事故報告出爐:川航「英雄機長」缺氧駕機近20分鐘,頭等艙靠枕一年...

2021-01-11 瀟湘晨報

6月2日,記者獲悉,2018年5月14日,英雄機長劉傳健駕駛的川航3U8633航班風擋玻璃空中爆裂脫落事件的「航空器嚴重症候調查報告」,已於今年5月8日經中國民航局審核通過。

這份長達131頁的調查報告顯示,川航「5·14」事故最大可能的原因是當事飛機右風擋封嚴(氣象封嚴或封嚴矽膠)可能破損,風擋內部存在空腔,在風擋左下部拐角處出現潮溼環境下,電源導線被長期浸泡後絕緣性降低持續電弧放電,電弧產生的局部高溫導致.雙層結構玻璃破裂,風擋不能承受駕駛艙內外壓差從機身爆裂脫落。

報告還顯示,「5·14」事故中爆裂的風擋玻璃為空中巴士公司原廠組件,川航沒有對其進行過維修。機長劉傳健在事故發生後,在高空缺氧環境中還飛行了近20分鐘。

目前,中國民航局已經針對航空器設計、風擋設計及製造、電弧探測與防護、風擋檢查維護、飛行手冊特情處置程序等方面提出了安全建議。

右風擋受損後的情況。圖片來源/調查報告

首次披露事故全程:輪胎爆胎,頭等艙靠枕在雅安被發現

調查報告首次披露了「5.14」事件完整事發經過。中國民航局認為,川航「5·14」事件構成一起運輸航空嚴重徵候。

2018年5月14日,四川航空股份有限公司空中巴士A319-133/B-6419號機執行3U8633重慶至拉薩航班,機上旅客119人,機組9人。飛機在航路飛行中,駕駛艙右風擋爆裂脫落,飛機失壓,旅客氧氣面罩脫落,機組宣布最高等級緊急狀態(Mayday),飛機備降成都。該事件造成一人輕傷、一人輕微傷,飛機駕駛艙、發動機、外部蒙皮不同程度損傷。

2018年5月14日當天6點27分,飛機從重慶江北機場起飛,機長劉傳健擔任責任機長,右座副駕駛為徐瑞辰。

7點7分5秒,飛機座艙高度6272英尺時,飛機艙音記錄器中出現「嘭」的一聲悶響,機組發現右風擋玻璃出現放射網狀裂紋,機組事後描述為「非常碎非常花,全都裂了」。7點7分6秒,副駕駛徐瑞辰說「風擋裂了」,同時飛機出現告警信息。

7點7分10秒,艙音記錄器中第二次出現「嘭」的一聲,機長劉傳健隨即表示「我操作」。

30秒後的7點7分45秒,飛機風擋玻璃在6256英尺爆裂,艙音記錄器中出現連續噪音,飛機自動駕駛斷開。機長人工操縱飛機,開始下降高度。飛機下降過程中,多次出現報警信息,機組同地面的聯繫也中斷,飛行區域管制通過多種手段持續呼叫機組,但均未收到回應。

7點19分,3U8633機組兩次在頻率中宣布遇險信號MAYDAY,區管均予以回應,飛機地面恢復聯繫,飛機繼續向成都機場飛行,準備備降。

7點41分,劉傳健駕駛3U8633航班在成都雙流機場02R跑道落地,飛機部分輪胎爆胎。

7點44分,3U8633與塔臺建立聯繫,機組報告無法自主滑行,有機組、乘務員受傷。

……

2019年7月26日,四川省雅安市寶興縣居民發現丟失的飛行組件。

記者了解到,5月14日事故發生後,中國民航局隨即介入調查。調查組對B-6419號機檢查發現,駕駛艙右風擋缺失,飛行控制組件向右上方翹起,駕駛室艙內部分組件缺失,副駕駛徐睿晨的耳機和空勤登機證丟失,機長的電子飛行手冊丟失,頭等艙隔簾、頭等艙靠枕等丟失。檢查起落架區域,右側3、4號主輪易熔塞熔化,輪胎洩壓,胎皮完好。

2019年7月,四川當地媒體曾報導,在雅安市寶興縣一座高山上曾發現疑似飛機組件。中國民航局事故報告證實,2019年7月26日,雅安市寶興縣當地居民在一座海拔4273m高山上,找到了丟失的飛機組件,同時被發現的還有頭等艙靠枕。

副駕駛受損的襯衫及受傷的左臂。圖片來源/調查報告

無法取出氧氣面罩,「英雄機長」高空缺氧飛行近20分鐘

記者注意到,調查報告中披露了更多「英雄機長」劉傳健應對此次事故的細節。

飛機右風擋第一次出現裂紋後,副駕駛立即在電子飛行手冊上查找相關資料,左座機長劉傳健立即用手進行了觸摸並判斷為內側出現裂紋,第一時間申請下降高度、備降成都。機組在得到管制指令後,機長立即執行下降程序。在下降過程中,副駕駛查找相關程序時右風擋脫落,座艙爆炸性失壓,機組轉為處置座艙失壓。

風擋脫落導致出現爆炸性座艙失壓,副駕駛瞬間被強大的外洩氣流帶離座位,此時右座側杆出現向前,同時自動駕駛儀斷開,飛機姿態瞬間急劇變化,機長立即人工操縱飛機。

機長劉傳健曾試圖用右手取出氧氣面罩,但由於左手操縱側杆,氧氣面罩位於身體左後側,且飛機抖動劇烈,主要精力用於控制狀態,使用右手未能成功取出氧氣面罩。從風擋爆裂脫落至飛機落地,機長劉傳健未佩戴氧氣面罩。其暴露在座艙高度10000ft以上高空缺氧環境的時間從5月14日當天7點07分至7點27分,總時間為19分54秒。

