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下瞼除皺術與上臉相比有一定的難度,手術設計需要考慮重力等影響因素。下瞼老化現象從20歲就開始出現。愛美者通過注射膠原蛋白和透明質酸等填充劑進行改善。隨年齡增長,細紋逐漸進展為皺紋、下垂、膨脹等。老化是人一生不可抗拒的現象。
治療方案取決於老化的程度,可單獨或聯合以下方法來進行改善。
①注射填充物來改善皺紋
②脂肪注射術(自體脂肪)
③眶隔脂肪切除術
④下瞼除皺術
對輕度的老化現象可採用脂肪注射術,如果下垂嚴重時,則需要進行除皺手術。
經結膜入路眶隔脂肪切除術由於術後經常出現明顯的下瞼凹陷,故應該事先說明如果出現這種情況,則需要進行脂肪注射。將眶隔隔膜的下緣進一步往下移,改善淚溝的哈姆拉(Hamra)法非常有名,最近經常被採用。
切開下瞼皮膚的除皺術包括:去除下臉膨脹的眶隔脂肪、眼眶隔膜縮短縫合、眼輪匝肌縮短縫合、將眶隔脂肪移植到眼輪匝肌下方、切除下臉多餘皮膚等方法。
患者10年前開始感到全面部鬆弛下垂,特別對下瞼鬆弛很在意,最近這種感覺更加明顯。選擇手術是希望讓自己變得年輕些而振作起來。最想改善的部分是下瞼的鬆弛下垂(圖1)。
圖1-[75歲女性]術前因眼袋、眼外側鬆弛下垂、全面部鬆弛下垂來院就診。
首先決定做下瞼眼袋整形術,改善眼下方鬆弛下垂狀態
需要全面處理鬆弛下垂的皮膚、欠緊緻的眼輪匝肌及眶隔脂肪。
設計
1)切開線:內側1/2設計線離臉緣1.5mm畫線,外側切開線逐漸偏離下瞼緣,至外眥部達3mm(圖2a,b)。
2)內眥部分:視鬆弛程度延長切口。
3)外側也視鬆弛程度適度延長切口。
4)皮膚剝離範圍:下瞼皮膚鬆弛範圍(圖2b)。
5)標記眶隔脂肪下垂範圍(圖2a,b)。
圖2-a、設計:從中央到外側逐漸偏離下瞼緣的弧形切開線,外側離外眥3mm,標記眶隔脂肪凸出部分,此處為手術時去除脂肪的位置(b圖黃色部分)
圖2-b、切除示意圖,包含剝離範圍
麻 醉
準備1%利多卡因(含腎上腺素)和0.25%布比卡因各5ml(有時再加倍他米松2.5mg、碳酸氫鈉5ml混合)。
實際局部麻醉時單側使用3ml,浸潤剝離範圍。
手 術
步驟1 皮膚切開和皮下分離(圖3~8)。切開時注意避開睫毛,每次切開皮膚長度5mm,逐漸延長切口至設計範圍。用梅氏剪進行皮下剝離,用示指或小指邊確認皮膚厚度,邊剝離(圖4)。
圖3-皮膚切開:為準確按設計線切開,切開時必須保持皮膚在繃緊狀態
圖4-用梅氏剪做皮下剝離。皮膚與眼輪匝肌之間用剪刀銳性分離,為保證皮瓣的厚度均一,剪刀的尖端用示指或小指邊確認皮瓣的厚度,邊分離★不推薦僅採用從皮瓣創面側目測確認的分離方法
圖5-內眥下部斜形切開分離時,可見皮膚比原先伸展了3~4倍,令人吃驚,說明鬆弛明顯
圖6-分離完畢,止血處理
圖7-將腎上腺素溼紗布放在皮瓣創面側溼敷
圖8-皮瓣創面側用腎上腺素溼紗布溼敷後,對另一側進行同樣操作
★注意:皮下剝離時,90%銳性分離,20%鈍性分離。
步驟2 切除部分眶隔脂肪(圖9~13a)。
圖9-再回到先做的一側:去除眶隔脂肪,行眼輪匝肌和眼眶隔膜開窗術
(此操作需要使用雙極電凝)
圖10-輕輕加壓,拉出眶隔脂肪
圖11-蚊式鉗夾住脂肪
圖12-剪去脂肪(留少許脂肪在蚊式鉗側,然後用電刀或雙極電凝止血)
圖13-a、切除眶隔脂肪後狀態準備閉合打開的眼眶隔膜
步驟3 縫縮眼眶隔膜:改善鬆弛的眼眶隔膜,縱橫兩個方向均須縫縮,近似於荷包縫合。使用7-0尼龍線(圖13b)。
