原創 OCC報導組 武德崴 醫學界心血管頻道
是先行PCI，還是先處理夾層呢？
急性心梗和主動脈夾層都是急性胸痛的常見病因。當這兩種致死率極高的疾病強強聯合時，我們應怎樣識別和處理？在第十四屆東方心臟病學會議（OCC 2020）的心臟急症論壇中，各路英雄進行了熱烈的討論。
來自上海交通大學附屬第九人民醫院的何清教授報導了2例典型病例：
病例一
女性，53歲，突發胸痛1小時。
現病史：無明顯誘因突感胸骨後疼痛並向頸部放射，呈壓迫感，伴噁心、嘔吐、出冷汗。
危險因素：否認高血壓、糖尿病、高脂血症，無吸菸史。
體格檢查：意識略淡漠、雙肺呼吸音減低、心率 80次/分、心律齊、SpO2 85%、呼吸23次/分、血壓 80/20 mmHg（左臂）、84/30 mmHg（右臂）（多巴胺維持中）、無病理性雜音、腹軟、無壓痛及反跳痛、體型無特殊，體重55 kg。
血氣分析：pH 7.49、PaCO2 32 mmHg，PaO2 12 mmHg（靜脈血），碳酸氫根 24.4 mmol/L。
心肌損傷標誌物：肌酸激酶（CK）91 IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB） 1.4 ng/mL, 高敏肌鈣蛋白T（hs-TnT） 0.007 ng/mL, 高敏肌鈣蛋白I（hs-TnI）0.02 ng/mL。
凝血功能：D-dimer 3.89 μg/mL，凝血酶原時間（PT） 11.2 s，部分凝血活酶時間（APTT） 23.7 s。
血常規：血紅蛋白108 g/L，血小板計數118*109/L。
入院心電圖：竇性心律、心率80次/分，II、III、aVF導聯ST段抬高0.1-0.3mV，胸導聯ST段壓低。
患者症狀、心電圖均典型，診斷考慮為冠心病，急性下壁ST段抬高型心梗，Killip IV級，予口服阿司匹林+氯吡格雷後，急診行CAG+PCI術。
CAG提示：左前降支（LAD）、左迴旋支（LCX）通暢、右冠狀動脈（RCA）開口病變，主動脈造影顯示「炊煙嫋嫋」狀的左右竇造影，提示主動脈造影劑滯留。
CAG結果
急行主動脈CTA檢查：主動脈夾層，累及升主動脈、主動脈弓、胸主動脈及腹主動脈。
CTA檢查結果
最終診斷：主動脈夾層動脈瘤（Debakey I型，Stanford A）伴右冠灌注不良。
患者行CAG後胸痛緩解，ST段回落，確診後轉外院手術，術後1周內死亡。
病例二
男性，48歲，因突發胸悶痛兩小時來院。
現病史：無明顯誘因突感胸前區疼痛並向背部放射，呈壓榨感、出冷汗。
危險因素：高血壓2年，未規律服用降壓藥，吸菸，否認糖尿病、高脂血症等病史。
體格檢查：神清、精神稍萎、血壓130/105 mmHg（雙上肢壓差<20 mmHg）、心率56次/分，無明顯陽性體徵。
心肌損傷標誌物：CK-MB 7.1 ng/mL，hsTnT 0.007 ng/mL，TnI 0.17 ng/mL。
凝血：D-dimer 5.75 ng/mL、PT 11.9 s、APTT 28.7 s。
血常規：血紅蛋白155 g/L，血小板計數154*109/L。
心電圖：竇性心律、心率56次/分，II、III、aVF導聯ST段抬高0.3-0.5 mV，I、aVL導聯ST段壓低。
結合症狀、心電圖、心肌損傷標誌物，考慮冠心病，急性下壁ST段抬高型心梗，予口服阿司匹林+替格瑞洛後，行急診CAG+PCI術。