調查報告顯示,第二機長梁鵬進入駕駛艙後,通過拍肩的方式示意副駕駛識別應答機。在發現機長沒有佩戴氧氣面罩後,立即進行了提醒;機長劉傳健通過第二機長了解到了客艙情況正常的信息。在下降過程中使用手持話筒向空管發出了「MAYDAY」、「客艙失壓」等關鍵遇險信息以及機組意圖;第二機長通過拍肩等方式與機長和副駕駛之間進行交流,相互鼓勵,「事件處置過程中,機組表現出了較強的駕駛艙管理能力。」

事後的訪談證實,機長劉傳健和第二機長梁鵬在飛機失壓後未感覺到身體明顯疼痛,只有副駕駛感覺「胳膊疼」,分析認為這可能是由於被外洩氣流帶離座位和回到座位的過程中,副駕駛胳膊被駕駛艙的儀錶盤等硬物挫傷所致,後來在醫院診斷其為「左上臂皮膚挫傷」。

劉傳健、梁鵬、徐瑞辰3名飛行機組成員未感覺到明顯的耳痛、耳鳴、眩暈等「壓耳症狀」。2018年5月14日至5月15日,機組3人在成都市第一人民醫院進行了電測聽檢查,機長和副駕駛的聽力有下降,第二機長未見明顯異常。副駕駛在醫院檢查後診斷為「高頻輕度感音神經性耳聾 (高空氣壓傷)」。落地以後,機組3人陸續出現了頭暈、頭脹、頭皮發麻、肌肉酸痛等症狀,第二機長右前臂皮下出現兩顆紅色斑點,這些可能是高空減壓病的症狀。機組3人經過20餘次高壓氧艙治療,症狀明顯改善,恢復良好。

鋁膠帶內的空腔示意圖。圖片來源/調查報告

爆裂風擋為空客原廠玻璃,排除維護不當可能性

中國民航局調查組針對事故中爆裂的風擋玻璃,進行了重點調查。

調查顯示,B-6419號機的右風擋為空中巴士公司原裝件,製造和安裝方面無異常記錄,無異常維護記錄,無異常維護歷史,當天沒有故障保留,飛行前檢查期間沒有損壞報告。調查組排除因維護不當而導致風擋玻璃破裂的可能性。

據天氣信息顯示,事發時所在飛行高度及區域無雷電、冰雹等重要天氣,排除天氣原因導致風擋破裂的可能。對B-6419號機風擋區域檢查也未發現有鳥擊痕跡。

調查組對B-6419號機右風擋接線盒基座上附著的殘存玻璃進行檢查發現,殘存在接線盒基座上的玻璃裂紋以放射狀呈現,起點為基座外的導線過線處(風擋拐角位置)。接線盒內殘存的導線絕緣皮碳化,結合殘存導線的長度、分布和走向,表明導線端頭曾出現了局部高溫,且高溫區域正處於內層結構玻璃的邊緣處,並且過熱區域被確定位於兩個結構層的邊緣。基於電線過熱的事實,由於玻璃具有受到熱衝擊易破裂的特性,可以判定導線端頭出現局部高溫,導致雙層結構玻璃爆裂。

民航局調查組對於風擋玻璃爆裂進行了結論,稱本次事件的最大可能原因是B-6419 號機右風擋封嚴(氣象封嚴或封嚴矽膠)可能破損,風擋內部存在空腔,外部水汽滲入並存留於風擋底部邊緣。電源導線被長期浸泡後絕緣性降低,在風擋左下部拐角處出現潮溼環境下的持續電弧放電。電弧產生的局部高溫導致雙層結構玻璃破裂。風擋不能承受駕駛艙內外壓差從機身爆裂脫落。

2018年5月14日7點41分,川航3U8633航班在成都機場成功備降。

中國民航局向飛機製造商空中巴士公司提出了安全建議,包括建議空客基於川航「5·14」事故和歷史類似事件建立失效模式,評估並改進風擋設計、選 材和製造工藝,防止水汽侵入和存留在電加溫系統,降低電弧產生的可能性,避免雙層結構玻璃破裂;研究在風擋加溫系統中增加對電弧的探測和防護功能、建議空中巴士公司督促風擋製造商加強風擋生產質量控制,確保風擋製造持續符合設計標準和製造工藝規範等。

記者注意到,民航局此次事故報告還披露,根據空中巴士公司提供的信息,川航「5·14」事故發生前,空客機隊曾發生過6起風擋雙層結構玻璃破裂事件,但風擋保持了整體結構完整未從機身脫落,飛機安全降落。歷史報告顯示,電弧放電產生的局部過熱是導致風擋雙層結構破裂的主要原因之一,和川航「5·14」事故的原因基本一致。

事故報告還對民航局、川航等提出了安全建議,特別是針對劉傳健高空缺氧駕駛飛機近20分鐘的情況,建議航空運營人在相關手冊中明確,如飛行員因為操縱飛機等原因,不方便自己戴上氧氣面罩,其他機組成員應該在自己先戴上氧氣面罩的情況下,第一時間協助飛行員戴上氧氣面罩。

記者獲悉,國內各航空公司均以5月8日通過的這份報告為基礎,認真地進行了相關總結學習,舉一反三的調整相關工作。

【來源:中國經濟網】

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