圖13-b、閉合眼眶隔膜示意圖
用7-0尼龍線閉合切口,注意眼眶隔膜上、下、左、右各方向收緊後縫合
步驟4 縫縮眼輪匝肌外側部,固定眶隔外側部(圖14~17)。
★切除長度為3~5mm。縫合時,縫合於眶骨骨膜,看似過度緊緻,但該操作步驟是把術後可能鬆弛的因素也考慮在內。這也是防止術後眼瞼外翻必需的步驟。用5-0尼龍線固定縫合2針。
圖14-眼輪匝肌切口縫合完成
圖15-a、切除從外側到中央的部分眼輪匝肌(虛線表示眼輪匝肌切除範圍)
圖15-b、示意圖虛線表示眼輪匝肌切除範圍
圖16-已切除部分眼輪匝肌
圖17-a、收緊眼輪匝肌:用5-0尼龍線將其固定縫合於骨膜2針
步驟5 眼輪匝肌縫縮術(plication)
★根據眼輪匝肌上下方向鬆弛的程度加減縫縮術的長度。用7-0尼龍線縫合3~4針(圖17b)。
圖17-b、眼輪匝肌縫縮術示意圖
步驟6 皮膚切除(圖18~23):該步驟必須慎重,應考慮坐位或者立位狀態下的皮膚切除寬度。
圖18-處理完眼輪匝肌後,將皮瓣伸展攤平(如果這種狀態下決定皮膚切除範圍,將導致嚴重後果)
圖19-手指在下瞼下部下方往下壓迫牽拉皮瓣(做一個立位狀態下的評估),與圖18的仰臥狀態對比,需要切除的皮膚量特別少
圖20-首先在內眥部做記號(在用鑷子輕輕延伸皮瓣的狀態下做記號),同樣的操作用於外眥。切除皮膚。內、外眥用7-0絲線縫合
圖21-睫毛部分皮膚切除部分用記號筆畫線,切除皮膚
★預防瞼外翻的注意點如圖所示:助手用手指將頰部皮膚下拉後畫線設計皮膚切除範圍
圖22-皮膚切除後,助手保持上述的下拉皮膚狀態,此時會突然擔心是否會切除過多
圖23-讓助手鬆開牽拉皮膚的手指,皮瓣回位到理想位置
*過多切除皮膚是絕對禁忌的!切除不夠還可以彌補
★助手用手指壓住下瞼下方部分皮膚並向下方牽引,將分離完成的皮膚攤平後再確定切除部分。首先確定4~5個關鍵點,其次將多餘需要切除的皮膚做好記號。
步驟7 皮膚縫合(圖24):外側以外可以簡單縫合。補充說明3
圖24-皮膚縫合:外側(外毗部)皮下縫合1針(6-0尼龍線)。外側皮膚縫合間距密一些較好,睫毛部位縫合間距稀疏些(間距3~4mm)
★判斷皮瓣下滲出(oozing)情況,如有必要可放入引流條。
補充說明
皮膚縫合應該間隔寬一些
睫毛部位的皮膚縫合可以間隔寬一些。這個部位的縫合即使間隔寬一些也不會影響傷口的癒合。術後滲血(緩慢出血)容易從縫合線間流出,這樣反而能收到好的結果。
這是從神戶杉本美容整形外科診所的杉本醫生那裡學到的經驗。30年前,在美容外科學會發表下瞼手術的論文時,曾得到杉本醫生的賜教。
從那時起,下瞼手術最後縫合皮膚的時候總會想起杉本醫生。杉本醫生在一個醫學技術欠發達的時代,幾乎是憑藉一己之力開創了美容外科,能夠得到他的指導,深深地刻在腦海裡。它不是一種理論,而是從失敗教訓中總結出來的經驗,值得我們借鑑。感謝杉本醫生。
步驟8 術後加壓包紮(圖25,26)
圖25-加壓包紮凡士林紗布、生理鹽水紗布和幹紗布順序包敷
(插入小孔引流管更好)
圖26-3M膠布固定紗布,結束手術
由於分離範圍較廣,必須術後加壓包敷。術後1~2天拔出引流條。
術後5~6天拆線(圖27,28)。
圖27-拆線後還有部分腫脹
圖28-術後6個月下瞼袋已消除,瘢痕淡化、平穩
患者所在單位大多數員工都是年輕女性,自己顯得年齡太大,特別是下瞼部分的瞼袋問題增加了年齡感,因而下決心手術治療。不管怎樣,患者希望變得看上去年輕一些(圖1)。患者接受下瞼除皺術後,為了消除細小的皺紋,定期注射透明質酸。
