3 個案例手把手教你看懂血小板直方圖

血小板直方圖是反映血小板體積大小分布的一個曲線圖，正常的血小板直方圖呈偏態分布（如下），左移表示血小板體積偏小，右移表示血小板體積偏大。

圖 1 血小板直方圖

而筆者要講的內容，是一般的書上沒有的。

下圖是典型的小紅細胞幹擾血小板計數問題，可以看到紅細胞直方圖明顯左移，且與血小板直方圖交接處沒有觸及底線。

圖 2 小紅細胞幹擾血小板計數

（來自北京協和醫院檢驗科 張時民新浪微博）

圖 3 小紅細胞對血小板計數的影響

（來自人民衛生出版社《實驗技術的惑與獲》）

這種情況多見於小細胞性貧血，比如缺鐵性貧血。但並不是說正細胞/大細胞性貧血就見不到，比如下面的例子。

某住院患者血常規：

RBC 1.57×10e12/L， HGB 58 g/L，HCT 17.9%；

MCV 114.2fl，MCH 36.8pg，MCHC 323 g/L，RDW-CV 37.5%，為大細胞不均一性貧血；

PLT 為 161×10e12/L。

該標本的紅細胞直方圖，顯得十分怪異：

圖 4 紅細胞直方圖

血小板直方圖也不正常：

圖 5 血小板直方圖

這樣的血小板直方圖，提示可能存在大血小板或小紅細胞，其血小板計數結果是不可信的，因其與紅細胞直方圖交接處沒有觸及底線（後面提供的 XN1000 的直方圖能更直觀地看出來）。此時必須塗片鏡檢，搞清是哪種情況。

本例 MCV 114.2fl，屬於大細胞性貧血，似乎不可能是把小紅細胞計入了血小板？

但塗片鏡檢，可見明顯的紅細胞大小不均：

圖 6 手機拍攝圖片

圖 7 CELLDIFF 血細胞形態分析儀圖像

有些紅細胞特別小，不比血小板大，採用阻抗法檢測紅細胞/血小板的儀器顯然是不可能很好區分的。

此時有兩個選擇：① 手工計數血小板；② 採用光學法計數血小板。

我院的邁瑞 BC6800 並未配備網織紅細胞染液，無法以光學法檢測血小板，所以筆者選擇了②，使用希森美康 XN1000 的網織紅細胞通道檢測該標本。值得一提的是，希森美康的儀器開啟光學通道時，若認為阻抗法得出的血小板計數不可信，會自動改為按光學法得出的結果報告。比如本例，XN1000 直接按照光學法檢測出的 PLT-O 報告了血小板計數，為 115×10e9/L。我們按此發出了報告。

圖 8

這裡能明顯的看到，血小板/紅細胞直方圖交界處，非但沒有觸及底線，反而翹得很高。

紅細胞大小不均的貧血，即使不是小細胞性的，也有可能出現小紅細胞幹擾血小板計數的情況。

《臨床基礎檢驗學技術》認為：紅細胞大小不均主要見於嚴重增生性貧血（尤其巨幼細胞性貧血）。實際上，筆者後來查閱到，該病例的葉酸檢測結果接近於 0，巨幼細胞性貧血的診斷應該可以成立。

