隨著女性對美學追求越來越高，女性對自身的要求逐漸從重瞼，高鼻梁這些面部項目拓展到小腿塑形上來。相比於白種人，亞種女性小腿多短且粗壯，然而一直以來，修長而有美好曲線的小腿是絕大多數亞洲女性的追求，為幫患者解決小腿短粗的問題，近二十多年來各種外科技術應運而生，如小腿吸脂塑形，肉毒素注射，脛神經分支選擇性切除術及小腿肌肉切除術，它們絕大多數在臨床中單獨應用，也有兩者聯合應用的報導。由於亞洲女性的小腿肥大主要是生理性的小腿肌肉肥大所致而非脂肪堆積，因此，本篇文章將著重討論肌性肥大的小腿治療。此外，需格外釐清的一點是，小腿肌性肥大可根據病因分為生理性和病理性肥大兩種，後者包括神經肌肉疾病、絲蟲病等所致的小腿肌性肥大，不屬於本篇小腿肌性肥大美容治療的討論範疇。我們將從小腿肌肉解剖與功能、各項治療技術與小腿術後功能評估等方面進行全面綜述，期望有助於整形外科醫生對於小腿塑形術的全面了解。
一、小腿肌肉解剖及功能
小腿後腔室肌肉由深筋膜分為深淺兩組，淺層肌肉由腓腸肌和比目魚肌組成，腓腸肌包括內外兩頭，腓腸肌內外側頭和比目魚肌共同組成了小腿三頭肌，小腿三頭肌肥大則是小腿外觀短粗的主要原因。作為小腿後側最為淺表的肌肉，腓腸肌的內外側頭分別通過肌腱與股骨內外側髁相連，而比目魚肌起自於脛骨的比目魚肌線和腓骨上段後方，三者匯合向下移行為跟腱，止於跟骨結節。
從解剖位置來看，腓腸肌作為協同肌作用於膝關節和踝關節，而比目魚肌主要作用於踝關節。具體說來，腓腸肌參與屈膝動作的同時，腓腸肌內外側頭分別參與膝關節內旋與外旋。同時由於腓腸肌的起點位於膝關節後方，因此腓腸肌還有防止膝關節過伸的穩定作用。小腿三頭肌是負責踝關節蹠屈動作的主要肌群，其中，比目魚肌又在屈踝動作中發揮主要作用。
根據薛黔等[1]對小腿三頭肌的骨骼肌肌築研究發現，比目魚肌的橫切面積是腓腸肌的1.4倍，但肌纖維長/生理橫切面積的比率卻是後者的1/4，提示我們，相比於腓腸肌，比目魚肌能產生較大張力，但肌肉縮短的速度卻相對較慢，因此比目魚肌傾向於力量型的肌肉構築，而腓腸肌則相對傾向於速度型。張殿明等[2]從肌電活動的角度，對腓腸肌和比目魚肌在不同姿勢下的電活動觀察，發現比目魚肌在各種姿勢和運動過程中活躍性都強於腓腸肌，比目魚肌在維持身體姿勢，對抗重力中起到重要作用。腓腸肌的屈膝作用不是很明顯，但對膝關節的內旋及外旋可起到一定作用。由此可見，腓腸肌多作為協同肌參與下肢多項功能，如行走、奔跑和跳躍等。而比目魚肌則主要維持站立姿勢的穩定。
二、治療方法
1．小腿肌肉切除術
出於切除小腿肌肉對下肢功能可能造成損傷這一考慮，小腿肌肉切除術直到1998年才首次施行。1998年，Lemperle等[3]發現應用腓腸肌皮瓣修復膝關節缺損並未引起下肢功能障礙[4]，因此為15例患者實施了腓腸肌切除術，其中四例患者同時行小腿吸脂術，實現小腿縮容塑形。手術方法具體為在膕窩和Achilles腱上方各設計一長約5cm的水平切口和垂直切口，術中用手指將腓腸肌鈍性分離後將內外側腓腸肌全切。術後即刻小腿最粗周徑平均減少7cm,每條小腿肌肉平均切除達560g。術中由於2例患者腓腸皮神經受損，術後分別導致長達9個月和11個月的外側踝關節和腳掌麻木。術後隨訪期間發現運動穩定性和體育活動未受影響。2000年，Kim等[5]介紹了內窺鏡輔助下小腿腓腸肌部分切除的手術方式，通過膕窩處兩個不到2cm的水平切口，小腿最粗處周徑在術後平均減少4cm，每條小腿平均切除肌肉132g。兩例患者術後出現了小腿表面不平整，且都進行了額外的修復手術。作者認為通過內窺鏡輔助施行手術可針對性的切除格外凸起的小腿肌肉，且手術切口瘢痕不明顯。此後，許多學者對此外科技術做出了各式針對性的調整。2006年，Lee等[6]施行Lemperle手術方法後，發現小腿膕窩處會遺留不同程度的凹陷，為避免該併發症發生,Lee等提出保留腓腸肌近端4-6cm的長度的次全切除的手術方式， 20例患者接受手術治療後，手術平均切除小腿肌肉343g，小腿最粗處周徑相較術前平均減少4.7cm。術後出現2例血清腫，3例晚期血腫，其中1例自發吸收，1例反覆注射器穿刺抽吸後痊癒，1例比目魚肌神經切斷導致的足下垂。