圖1-案例[38歲女性]術前因下臉鬆弛下垂和眶隔脂肪下垂來院就診
1)首先進行下瞼除皺術。
2)如果術後仍存在下瞼下部凹陷,患者仍不滿意效果時,可考慮行脂肪注射術。
設計、麻醉同案例1。
由於患者不想請假休息,採用分期手術,每次做一側。
步驟1 皮膚切開,下瞼的皮下剝離,眶隔脂肪處理:在眶隔脂肪凸出的中心部位打開眼輪匝肌,切除眶隔脂肪,縫縮眼眶隔膜(圖2~4)。
圖2-切除眶隔脂肪
需切除的脂肪量較多,切除後隔膜縫縮,處理眼輪匝肌,皮膚也做了部分切除
圖3-患者因為工作不想休息,手術採取單側分期實施
圖4-術後2周右側的狀態,左右區別明顯
步驟2 對側手術:2周後,對側實施同樣手術(圖5)。
圖5-2周後,左側行同樣手術
脂肪注射術:雖然最初的目的已達到,但患者不滿意淚溝區(nasojugal area)凹陷,並希望改善。建議採用脂肪注射術,患者表示同意。
步驟1 脂肪注射術:淚溝區注入脂肪後(圖6),使眼周年輕化得以實現,患者本人很滿意(圖7)。
圖6-術後2個月,脂肪注射術後即刻之後,由於對下瞼凹陷很在意,
所以對凹陷部位進行了脂肪注射
圖7-脂肪注射術後半年的狀態下瞼狀態恢復佳
第2次 脂肪注射術:2年後,患者希望對淚溝區再次進行脂肪注射,故接受了第2次脂肪注射術(圖8~10)。
圖8-脂肪注射術後2年
再次對下瞼整體凹陷很在意,故對下瞼下方凹陷部位行脂肪注射術
圖9-第2次脂肪注射術後即刻狀態
圖10-術後2年的狀態
第2次脂肪注射術後2年的狀態,眶隔脂肪無凸出,保持良好狀態
術前較陰冷的眼神變得溫和年輕。之後,患者因眼周皺紋一直在門診接受透明質酸注射治療。
脂肪注射術後冷敷很重要。
患者因眼袋(laggy eyelid)(下瞼下方呈下垂、膨出狀)來院診治。瞼頰溝上方的眶隔脂肪凸出較嚴重,屬於哈姆拉(Hamra)法最佳適應證(圖1,2)。
圖1-案例[75歲男性]術前
因眼袋(下瞼下方呈局部下垂、膨出狀)決定行下瞼除皺術
圖2-下瞼術前狀態示意圖
手術方案採用哈姆拉(Hamra)法下臉除皺術。
設計、麻醉
切口設計線取臉緣下2~3mm處。
局麻方法同案例1。
手術
步驟1 皮膚切除設計線,標記臉頰溝、眶隔緣(圖3)。
圖3-術前,眶下緣和淚槽溝記號線
步驟2 局部麻醉。
步驟3 皮下剝離和眼輪匝肌下剝離:皮下分離達瞼板層次,繼續向下方深層分離至眼輪匝肌深層、眼眶隔膜淺層,下方分離至眶隔緣下方約1cm處(圖2~4)。
圖4-計劃分離範圍下端,即離眶下緣1cm處眼眶隔膜呈鬆弛狀態,眶隔脂肪的凸起較明顯
步驟4 眼眶隔膜下端切開:切開隔膜下緣,眶隔脂肪自然疝出,切除疝出脂肪(圖5,6)。
圖5-切開眼眶隔膜下緣
眶隔脂肪向下方凸起明顯,此處鉗夾後切除。下方標記的設計線是讓隔膜向下方降下固定縫合的設計線(箭頭所示)
圖6-圖5狀態的示意圖
步驟5 固定縫合眼眶隔膜:隔膜下緣自然下降8~10mm,順其水平固定縫合(圖7)。
圖7-縫合眼眶隔膜,先從預定縫合線方向進針(圖5)做固定縫合
步驟6 水平方向縫縮眼眶隔膜:眼眶隔膜被縱向拉長,水平方向較鬆弛,為收緊此層次做水平方向數針縫縮(圖8~10)。
圖8-然後縫線在眼眶隔膜下緣部出針後打結(5-0尼龍線)
圖9-眼眶隔膜縫合完1針後的狀態。同樣縫合完3~4針後,隔膜的隆起膨出消失
圖10-圖9狀態的示意圖
步驟7 眼輪匝肌縫縮:向外上方上提,切除多餘皮膚,部分眼輪匝肌固定縫合於眶隔外緣(2針,5-0尼龍線)(圖11,12)。