造影未找到左主幹開口，右冠近段閉塞，竇內可見造影劑瀦留，緩慢消散，懷疑存在主動脈夾層。
CAG結果
急行主動脈CTA：升主動脈夾層。
最終診斷：主動脈夾層動脈瘤（Debakey II型，Stanford A）伴右冠灌注不良。
轉歸：心外科行急診手術治療，術中見主動脈腔內自右竇、無冠竇至無名動脈近端內膜與外膜分離，夾層累及右冠開口。由於術前口服雙抗，術中止血困難，但術程順利，術後恢復良好。
以上兩例病例，均表現為心前區疼痛，典型的ST段抬高心電圖表現，極易診斷為急性心梗，同時，兩例患者都沒有高血壓、雙側血壓不等等臨床表現，更容易讓首診大夫忽略主動脈夾層的可能性。
近期研究表明，主動脈夾層合併分支血管灌注不良與死亡率明顯相關，與其掩蓋夾層症狀及合併較多的併發症不無關係。如何早期識別主動脈夾層合併心梗，對於這種情況又該如何治療，閉塞的分支血管是否應早期行PCI治療，再進行外科手術，與會專家進行了深入討論。
討論環節
復旦大學華東醫院 曲新凱教授：
主動脈夾層合併急性心梗的早期識別非常困難，漏診主動脈夾層後，急診PCI術前所需的抗血小板藥物負荷和肝素化增加主動脈夾層手術的難度。如何預判主動脈夾層的存在非常重要。
某些胸痛中心對於所有急性心梗患者都進行主動脈CTA篩查，這種做法顯著延長STEMI患者的轉運時間，不符合指南推薦，並不可取。對於急性心梗患者，常態化地測量雙側血壓，在PCI術前常規行心臟彩超檢查能夠有效提高主動脈夾層的檢出率，減少漏診帶來的治療困境。
復旦大學中山醫院 錢菊英教授
主動脈夾層合併急性心梗多由於夾層撕裂導致冠狀動脈口部閉塞，導致心肌缺血。這些患者一部分在發生夾層破裂之前就已經由於嚴重的心梗和心源性休剋死亡。
對於這部分患者，如果已經進行了冠脈造影，並發現主幹血管的閉塞或重度狹窄，是否應行PCI術後再行外科手術，是一個兩難境地：若不開通血管，患者可能因心梗死亡；若開通血管，術後的抗血小板治療增加夾層出血可能性，也嚴重影響手術治療。在座各位有何看法？
廈門大學附屬心血管病醫院 王斌教授：
我認為需要根據病變位置進行決策，主動脈夾層合併左主幹會短期內導致心原性休克，對於這種情況應及早行PCI治療改善血供，爭取手術時機。
對於合併右冠灌注不良的患者，因為右心室對心功能的影響相對較小，只需維持有效灌注壓即可，若有急診外科手術的條件，可以對右冠灌注不良進行姑息，及早行外科手術治療。
復旦大學中山醫院 錢菊英教授
我認為治療決策不僅應評估病變位置，還應考慮心肌缺血的嚴重程度。雖然右冠灌注不良引起心原性休克的可能較小，但右冠閉塞仍可導致嚴重的心律失常，如三度房室傳導阻滯、竇性停搏等，若出現這種情況，仍應該考慮早期行PCI治療，再進行外科手術。
Take home message：
主動脈夾層合併心梗嚴重影響預後，其早期識別非常重要，對於心梗患者常規測量雙側血壓及早期心臟彩超檢查有助於識別高危患者。
主動脈夾層合併心梗若已經進行了冠脈造影，應根據病情決定是否先行PCI術解決冠脈供血問題，需要評價的因素包括：
1.閉塞血管的位置；
2.血管閉塞的嚴重程度；
3.閉塞血管是否引起致命的併發症；
4.是否能夠早期行外科手術治療。
本文首發：醫學界心血管頻道
講課老師：上海交通大學附屬第九人民醫院 何清教授
本文作者：醫學界OCC報導組 武德崴
責任編輯：董小雯
版權申明
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