下圖是血小板聚集導致的血小板假性減少問題。血小板數量不多，左邊峰低矮，右邊鋸齒狀，多數是因 EDTA 抗凝劑因素導致的假性減少，也是我們工作中最主要防範的問題。

圖 9 血小板聚集導致的血小板假性減少

（來自北京協和醫院檢驗科 張時民新浪微博）

圖 10 血小板聚集

（來自人民衛生出版社《實驗技術的惑與獲》）

某住院患者的血常規：

RBC 3.27×10e12/L， HGB 100 g/L，HCT 31.9%；

MCV 97.6fl，MCH 30.6pg，MCHC 313 g/L，RDW-CV 12.1%，為正細胞正色素均一性貧血；

PLT 47×10e12/L，危急值了。

血小板直方圖，峰的右側不平滑，有鋸齒狀刺突，提示可能存在血小板聚集；儀器也確實有血小板聚集的報警。

圖 11 血小板直方圖

重採集一個血常規管和一個凝血管，手動上機檢測，血常規管沒什麼改善，而凝血管的檢測結果為：

RBC 2.81×10e12/L， HGB 86 g/L，HCT 27.5%；

MCV 97.9fl，MCH 30.8pg，MCHC 315 g/L，RDW-CV 12.2%；

PLT 115×10e12/L。

血小板直方圖，峰的右側明顯比之前檢測的要平滑的多：

圖 12 血小板直方圖

科裡配有 CELLDIFF 自動血細胞形態分析儀，分別取 EDTA 抗凝管和枸櫞酸鈉抗凝管中的血，塗片染色，讓儀器進行分析。

EDTA 抗凝管的分析結果：在白細胞分類界面中，儀器辨認出數量可觀的血小板聚集現象。

圖 13 血小板聚集

而枸櫞酸鈉抗凝管則一切正常，未發現血小板聚集，也就不特別發圖了。

綜合分析，我們認為可以按照枸櫞酸鈉抗凝管檢測的結果發出報告。

EDTA 依賴性血小板聚集（EDTA-PTCP）是指在體外 EDTA 抗凝全血中，由於 EDTA 誘導血小板膜表面隱蔽抗原的暴露或者對抗原的修飾，導致血漿中預存的循環自身抗血小板抗體與之發生抗原抗體反應，出現血小板聚集的現象。有學者報導，其發生率僅為 0.09%～0.21%，住院患者發生率偏高於健康人群，為 1.5%～1.9%。因其發生率較低，所以常被忽視，造成誤診誤治。

作為一種體外發生的現象，PTCP 有 3 個特點：

（1）需在有 EDTA 存在的情況下發生；

（2）顯微鏡下可見血小板聚集現象；

（3）患者含 EDTA 的血清或血漿加入正常人 O 型血小板也可以引起聚集。

1969 年，Gowland 等首先提出機制假說：血清中可能存某種抗體，在 EDTA 存在下引起血小板聚集，認為 EDTA-PTCP 的發生與 EDTA 的螯合作用直接相關，且不能被逆轉。另有研究認為該現象是抗原抗體反應引起，且與環境溫度有關：在 4～20℃ 最容易發生，而在 37℃ 條件下採血則不產生聚集。

筆者做血常規的個人的經驗是：真正的 EDTA 依賴性血小板聚集相當少見（這與之前提到的學者報導是吻合的），大部分情況還是採血問題，一旦護理人員注意了採血順利和混勻，大部分病例的血小板聚集就會減弱乃至消失。

需要注意的是，因為藍色頭蓋的枸櫞酸鈉抗凝管要求抗凝劑與血液的比例為 1:9，所以血液被稀釋了約 10%，所以：

① 如果你想直接檢測凝血管報告結果，紅細胞/血紅蛋白/白細胞/血小板計數等均需要乘以 1.1。 

② 你也可以這麼做，血小板數據採用枸櫞酸鈉抗凝管的檢測結果，但血小板計數需要乘以 1.1；而紅細胞/白細胞的數據採用 EDTA 抗凝管的檢測結果。

下圖提示大血小板增多，特別是右側可見平緩至略有升高的現象。此圖並非小紅細胞幹擾導致，注意 MCV 測定值。此時可開啟光學法檢測血小板，或者使用螢光染色通道測定。

圖 14 大血小板增多

（來自北京協和醫院檢驗科 張時民新浪微博）

圖 15 大血小板

（來自人民衛生出版社《實驗技術的惑與獲》）

一個門診患者的血常規，紅細胞參數完全正常，但 PLT 僅為 48×10e12/L，報警提示血小板減少和血小板直方圖異常，這種圖形，提示的是大血小板。

圖 16 血小板減少和血小板直方圖異常

鑑於該標本的血小板直方圖圖形異常，再用阻抗法檢測不可信。

筆者使用希森美康 XN1000 的網織紅細胞檢測通道，用光學法檢測血小板。儀器直接按光學法獲得的血小板計數報告了結果，PLT-O 為 101×10e9/L，和邁瑞做的 48 差了 50+，哪一個更可信呢？

按照復檢規則染色塗片，讓 CELLDIFF 的血細胞形態分析儀進行分析；結果發現，該例患者的血塗片中，血小板並不少見，沒有聚集；最突出的特點是大血小板非常多，正常大小的血小板不多，在白細胞分類界面中，儀器辨認出一些特別大的血小板：

圖 17 分析圖像

結合血塗片和兩臺儀器的檢測結果，我們認為 XN1000 提供的 PLT-O 檢測結果（101）比較可信，按照 XN1000 提供的 PLT-O 計數報告了該患者的血小板計數值。

@檢驗偵察兵：下圖是一位孕婦的血塗片，血常規結果 SYSMEX XN1000 和西門子 2120i 檢測血小板數均在 19 一 63 之間！結果很低或低，但血片中血小板一點也不少，大血小板較多，儀器無法識別它，導致結果假低。不要過分相信儀器結果，也不能怪儀器不準！目前沒有一臺儀器能認細胞！（來自新浪微博）

圖 18 血塗片

《臨床基礎檢驗學技術》認為：大血小板增多主要見於原發性免疫性血小板減少症（以及其他血小板破壞增加的疾病）、粒細胞白血病、血小板無力症、巨大血小板增多症、骨髓增生異常症候群、脾切除後、骨髓移植後、血栓性血小板減少性紫癜治療後，等等。

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編輯｜黃蓓蓓

題圖 | Shutterstock