圖11-從外看到眼眶隔膜的下緣下方移動結束時,隆起膨出消失
圖12-眼輪匝肌向上提起,固定縫合於眶外側,然後切除多餘皮膚
步驟8 縫合皮膚:切除多餘皮膚,閉合創面。為預防血腫,留置3mm×30mm的矽膠引流管24h,彈性膠布壓迫固定創面(圖13)。
圖13-手術結束,睜眼時狀態外眥部放入引流條
·術後第1天換藥,確認有無血腫形成,拔出引流條。
·術後1周拆線。
·其他同前述案例。術後3~6個月觀察恢復期變化(圖14~16)。
圖14-術後3天的狀態
圖15-術後3周的狀態
圖16-術後2個月的狀態腫脹還沒有完全消退
該手術方法的要點和小結
1)適當切除眶隔脂肪,然後對鬆弛的隔膜進行縫縮。
2)眼輪匝肌的縫縮收緊要確切。縫縮時,在眼眶的外側骨膜上固定縫合(2針即可)。這個操作確切地做好以後,切除皮膚時,用手把臉頰的皮膚朝下拉伸到一定程度,就會感到皮膚像被鎖定似的再也不可能伸展了。在這種狀態下確定皮膚的切除寬度可以防止切除過多,讓助手做下拉動作。
以前手術時會讓患者把嘴大大地張開,使下瞼不從眼球離開來確認安全區,現在的方法不需要喚起睡眠狀態的患者,也可以切除必要和足夠的皮膚。
3)對眼瞼中央的眼輪匝肌行縫縮術要慎重。
4)皮膚的剝離範圍非常廣,所以要充分止血。如為了安全起見,就使用引流條。
5)手術後呈兔眼狀態往往容易發生在術者對此類手術比較有把握時,所以術者應時刻小心慎重。
6)聯合應用脂肪注射術是非常有效的,但同時進行會使腫脹明顯,因此要向患者充分說明。
常 見
1.腫脹
所有案例手術後都會出現,不同患者之間有一定程度上的差異。要仔細觀察,是否存在需要處理的血腫。
2.皮膚切囗發紅
術後1個月是發紅最明顯的時期,但下臉處癜痕通常不太明顯。只有眼角等其他部位(例如臉頰、前額)的紅色需要半年以上才能消退。
3.皮下瘀斑
由於皮下剝離範圍很廣,皮下瘀斑較常見。出血較多時,在縫合完成前進行皮下衝洗很重要。
偶 見
1.血腫
術後1~2天換藥時如果發現血腫,應將切口打開,衝洗清除血腫,愈後較好。
2.外眼角腫塊和壓痛
這種抱怨在手術後的1個月左右很常見。事先應告知患者通常狀態下也會發生。
3.流淚
眼瞼腫脹暫時性壓迫淚管,容易流淚,不久就會有改善。
4.眼瞼和結膜水腫
這是在外眥部的眶緣將眼輪匝肌縫縮固定時經常發生的現象,大約1個月後將自然消退,由於淋巴回流暫時受阻引起,難以避免。應儘量避開眼角(外眥)最邊緣處,向外眥外1cm處縫2針固定後能減少此類現象的發生。如果患者訴疼痛,口服止痛藥可以改善。
5.外眥增生性瘢痕
操作該手術時為了將下瞼皮膚向上提拉,不得不將皮膚延伸提拉至後上方。如果只考慮縮短外眥處瘢痕長度的話,容易在此處形成貓耳(dog ear)。
為了防止出現貓耳,可把外眥最外側先做處理後(皮膚切除的臨時縫合),再把中央部向垂直上方拉起處理。
罕 見
兔眼(外翻)兔眼是該手術最不應該出現的併發症。先觀察坐位時會出現多少剩餘皮膚後,再讓患者仰臥位手術,就比較順利。
出現兔眼是術者技術不成熟的表現。不對坐位時的狀況進行觀察,只對仰臥位時皮膚的下垂情況進行測量是錯誤的。
★如果是暫時性的,等待一段時間就可恢復。如果1個月後仍不見好轉,那就是皮膚切除過多,只能移植皮膚來補充不足部分。
非常罕見皮膚壞死
應該考慮到這種情況的發生是由以下不利情況聯合作用導致的。只能通過整形外科手術來處理。
a.血腫未處理b.有出血傾向
c.皮下剝離層次太淺d.皮瓣的張力過大
e.發熱、高溫(氣溫)f.過度壓迫固定
g.感染