隨著外科器械的不斷發展，2020年，Gong等[7]通過負壓吸引內窺鏡旋轉刨刀為71例患者施行腓腸肌部分切除手術，解決了Kelly鉗無法去除腓腸肌表面質硬的腱膜及無法觸及腓腸肌遠端的技術問題。術後小腿周徑平均減少2cm，小腿肌肉平均切除110g。術後併發症包括小腿表面不平整，內踝和內側小腿麻木，血腫和手術瘢痕等。同樣是在手術器械上的創新，秦榮生等[8]在2003等報導通過自製螺刀為13例患者施行了腓腸肌部分切除術，直徑小於1.0—1.5cm的螺刀可將手術切口控制在2cm左右，且切取肌肉的方向和大小都可自由調節，術後患者小腿最大周徑平均減少2.4cm。
除了出於美容目的之外，Tsai等[9]曾於2001年為一例脊髓灰質炎導致的小腿肌性肥大患者行腓腸肌切除治療，手術切除腓腸肌內側頭和部分外側頭，小腿最粗處周徑減少4.5cm，切除小腿肌肉280g,術後隨訪2年未發現對患者行走等活動有不良影響。
不難看出，從腓腸肌全切、次全切除再到部分切除，外科技術在最大程度的小腿縮容和腓腸肌切除量之間不斷嘗試找到平衡點。同時，術中關鍵步驟，如腓腸肌與周圍組織的剝離、切除方法等也是手術不斷革新所在，以期尋求最佳的操作技術從而降低手術併發症，提高患者手術效果滿意度。
2. 小腿脛神經分支選擇性離斷術
脛神經分支選擇性離斷術既往曾是治療足底痙攣的手術選擇[10]，而後由Hwang K等[11]首次報導了其在小腿縮容塑形中的應用，因操作簡單，可局麻手術，對患者創傷小而逐漸引起學者關注[12]。通過離斷支配小腿肌肉的神經從而造成失神經性肌肉萎縮，具體作用機制複雜，可能包括神經營養因子等的變化[13, 14]。不同於腓腸肌切除手術，小腿脛神經分支選擇性離斷術手術方法大致相同，關鍵步驟在於離斷支配內外側腓腸肌的肌支及其分支，並切除長約5-10mm的神經段從而預防切除神經再次復原，手術方法區別之處主要在於離斷神經範圍各有不同。術後3-6個月時，小腿周徑會有輕微增加，原因可能是比目魚肌的代償性增生，而這種增生在術後6個月之後即不再變化[15]。然而，也有研究發現術後4個月左右時小腿周徑仍在縮減，只是縮減速度變慢[16, 17]。
傳統的神經離斷術只是離斷內側腓腸肌肌支，但小腿形態改善效果欠佳。解剖研究發現，支配比目魚肌的內側支也有分支支配內側腓腸肌，因此單純腓腸肌內側肌支離斷無法達到令人滿意的手術效果[17]。此後，內外側腓腸肌肌支離斷[15]、內側腓腸肌與內側比目魚肌肌支離斷[17]、內側腓腸肌與比目魚肌肌支離斷[18]，甚至是內外側腓腸肌與比目魚肌所有肌支的離斷均有報導[19]。術後隨訪發現，內外側腓腸肌肌支均離斷可導致小腿最粗周徑減少3.2cm[15],優於Tsai等[17]報導的單純內側腓腸肌肌支切除後小腿周徑減少的2.7cm。要實現目標肌肉肌支的精準切除，需對脛神經的分支解剖把握得當，在保證完整切除的同時降低腓腸肌皮神經等的誤傷。Wang等[20]通過對屍體小腿神經解剖後發現腓腸肌內側頭運動支的起點位於脛神經的內側或後內側，而脛神經的其餘分支起點均位於脛神經的外側或後外側，指示我們在手術時可首先在脛神經內側探測腓腸肌內側頭的運動支。小腿神經選擇性離斷術的主要併發症在於神經離斷不徹底或離斷神經的再生而導致的小腿反彈變粗[17]，Park等[21]認為切除較長神經節段可有效預防神經再生。
3. A型肉毒毒素注射
一直以來，肉毒毒素應用於咬肌肥大的矯治原理在於它可以導致肌肉萎縮，據此，Lee等[22]提出肉毒毒素應同樣適用於小腿肌性肥大的治療，推薦的注射劑量為每支小腿32-100單位的A型肉毒毒素[23]。然而，對於A型肉毒毒素應用於小腿的方法和劑量尚無統一共識。Bogari等[24]通過比較48點的散注法和10點的集中注射法後發現，大劑量（96U）多點（48點）注射可獲得最佳的臨床效果。然而，術後6個月時常觀察到小腿改善效果明顯減退，因此肉毒毒素法常需多次重複注射，且價格高昂。同樣是比較注射方法和臨床劑量的研究，Suh等[25]開展了一項由40名受試者隨機分為4組的臨床實驗，研究結果發現臨床療效與注射量並不存在劑量依賴關係，200U的注射量減少小腿腿圍反而沒有160U注射量減少腿圍明顯，作者團隊觀察到術後6個月時臨床療效依然顯著。總結來說，肉毒毒素注射方法簡單，併發症少，不遺留手術瘢痕[26]，但小腿腿圍減少效果不突出[7]，有效期短，多需重複注射，易導致毒性堆積作用[22]，而且A型肉毒毒素應用於小腿肥大的適應症尚未得到我國國家藥品食品監督管理局的批准，因此肉毒毒素在小腿塑形領域中的安全把控仍需持續關注。
