治血痺亦即所以治虛勞也。

或問∶治勞瘵兼用破血之藥,誠為確當之論,但破血用三稜、莪朮,將毋其力過猛乎?答曰∶仲景之大黃 蟲丸,與百勞丸所用破血之藥,若大黃、乾漆、水蛭,皆猛於三稜、莪朮,而方中不用三稜、莪朮者、誠以三稜、莪朮《神農本草經》不載。至梁陶弘景著《名醫別錄》於《神農本草經》外增藥品三百六十五味,皆南北朝以前,名醫所用之藥,亦未載三稜、莪朮。是當仲景時猶無三稜、莪朮,即有之,亦未經試驗可知。而愚於破血藥中,獨喜用三稜、莪朮者,誠以其既善破血,尤善調氣。補藥劑中以為佐使,將資生納谷為寶。無論何病,凡服藥後飲食漸增者易治,飲食漸減者難治。三稜、莪朮與參、術、 諸藥並用,大能開胃進食,又愚所屢試屢效者也。

或問∶勞瘵之證,陰虛發熱者居其強半。故錢仲陽之減味地黃丸;張景嶽之左歸飲,皆為對證良方,以其皆以熟地黃為君,大能滋真陰退虛熱也。子方中何以獨不用也?答曰∶若論用熟地,我固過來人也。憶初讀方書時,曾閱趙氏《醫貫》、《張氏八陣》、《馮氏錦囊》諸書,遂確信其說。臨證最喜用熟地,曾以八味地黃丸作湯,加蘇子、白芍,治吸不歸根之喘逆;加陳皮、白芍,治下虛上盛之痰涎;加蘇子、濃樸,治腎不攝氣,以致衝氣上逆之脹滿(時病患服之覺有推蕩之力,後制參赭鎮氣湯治此證更效,又嘗減茯苓、澤瀉三分之二,治女子消渴小便頻數(《金匱》謂治男子消渴以治女子亦效,案詳玉液湯下),又嘗去附子,加知母、白芍,治陰虛不能化陽,致小便不利積成水腫;又嘗用六味地黃丸作湯,加川芎、知母,以治如破之頭疼;加膽草、青黛,以治非常之眩暈;加五味、枸杞、柏子仁,以斂散大之瞳子,且信其煎汁數碗,浩蕩飲之之說;用熟地四兩、茯苓一兩,以止下焦不固之滑瀉;用熟地四兩、白芍一兩,以通陰虛不利之小便;又嘗於一日之中用熟地斤許,治外感大病之後,忽然喘逆,脈散亂欲脫之險證(此證當用後來復湯,彼時其方未擬出,惟知用熟地亦幸成功,是知馮楚瞻謂熟地能大補腎中元氣誠有所試也),且不獨治內傷也;又嘗用熟地、阿膠大滋真陰之類,治溫病脈陽浮而陰不應,不能作汗,一日連服二劑,濟陰以應其陽,使之自汗(詳案在寒解湯下);並一切傷寒 外感,因下元虛憊而邪深陷者,莫不重用熟地,補其下元,即以託邪外出。惟用以治陰虛勞熱之證,輕者可效,若脈數至七八至鮮有效者。彼時猶不知改圖,且以為地黃丸,即《金匱》之腎氣丸,自古推為良方,此而不效,則他方更無論矣,不知腎氣丸原用幹地黃,即藥坊間之生地也,其桂用桂枝,即《神農本草經》之牡桂也,與今之地黃丸迥不侔矣。其方《金匱》凡五見,一治「香港腳上入少腹不仁」;一治「虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利」;一治「短氣有微飲,當從小便去之」;一治「男子消渴,小便反多,飲一鬥,小便一鬥」;一治「婦人轉胞,胞系了戾,不得溺」。統觀五條,原治少腹膀胱之疾居多,非正治勞瘵之藥,況後世之修制,又失其本然乎。