4．射頻消融
射頻是一種微創的肌肉塑形方法，射頻探針經皮插入腓腸肌產生一種低熱量電流通過摩擦加熱（60～80℃），對肥大肌肉造成熱損傷而不損傷周圍組織。傷口修復過程中，肌細胞壞死被成纖維細胞所取代，傷口收縮導致腓腸肌體積縮小。射頻治療是一種無創、簡單、快速治癒的方法，由於射頻後小腿肌肉纖維化，因此還可導致馬蹄內翻足畸形的發生[27]，另有報導射頻消融改善小腿外觀18月後出現踝關節屈曲攣縮[28]，有鑑於此，射頻治療治療後需要長期隨訪評估。雖然射頻消融手術效果無法在術中直接評估，但Park等[29]報導射頻消融治療後，隨訪6個月時，患者小腿最粗處周徑平均縮短2.5釐米，Park等認為治療後1個月時開始增加小腿常規訓練，如慢跑遊泳等可有效預防小腿術後的關節僵硬。
三、 小腿功能和治療效果評估方法
無論採用何種治療手段，如何在改善小腿外觀的同時減少對小腿功能的影響是醫生患雙方最為關心的問題。由於比起微創治療的肉毒素注射和射頻消融，小腿肌肉切除和神經切斷術的創傷更大，因此我們更關心後兩者治療方式對小腿功能的損傷狀況，因此，在施行此類手術前後，運用適宜的方式去評估小腿功能顯得尤為必要。Kim等[5]使用Cybex等速測力儀分別在腓腸肌切除術前和術後12個月時為患者進行了小腿肌力測量，發現小腿肌力可在術後6個月至12月時得到完全恢復。不僅如此，通過Cybex檢查來識別和量化肌肉損傷的程度，可提供肌肉損傷的客觀證據。但Park等[21]認為Cyber對於選擇性神經切除術後個體肌肉功能評價的特異性較低。Kim等[12]用Vicon370運動分析儀來測量內側腓腸肌肌支神經離斷術後踝關節足底屈肌肌力變化，通過比較術前術後足底屈肌的力矩峰值，發現與術前相比，術後6個月踝關節的足底屈曲肌力雖略有下降（下降至術前95%），但仍處於正常值上限，且術前術後無統計學差異。而Tsai等[17]用Vicon250運動分析儀測量腓腸肌內側肌支與比目魚肌部分肌支離斷後膝關節與踝關節的運動變化，也證實術後2個月時患者的步態分析已恢復接近正常水平。
除了儀器測量之外，Wang等[15]通過Fugl-Meyer運動功能評分法評估了300例小腿選擇性神經切斷法患者的小腿功能，由於小腿功能術前和術後3個月的評分均正常，證實了神經切斷法改善小腿外觀的安全性。雖然多篇報導在進行術後隨訪之後肯定了小腿肌肉切除和神經切斷對小腿功能沒有明顯影響，但臨床仍需通過更精準的測量方法進一步衡量手術對小腿功能的短期和長期影響。
四 、結語
需格外指出的一點是，本文中所提到的「小腿肥大」只是基於美學概念，小腿肌性肥大的診斷尚無統一標準，至於是否需要治療，一方面依據受術者對自身小腿形態的滿意度，另一當面醫生可根據受術者的小腿形態與Tsai等[30]所提出的美學標準差異給出治療意見。雖然目前治療小腿肌性肥大的選擇方案多樣，且每種方案都能起到一定的治療成效，但針對不同程度的肌性肥大，如何為患者選擇最優的治療技術，仍是懸而未決的問題。此外，我們不難看出，各開展治療的中心都在尋找能優化治療效果降低併發症的治療細節，比如手術切除的小腿肌肉範圍，脛神經選擇性神經切斷的具體分支以及肉毒毒素的注射量和注射區域都各有不同，然而根據為數不多的報導，仍無法區別治療範圍差異所帶來的臨床效果優劣。此外，現有研究對於治療後小腿肌肉是否發生代償性增生而變粗的長期觀察，以及可能增生的肌肉具體區域尚不明確。未來更為深入的解剖學等基礎研究、更長時間的治療後隨訪以及治療效果的精確量化等工作還有待進一步完善。
利益衝突 作者聲明不存在利益衝突
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