後治一婦人,年近五旬。身熱勞嗽,脈數幾至八至。先用六味地黃丸加減作湯服不效,繼用左歸飲加減亦不效。愚忽有會悟,改用生黃 六錢、知母八錢為方,數劑見輕,又加丹參、當歸各三錢,連服十劑全愈。以後凡遇陰虛有熱之證,其稍有根柢可挽回者,於方中重用黃 、知母,莫不隨手奏效。始知叔和脈法謂數至七八至為不治之脈者,非確論也。蓋人稟天地之氣以生,人身之氣化即天地之氣化,天地將雨之時,必陽氣溫暖上升,而後陰雲會合大雨隨之。黃 溫升補氣,乃將雨時上升之陽氣也;知母寒潤滋陰,乃將雨時四合之陰雲也。二藥並用,大具陽升陰應雲行雨施之妙。膏澤優渥煩熱自退,此不治之治也。況勞瘵者多損腎,黃 能大補肺氣,以益腎水之源,使氣旺自能生水,而知母又大能滋肺中津液,俾陰陽不至偏勝,即肺臟調和,而生水之功益普也(黃 、知母雖可並用以退虛熱,然遇陰虛熱甚者,又必須加生地黃八錢或至一兩,方能服之有效)。

或又問∶腎氣丸雖非專治虛勞之藥,而《金匱》虛勞門,明載其治虛勞腰疼,似虛者皆可服之,子獨謂無甚效驗,豈古方不可遵歟?答曰∶腎氣丸若果按古方修制,地黃用幹地黃,桂用桂枝,且止為丸劑,而不作湯劑,用之得當,誠有效驗。蓋生地能逐血痺(《神農本草經》),而熟地無斯效也。桂枝能調營衛,而肉桂無斯效也。血痺逐,則瘀血自消,營衛調,則氣血自理。至於山萸肉之酸溫,亦能逐痺(《神龍本草經》山茱萸逐寒溼痺)。牡丹皮之辛涼,亦能破血。附子之大辛大溫,又能溫通血脈,與地黃之寒涼相濟,以共成逐血痺之功。是腎氣丸為補腎之藥,實兼為開瘀血之藥,故列於《金匱》虛勞門,而為要方也。其止為丸劑,而不作湯劑者,誠以地黃經水火煎熬,則汁漿稠粘、性近熟地,其逐血痺之力必減,是以《神農本草經》,謂地黃生者尤良也。後賢徐靈胎曾治一人,上盛下虛,胸次痰火壅滯,喘不能臥,將人參切作小塊,用清水理痰之藥煎湯,送服而愈。後其病復發,病家自用原方,並人參亦煎服,病益甚,靈胎仍教以根據從前,可以悟古人制腎氣丸之精義矣。

或又問∶腎氣丸既按古方修制,可以有效,而《金匱》虛勞門,腎氣丸與大黃 蟲丸之外,又有七方,皆可隨證採擇,則子之十全育真湯,似亦可以不擬歟?答曰∶《金匱》虛勞門諸方,雖皆有效,而一方專治虛勞門一證。若拙擬十全育真湯,實兼治虛勞門諸證。如方中用黃以補氣,而即用人參以培元氣之根本。用知母以滋陰,而即用山藥、元參以壯真陰之淵源。

用三稜、莪朮以消瘀血,而即用丹參以化瘀血之渣滓。至龍骨、牡蠣,若取其收澀之性,能助黃 以固元氣;若取其涼潤之性,能助知母以滋真陰;若取其開通之性(《神農本草經》龍骨主 瘕,後世本草亦謂牡蠣消血),又能助三稜、莪朮以消融瘀滯也。至於療肺虛之咳逆、腎虛之喘促,山藥最良。治多夢之紛紜,虛汗之淋漓,龍骨、牡蠣尤勝。此方中意也,以尋常藥餌十味,匯集成方,而能補助人身之真陰陽、真氣血、真精神,故曰十全育真也。

勞瘵者多兼瘀血,其證原有兩種∶有因勞瘵而瘀血者,其人或調養失宜,或縱慾過度,氣血虧損,流通於周身者必然遲緩,血即因之而瘀,其瘀多在經絡;有因瘀血而成勞瘵者,其人或有跌傷碰傷,或力小任重,或素有吐衄證,服藥失宜,以致先有瘀血,日久浸成勞瘵,其瘀血多在臟腑。此二者服十全育真湯皆可愈。而瘀血在臟腑者,尤須多用破血之藥。又瘀在經絡者,亦可用前方資生湯,加當歸、丹參。瘀在臟腑之劇者,又宜用拙擬理衝湯,或理衝丸。此數方可參變匯通,隨時制宜也。

世俗醫者,遇脈數之證,大抵責之陰虛血涸。不知元氣虛極莫支者,其脈可至極數。設有人或力作,或奔馳,至氣力不能支持之時,其脈必數。乃以力倦之不能支持,以仿氣虛之不能支持,其事不同而其理同也。愚臨證細心體驗,凡治虛勞之證,固不敢純用補藥,然理氣藥多於補氣藥,則脈即加數,補氣藥多於理氣藥,則脈即漸緩。是知脈之數與不數,固視乎血分之盈虧,實尤兼視乎氣分之強弱。故此十全育真湯中,臺參、黃 各四錢,而三稜、莪朮各錢半,補氣之藥原數倍於理氣之藥。若遇氣分虛甚者,猶必以雞內金易三稜、莪朮也。

藥性之補、破、寒、熱,雖有一定,亦視乎服藥者之資稟為轉移。嘗權衡黃 之補力,與三稜、莪朮之破力,等分用之原無軒輊。嘗用三稜、莪朮各三錢,治臟腑間一切瘕積聚,恐其傷氣,而以黃 六錢佐之,服至數十劑,病去而氣分不傷,且有愈服而愈覺強壯者。若遇氣分甚虛者,才服數劑,即覺氣難支持,必須加黃 ,或減三稜、莪朮,方可久服。蓋虛極之人,補藥難為攻,而破藥易見過也。若其人氣壯而更兼鬱者,又必須多用三稜、莪朮,或少用黃 ,而後服之不至滿悶。又嘗權衡黃 之熱力,與知母之寒力,亦無軒輊,等分用之可久服無寒熱也(此論湯劑作丸劑則知母寒力勝於黃 熱力)。而素畏熱者,服之必至增熱,素畏寒者,服之又轉增寒,其寒熱之力無定,亦猶補破之力無定也。故臨證調方者,務須細心斟酌,隨時體驗,息息與病機相符,而後百用不至一失也。

附錄∶

直隸滄縣李××來函∶

弟長男媳,年二十四歲,於本年(丙寅)正月間患寒熱往來,自原素畏服藥,故隱忍不肯言。至四月初,家人來迓弟,言兒媳病劇。回家視之,雖未臥床不起。而瘦弱實難堪矣。診其脈,弦而浮數。細詢病情,言每逢午後先寒後熱,時而微咳無痰,日夜作瀉十餘次,黎明則頭汗出,胸間綿綿作疼,食一下咽即脹滿難堪,而諸虛百損之狀,顯然盡露。籌思良久,為立逍遙散方。服兩劑無效。因復至滄取藥,適逢張××自津來滄,遂將兒媳之病細述本末。張××曰∶「以弟之意,將用何方以治之?」答曰∶「餘擬將資生湯、十全育真湯二方,匯通用之,可乎?」張××曰∶「得之矣。此良方也,服之必效。」弟遂師二方之義,用生懷山藥八錢,生白朮、淨萸肉、生雞內金、生龍骨、生牡蠣、鮮石斛各三錢,丹參四錢。連服四劑,諸證皆大輕減。又於原方加三稜、莪朮(十全育真湯中用此二藥者,因虛勞之證多血痺也。)各一錢,粉丹皮、地骨皮各二錢。又連服八劑,諸病悉退,飲食增加,今已完全成功矣。

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